【正文】 。 1．化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間，失血過多者行DIC有關(guān)檢查； 2．器械檢查：B超檢查，應(yīng)注意結(jié)合妊娠周數(shù)，妊娠34周前B超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤位置低置者不作前置胎盤診斷； 3．特殊檢查：禁忌肛查和灌腸，必要時(shí)在終止妊娠前，為明確診斷并決定分娩方式的情況下，可在具備輸液、輸血及手術(shù)的條件下行陰道窺診及穹窿部捫診，產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜，胎膜破口距胎盤邊緣7cm則為部分性前置胎盤。 【 診斷及鑒別診斷 】 根據(jù)典型之產(chǎn)前無(wú)痛性反復(fù)陰道流血病史，結(jié)合陰道檢查，B超檢查及產(chǎn)后胎盤、胎膜檢查即可確診，需注意與下列疾病鑒別： 1．胎盤早期剝離； 2．帆狀胎盤前置血管破裂； 3．胎盤邊緣血竇破裂； 4．宮頸出血性疾病如息肉、糜爛，宮頸癌等。 【 治療原則 】 1．配血備用，必要時(shí)搶救休克； 2．期待療法，適用于妊娠37周或胎兒體重估計(jì)2300g，陰道出血不多，產(chǎn)婦一般情況良好，胎兒存活者。方法：絕對(duì)臥床，觀察出血量，抑制子宮收縮、鎮(zhèn)靜、止血、糾正貧血、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、促胎兒生長(zhǎng)及肺成熟； 3．適時(shí)終止妊娠 （1）經(jīng)陰道分娩僅適用于邊緣性前置胎盤，枕先露、流血不多，產(chǎn)婦一般情況良好，宮口已開，估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者； （2）剖宮產(chǎn)是目前處理前置胎盤的主要手段，適用于完全性前置胎盤，活動(dòng)性陰道出血量多，不能短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩或反復(fù)少量出血、及胎齡37周、胎兒存活者； 4．防治產(chǎn)后出血，及時(shí)應(yīng)用子宮收縮劑，手法按摩子宮，熱鹽水紗布局部壓迫等均為有效，發(fā)生胎盤植入者，需行子宮切除術(shù)； 5．糾正貧血、預(yù)防感染。胎盤早期剝離 【 病史采集 】 1．妊娠晚期腹痛及陰道流血癥狀； 2．部分病人有腹部直接撞擊外傷史，外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位史，或雙胎妊娠第一胎娩出過快、羊水過多破膜時(shí)羊水流出過快等，宮腔驟然減壓史； 3．常并發(fā)于妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、慢性腎炎等已有血管病變者。 【 體格檢查 】 輕型者以外出血為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤的1/3，多見于分娩期，有時(shí)體征與癥狀均不明顯，僅在產(chǎn)后檢查胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有凝血塊及壓跡時(shí)方才發(fā)現(xiàn)；重型者以內(nèi)出血為主，癥狀體征較為明顯。 1．全身檢查：失血、貧血、病情狀態(tài)可能與外出血量不成比例； 2．產(chǎn)科檢查：呈板狀腹，子宮壓痛，子宮呈激惹狀態(tài)，子宮收縮后不能松弛，宮底隨著胎盤后血腫之增大面上升，子宮妊娠周數(shù)，胎位捫不清，胎盤剝離面積超過胎盤1/2或以上者，胎兒多已死亡，故胎心音多已消失。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．化驗(yàn)檢查：血、尿常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、重者可能并發(fā)DIC，故必須作DIC篩選試驗(yàn)（如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原測(cè)定和3P試驗(yàn)）以及纖溶確診試驗(yàn)； 2．器械檢查：B型超聲檢查；重點(diǎn)測(cè)胎盤厚度及監(jiān)測(cè)胎盤后血塊形成情況。 3．特殊檢查：必要時(shí)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)。 【 診斷與鑒別診斷 】 根據(jù)妊娠晚期腹痛、陰道流血病史，通過腹部檢查、B超檢查及產(chǎn)后胎盤檢查等可確診胎盤早期剝離，應(yīng)與以下疾病鑒別： 1．前置胎盤； 2．子宮破裂； 3．胎盤邊緣竇破裂及帆狀胎盤前置血管破裂。 【 治療原則 】 1．糾正休克，休克狀態(tài)者應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，盡快改善患者狀況，輸血必須及時(shí)，盡量輸用新鮮血，既能補(bǔ)充血容量，又可補(bǔ)充凝血因子； 2．及時(shí)終止妊娠，一旦確診，必須及時(shí)終止妊娠。 （1）經(jīng)陰道分娩：適用于經(jīng)產(chǎn)婦一般情況好，出血以顯性為主，宮口已開大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速結(jié)束分娩者； （2）剖宮產(chǎn)：適用于重型胎盤早期剝離，初產(chǎn)婦不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者、胎兒宮內(nèi)窘迫者、或胎兒雖已死亡、但產(chǎn)婦病情惡化者，以及破膜引產(chǎn)后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者； 3．防治產(chǎn)后出血：應(yīng)用催產(chǎn)素、麥角新堿等子宮收縮劑，按摩子宮、若發(fā)現(xiàn)為子宮胎盤卒中，經(jīng)保守治療后，子宮仍不收縮，出血多且血液不凝，出血不能控制時(shí)，應(yīng)在輸入新鮮血液的同時(shí)行子宮切除術(shù)，并按凝血機(jī)能障礙處理； 4．積極防治DIC：輸新鮮血、血小板濃縮液、纖維蛋白原、新鮮血漿，適時(shí)應(yīng)用肝素和抗纖溶劑； 5．預(yù)防腎功能衰竭：監(jiān)測(cè)尿量，適時(shí)使用20%甘露醇、速尿等利尿劑，監(jiān)測(cè)血尿素氮，CO2結(jié)合力，肌肝、血鉀等，出現(xiàn)尿毒癥者行透析治療。妊娠高血壓疾病 【 病史采集 】 詳細(xì)詢問患者有無(wú)下列情況，并了解其病情發(fā)展及嚴(yán)重程度； 1．妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿； 2．頭痛、胸悶、眼花、視力障礙、惡心、嘔吐、右上腹痛、抽搐等； 3．詳細(xì)詢問妊娠前有無(wú)高血壓、腎炎、糖尿病、癲癇、癔癥等。 4．發(fā)病有關(guān)因素：精神過度緊張或受刺激使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂時(shí)；寒冷季節(jié)或氣溫度化過大，特別是氣壓高時(shí)；年輕初產(chǎn)婦或高齡初產(chǎn)婦；營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥者；子宮張力過高，如羊水過多、雙胎、巨大胎兒及葡萄胎等；體型矮胖而體重指數(shù)[體重CKg/身高（Cm）2100 ]＞；家族中有高血壓史，尤其是孕婦之母有妊高征史者。 【 體格檢查 】 1．全身檢查：尤其是注意基礎(chǔ)血壓測(cè)定及有無(wú)隱性水腫（）； 2．產(chǎn)科檢查：宮高、腹圍、骨盆測(cè)定、宮縮、胎方位、胎心音，必要時(shí)行肛查及陰查了解宮頸、宮口、胎先露及胎膜和內(nèi)骨盆情況。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型； 2．中段尿常規(guī)、尿比重、24小時(shí)尿蛋白定量； 3．電解質(zhì)； 4．腎功能； 5．肝功能； 6．血液流變學(xué)（重度妊高征者）； 7．有關(guān)凝血功能測(cè)定（重度妊高征者）； 8．血?dú)夥治觯ㄖ囟热迅哒髡撸?9．心電圖，必要時(shí)行超聲心電圖檢查； 10．眼底檢查； 11．胸部X線檢查（必要時(shí)）； 12．頭顱CT（必要時(shí)）； 13．產(chǎn)科B超，彩色超聲； 14．胎心監(jiān)護(hù)； 15．胎兒生物物理評(píng)分（必要時(shí)）； 16．胎兒胎盤功能測(cè)定（有條件時(shí)），血、尿中雌三醇測(cè)定，尿雌三醇/肌酐比值，胎盤生乳素測(cè)定； 17．胎兒成熟度檢查（有條件時(shí)），羊水卵磷脂/鞘磷脂比值，羊水泡沫試驗(yàn)，羊水膽紅素測(cè)定，羊水肌酐測(cè)定，羊水PG測(cè)定。 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)病史和典型臨床表現(xiàn)，診斷并不困難。但對(duì)病情估計(jì)及對(duì)某些具有相似臨床表現(xiàn)的疾病鑒別，卻較困難。因此必須從病史、好發(fā)因素、體檢及輔助檢查等全面分析，方能作出正確診斷。診斷包括病情輕重、分類以及有無(wú)并發(fā)癥等，以便制定正確的處理方案。 1．病史：詳細(xì)詢問患者懷孕前及妊娠20周前有無(wú)高血壓、蛋白尿和（或）水腫及抽搐等征象；既往病史中有無(wú)原發(fā)性高血壓、慢性腎炎及糖尿病等；有無(wú)家族史。此次妊娠經(jīng)過出現(xiàn)異?，F(xiàn)象的時(shí)間。 2．主要臨床表現(xiàn) （1）高血壓：。盡可能了解其基礎(chǔ)血壓，并與測(cè)得的血壓相比較。若測(cè)得血壓為16/，未達(dá)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其基礎(chǔ)血壓若為12/8kPa，其增高已超過4/2kPa，則應(yīng)視為達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)； （2）蛋白尿：應(yīng)取中段尿進(jìn)行檢查，凡24小時(shí)蛋白尿定量≥； （3）水腫：水腫的輕重并不一定反映病情的嚴(yán)重程度，水腫并不明顯者,有可能迅速發(fā)展為子癇。此外水腫不明顯，但體重于1周內(nèi)增加≥500g應(yīng)予重視； （4）自覺癥狀：一經(jīng)診斷為妊高征，應(yīng)隨時(shí)注意有無(wú)頭痛、眼花、胸悶、惡心、及嘔吐等癥狀。這些自覺癥狀的出現(xiàn)表示病情的發(fā)展（即進(jìn)入先兆子癇階段），應(yīng)及時(shí)作相應(yīng)檢查與處理。 【 鑒別診斷 】 診斷妊高征應(yīng)與妊娠合并原發(fā)性高血壓或慢性腎炎相鑒別；子癇應(yīng)與癲癇、腦溢血、癔病、糖尿病所致的酮癥酸中毒或高滲性昏迷、低血糖昏迷、頭顱外傷、藥物中毒等鑒別。 【 治療原則 】 1．治療要求： （1）要有系統(tǒng)有計(jì)劃進(jìn)行觀察、治療及護(hù)理，最好由一個(gè)專業(yè)組或高危治療專人負(fù)責(zé)。病人入院后要求在最短時(shí)間內(nèi)通過各項(xiàng)檢查及監(jiān)測(cè)結(jié)果，盡快了解母親、胎兒情況及其病情的嚴(yán)重程度，作好治療計(jì)劃。 （2）病人入院后，要求不應(yīng)再有子癇發(fā)生，對(duì)胎兒存活者應(yīng)積極預(yù)防圍產(chǎn)兒死亡； （3）要求選擇對(duì)母兒危害最少的藥物。 2．治療原則： （1）解痙為主，輔以鎮(zhèn)靜，必要時(shí)降壓； （2）有血液濃縮時(shí)，給予擴(kuò)容，必要時(shí)利尿； （3）及時(shí)終止妊娠。 3．治療方法： （1）一般治療：注意休息，左側(cè)臥位，吸氧，足夠蛋白質(zhì)，維生素，礦物質(zhì)，食鹽不必要嚴(yán)格限制； （2）藥物治療： 1）解痙，首選硫酸鎂，總量20~25g/24小時(shí)，一般不超過25g，24小時(shí)內(nèi)平均分配，不超過5g加入10%葡萄糖20ml，靜脈推注（時(shí)間不少于5分鐘），余量加入10%葡萄糖滴注，,； 2）擴(kuò)容應(yīng)嚴(yán)格掌握指征,根據(jù)不同情況選用低分子右旋糖酐、血漿、白蛋白、全血、平衡液及碳酸氫鈉等； 3）降壓，可選用肼苯噠嗪、血壓噠靜、心痛定、酚妥拉明、甲基多巴，甲硫丙脯酸可降低胎盤灌注量應(yīng)慎用，硝普鈉其代謝產(chǎn)物（氰化物）對(duì)胎嬰兒具有毒性作用，因此，不宜于妊娠期應(yīng)用，可用于分娩期及產(chǎn)后。 4）必要時(shí)用利尿劑，可選用速尿、甘露醇。 5）鎮(zhèn)靜，可選用安定、苯巴比妥、苯巴比妥鈉、杜啡合劑、嗎啡（必要時(shí)），冬眠靈（慎用）。 6）適時(shí)終止妊娠，原則是輕度及中度患者可能待至足月，但要積極治療，重度患者不能等待，如胎兒成熟，母嬰均考慮，胎兒不成熟多考慮母親。 7）分娩方式：陰道助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程，若短時(shí)間內(nèi)不能分娩者，行剖宮產(chǎn)術(shù)。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 經(jīng)住院治療后病情穩(wěn)定，產(chǎn)后傷口愈合良好者可出院。妊娠合并糖尿病 【 病史采集 】 凡是孕婦家族有糖尿病史，過去分娩有巨大兒、羊水過多或不明原因的死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡或胎兒畸形，此次妊娠有胎兒過大、羊水過多、外陰瘙癢，或有反復(fù)念珠菌感染，孕婦過度肥胖，尿糖檢查陽(yáng)性者，均應(yīng)懷疑糖尿病而進(jìn)一步做餐后1小時(shí)葡萄糖篩選實(shí)驗(yàn)或糖耐量實(shí)驗(yàn)。過去曾確診為糖尿病或臨床有三多一少癥狀者應(yīng)行空腹血糖檢查或糖耐量實(shí)驗(yàn)。 【 體格檢查 】 1．糖尿病癥狀 （1）出現(xiàn)三多一少（多食、多飲、多尿）體重下降。 （2）早孕期易發(fā)生真菌感染、妊娠劇吐。 2．糖尿病高危因素 （1）早期妊娠兩次隨意檢查尿糖陽(yáng)性或空腹血糖陽(yáng)性。 （2）有明顯糖尿病家族史。 （3）有巨大兒分娩史或本次妊娠為巨大兒、羊水過多者。 （4）原因不明的死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡史。 （5）妊娠明顯肥胖者。 （6）反復(fù)多次外陰、陰道真菌感染。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．空腹血糖≥／L（130mg／dl）； 2．初次產(chǎn)檢檢查尿糖陽(yáng)性； 3．如尿糖陽(yáng)性或具有妊娠期糖尿病高危因素，于孕24～28周行50克葡萄糖篩查試驗(yàn)，結(jié)果≥／L（140mg／dl）應(yīng)進(jìn)一步做糖耐量試驗(yàn)。 【 診斷和鑒別診斷 】 1．具有妊娠期糖尿病高危因素和／或臨床癥狀。 2．孕期兩次空腹血糖≥／L，或糖耐量試驗(yàn)異常，可診斷為妊娠期糖尿病。 尿糖陽(yáng)性者，除外孕期生理性糖尿，可做空腹血糖及糖耐量試驗(yàn)明確診斷 4．飯后2小時(shí)血糖≥／L（200mg／dl），糖耐量試驗(yàn)時(shí)空腹，服糖后半小時(shí)或1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)4項(xiàng)數(shù)值中，有3項(xiàng)超過正常上限者，可做出糖尿病的診斷。 鑒別診斷需與孕期生理性糖尿鑒別，發(fā)生率10％～20％，因暫時(shí)性腎閾降低而有糖尿，但血糖正常，可疑時(shí)測(cè)定空腹血糖和糖耐量試驗(yàn)確診。 【 治療原則 】 1．盡早做出診斷，明確糖尿病嚴(yán)重程度。 2．孕期經(jīng)常檢測(cè)孕婦血糖，使空腹血糖及餐后血糖值接近正常。 3．加強(qiáng)孕期保健，嚴(yán)重者適時(shí)終止妊娠。 4．新生兒重點(diǎn)護(hù)理。 【 內(nèi)科處理 】 1．查眼底、尿常規(guī)、腎功能，估計(jì)有血管或腎病變。 2．飲食：高蛋白、高維生素飲食，主食每日250g左右，蛋白質(zhì)每日100g，較為理想，否則需用藥物治療 3．口服降糖藥：孕婦禁用。 4．妊娠期糖尿病應(yīng)用胰島素特點(diǎn) （1）維持血糖水平接近正常值。 （2）胰島素用量較非孕期增加一倍。 （3）臨產(chǎn)后不用長(zhǎng)效胰島素，胎盤娩出后，胰島素減量到原用量的一半。 （4）控制24小時(shí)血糖水平。 【 產(chǎn)科處理 】 1．糖尿病患者已有嚴(yán)重心血管病史、腎功能減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜炎者應(yīng)避孕，已妊娠者應(yīng)早日終止妊娠。 2．器質(zhì)性病變較輕或控制好的可繼續(xù)妊娠，孕期加強(qiáng)保健護(hù)理，積極控制糖尿病。 3．晚期妊娠對(duì)胎兒的監(jiān)護(hù)方法： （1）孕婦自我胎動(dòng)計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)。 （2）每周監(jiān)測(cè)胎盤功能。 （3）每周1～2次無(wú)激惹試驗(yàn)(NST)監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力。 （4）定期B超監(jiān)測(cè)胎頭雙頂徑、羊水量和胎盤成熟度。 （5）糖尿病孕婦應(yīng)在孕35周左右住院，進(jìn)行孕期檢測(cè)，一般孕37～38周終止妊娠。 4．分娩方式選擇：疑巨大兒、胎盤功能不良，糖尿病病情較重或并發(fā)妊高征、胎位異?；蛴衅渌a(chǎn)科指征，均應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)。 5．終止妊娠過程中注意事項(xiàng) （1）終止妊娠前了解胎兒成熟程度，羊水檢查，因病需終止妊娠者，終止妊娠前2天羊膜腔內(nèi)注入地塞米松10mg／日，共2日，可促肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生，減少新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征。 （2）血糖應(yīng)控制在接近正常水平，若有代謝紊亂應(yīng)及時(shí)糾正。 （3）陰道分娩或剖宮產(chǎn)過程血糖波動(dòng)大，補(bǔ)液可按每4g糖加一單位胰島素比例，定時(shí)查血糖、尿糖、尿酮體，防止發(fā)生低血糖，剖宮產(chǎn)前3小時(shí)，停止單用胰島素，防止新生兒低血糖。 （4）產(chǎn)程避免時(shí)間過長(zhǎng)，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。