【正文】 步的產(chǎn)前診斷，最大限度地減少這些胎兒的出生。二、常用產(chǎn)前篩查標(biāo)志物( alphafetoprotein，AFP)中孕期篩查指標(biāo)。(human chorionic gonadotropin hCG)、βhCG和游離βhCG (FreeβhCG)早、中孕期篩查指標(biāo)。(unconjugated estriol，uE3)中孕期篩查指標(biāo)。( nuchal translucency，NT)是目前染色體異常產(chǎn)前超聲篩查中唯一得到廣泛認(rèn)可的篩查指標(biāo)。于孕l(wèi)l—l3+6周行超聲檢查。此時期正常胎兒的頸后透明帶厚度為0—3mm，染色體異常胎兒常常出現(xiàn)NT增厚（表21）。表21 常用篩查指標(biāo)在異常妊娠中的水平篩查指標(biāo)篩查孕周DS妊娠18三體妊娠NTD妊娠AFP 1520+6 ↓↓↑hCG/βhCG/ Freeβ hCG1020+6↑ ↓uE3 1520+6 ↓↓NT lll3+6↑↑三、常見胎兒染色體異常產(chǎn)前篩查方案的定義(double test) 指以中孕期(15—20+6周)血清AFP+hCG(或游離βhCG)為指標(biāo)，結(jié)合孕婦年齡等參數(shù)計算胎兒罹患DS和18三體綜合征風(fēng)險的聯(lián)合篩查方案。(triple test) 指以中孕期(15—20+6周)血清AFP+hCG(或游離βhCG)+uE3為指標(biāo)，結(jié)合孕婦年齡等參數(shù)計算胎兒罹患DS和18三體綜合征風(fēng)險的聯(lián)合篩查方案。四、產(chǎn)前篩查的工作程序、單胎自然妊娠、自愿進(jìn)行產(chǎn)前篩查的孕婦。、孕婦自愿的原則，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)事先告知孕婦或其家屬產(chǎn)前篩查的性質(zhì)和目的，產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷相比存在的局限性。、確認(rèn)孕周。、出生日期（公歷），采血日期，采血當(dāng)天的孕齡，體重，末次月經(jīng)日期（公歷）、月經(jīng)周期，孕婦是否吸煙，本次妊娠是否為雙胎或多胎，孕婦是否患有胰島素依賴型糖尿病、既往是否有染色體異?；蛘呱窠?jīng)管缺陷等異常妊娠史，孕婦的聯(lián)系方式。、18三體綜合征的風(fēng)險率以1/n 方式來表示，意味著出生某一患兒存在1/n的可能性。 篩查結(jié)果分為高風(fēng)險和低風(fēng)險，DS篩查結(jié)果采用1/270為陽性切割值，即篩查結(jié)果風(fēng)險率≥1/270者為高風(fēng)險妊娠；18三體綜合征篩查結(jié)果采用1/350為陽性切割值，即篩查結(jié)果風(fēng)險率≥1/350者為高風(fēng)險妊娠；NTD宜以母血清AFP≥—，篩查結(jié)果AFP≥—。，并向其介紹進(jìn)一步檢查或診斷的方法，由孕婦知情選擇。對DS或18三體綜合征高風(fēng)險者，建議行介人性產(chǎn)前診斷，行胎兒染色體核型分析。對NTD高風(fēng)險者，應(yīng)行針對性超聲檢查，判斷胎兒是否罹患NTD。，不應(yīng)為孕婦做終止妊娠的處理。孕婦血清學(xué)產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷工作流程見圖21。圖21 孕婦血清學(xué)產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷工作流程圖宣傳講解產(chǎn)前篩查的意義同意篩查不同意篩查告知目前篩查的先天性疾 病檢出率、假陽性率及意義告知孕婦妊娠結(jié)局中如發(fā)現(xiàn)篩查疾病，可能導(dǎo)致的不良后果孕婦知情選擇并簽字定期常規(guī)產(chǎn)前檢查核定孕周抽血進(jìn)行實驗室檢測分娩記錄妊娠結(jié)局低風(fēng)險高風(fēng)險進(jìn)行先天性疾病咨詢孕婦進(jìn)行知情選擇定期常規(guī)產(chǎn)前檢查定期常規(guī)產(chǎn)前檢查定期常規(guī)產(chǎn)前檢查解釋結(jié)果，建議行產(chǎn)前診斷并告知其局限性及風(fēng)險同意不同意介入性產(chǎn)前診斷告知孕婦妊娠結(jié)局中發(fā)現(xiàn)篩查疾病可能導(dǎo)致的不良后果結(jié)果異常結(jié)果正常細(xì)胞培養(yǎng)染色體核型分析孕婦簽字夫妻雙方要求終止妊娠并簽字夫妻雙方要求繼續(xù)妊娠并簽字終止妊娠并行細(xì)胞遺傳學(xué)檢查記錄妊娠結(jié)局第二節(jié) 介入性產(chǎn)前診斷【常用技術(shù)】見表22表22常用產(chǎn)前診斷技術(shù)產(chǎn)前診斷技術(shù)孕周并發(fā)癥發(fā)生率絨毛取材術(shù)10—l3+6 ≤1% 羊膜腔穿刺術(shù)16—22+6% 經(jīng)皮臍血管穿刺術(shù)18周之后3% 【知情同意】產(chǎn)前診斷手術(shù)取材應(yīng)遵循知情同意、孕婦自愿的原則，孕婦應(yīng)簽署知情同意書?！具m應(yīng)證】（含35歲）的高齡孕婦?！窘勺C】。（腋溫）℃。（血小板≤100109/L，凝血功能檢查異常）?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】，核對手術(shù)知情同意書。、HIV抗體、乙肝五項、HCV抗體、抗梅毒抗體、ABO血型和Rh因子，如Rh（），查間接Coombs’試驗，告知胎母輸血的風(fēng)險，建議準(zhǔn)備抗D球蛋白?！拘g(shù)后注意事項】。、陰道出血、陰道流液等及時就診。第三節(jié)產(chǎn)前咨詢【定義】產(chǎn)前咨詢是指產(chǎn)科醫(yī)生與孕婦及其家屬，就本次妊娠期各種病理因素可能對孕婦、胎兒、新生兒產(chǎn)生的風(fēng)險，以科學(xué)的態(tài)度，依據(jù)產(chǎn)前診斷學(xué)理論，進(jìn)行系統(tǒng)、詳細(xì)地解釋和討論，使孕婦及其家屬對潛在風(fēng)險有較全面的了解，對選擇的產(chǎn)前診斷方法和預(yù)防措施有充分地認(rèn)識和理解?！灸康摹酷槍ψ稍冋咚岢龅膯栴}，篩查出有產(chǎn)前診斷適應(yīng)證的高危妊娠者，進(jìn)行相應(yīng)的產(chǎn)前診斷，以避免患兒的出生，降低出生缺陷率，提高我國出生人口的素質(zhì)?！緦ο蟆坑邢铝星闆r者應(yīng)轉(zhuǎn)診至產(chǎn)前咨詢門診。（含35歲）。、死產(chǎn)等病史的夫婦。第四節(jié)妊娠期用藥咨詢?nèi)焉锲谟盟幨欠浅３Ｒ姷默F(xiàn)象，大多數(shù)處方藥可以在妊娠期使用，并且相對安全。已知的或是可疑的致畸藥物只是少數(shù)，對于那些被認(rèn)為是致畸的藥物，咨詢時應(yīng)強調(diào)相對風(fēng)險。暴露于一個肯定的致畸因子，通常只將孕婦生育出生缺陷兒的風(fēng)險增加了1%~2%。與暴露于藥物所造成的致畸風(fēng)險相比，一些疾病如果不經(jīng)治療，對孕婦和胎兒的威脅將更加嚴(yán)重。由于臨床醫(yī)學(xué)的特殊性，受到醫(yī)學(xué)倫理與道德限制，對人類妊娠期用藥的分類研究存在著難以克服的困難。大多數(shù)藥物的致畸作用尚不明確，為了提供治療指導(dǎo)，美國FDA制定了妊娠期用藥的安全性等級評定的分類系統(tǒng)。需要說明的是，分類可能是基于個案報道或有限的動物實驗數(shù)據(jù)做出的，且更新時間較慢。FDA對藥物的分類：A類：對照研究沒有發(fā)現(xiàn)在妊娠期會對人類胎兒有風(fēng)險，這類藥物可能對胎兒影響甚微。B類：動物研究未發(fā)現(xiàn)對動物胎兒有風(fēng)險，但無人類研究的對照組；或已在動物生殖研究顯示有不良影響，但在很好的人類對照研究中未被證實有不良反應(yīng)。C類：動物研究顯示對胎兒有不良影響，但在人類沒有對照研究；或者沒有人類和動物研究的資料。只有當(dāng)對胎兒潛在的益處大于潛在的風(fēng)險時才可以使用該類藥物。D類：有確切的證據(jù)表明對人類胎兒有風(fēng)險，但為了孕婦的獲益這些風(fēng)險是可以接受的，例如在危及生命時，或是病情嚴(yán)重只用安全的藥物無效時使用該類藥物。X級：動物或人類的研究均證實可引起胎兒異常，或基于人類的經(jīng)驗顯示其對胎兒有危險，或兩者兼有，且其潛在風(fēng)險明顯大于其治療益處。該類藥物禁用于孕婦或可能已經(jīng)懷孕的婦女。常用藥物中此類藥物并不多，但因致畸率高，或?qū)μ何：艽?，孕期禁用。已知的致畸藥物見?3:表23致畸藥物ACE抑制劑氯聯(lián)苯 異維甲酸 苯妥英鈉酒精 環(huán)磷酰胺鋰放射碘雄激素丹那唑 甲硫咪唑四環(huán)素馬利蘭（白消安）乙菧酚 氨甲蝶呤丙戊酸卡馬西平 視黃醇類青酶胺 三甲雙酮第三章 正常分娩及產(chǎn)褥第一節(jié)分娩處理妊娠大于28周，胎兒及其附屬物從母體排出的過程稱為分娩，從臨產(chǎn)開始到胎兒、胎盤娩出的全過程可分為三個產(chǎn)程。一、第一產(chǎn)程第一產(chǎn)程是指臨產(chǎn)到官口開全的過程。從臨產(chǎn)到官口擴張3cm為潛伏期，官口擴張3cm到開全為活躍期?！驹\斷要點】規(guī)律性腹痛伴官頸管逐漸縮短、官頸口逐漸擴張，胎頭逐漸下降?！九R床處理】 凡正式臨產(chǎn)者均應(yīng)轉(zhuǎn)入待產(chǎn)室。入室測血壓、脈搏、體溫，行胎心監(jiān)護(hù)。 開醫(yī)囑行臨產(chǎn)準(zhǔn)備，如備皮等。 臨產(chǎn)過程中應(yīng)盡量鼓勵產(chǎn)婦進(jìn)餐，如果人量不夠、產(chǎn)程偏長或嘔吐者可適當(dāng)輸液。 提醒產(chǎn)婦按時排尿，不能自解小便致膀胱充盈時可置尿管長期開放。 無異常情況應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦下地活動，進(jìn)食營養(yǎng)豐富食物。官口開大4cm以上，有胎膜早破、嚴(yán)重心臟病、妊高征等，可多臥床休息，節(jié)省體力，避免臍帶脫垂。 宮口開大3cm，可給肌內(nèi)注射哌替啶（度冷?。?00mg，并給予氧氣吸入。有條件者，可給予麻醉鎮(zhèn)痛。 初產(chǎn)婦每1小時聽胎心1次，有合并癥者進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)。每扣4小時進(jìn)行陰道檢查，每小時應(yīng)全面記錄官縮、胎心情況。根據(jù)宮縮情況對經(jīng)產(chǎn)婦隨時檢查。每4~6小時測量產(chǎn)婦體溫、脈搏、血壓1次。隨時記錄各種檢查結(jié)果，將特殊情況記錄在附件欄中。 無論自然或人工破膜。均應(yīng)立即聽胎心，進(jìn)行陰道檢查，了解宮口開大程度，除外臍帶脫垂，觀察羊水量及性質(zhì)，全面記錄。 產(chǎn)程中出現(xiàn)以下情況，應(yīng)及時報告上級醫(yī)師。(1)產(chǎn)婦血壓、脈搏、體溫異常。(2)產(chǎn)程3~4小時無進(jìn)展。(3)出現(xiàn)胎兒官內(nèi)窘迫征兆，如羊水黃綠色，胎心≥160次／分或≤120次／分，胎心監(jiān)護(hù)有異常圖形。(4)懷疑胎位異常。(5)陰道有異常出血。(6)宮縮過強、過頻或不協(xié)調(diào)，子宮有壓痛，產(chǎn)婦狂躁不安。(7)官口開全1小時無進(jìn)展?？傊a(chǎn)程中對任何異?；虿荒芸隙ǖ臋z查結(jié)果均應(yīng)報告上級醫(yī)師，尋找原因，做出相應(yīng)及時處理。，經(jīng)產(chǎn)婦官口開大4cm，應(yīng)用平車送入產(chǎn)房，準(zhǔn)備接生。二、第二產(chǎn)程是指從官頸口開全到胎兒娩出的間隔?！驹\斷要點】宮縮時產(chǎn)婦有排便感、向下屏氣，胎頭逐漸于官縮時露出陰道口，露出部分不斷增大?！九R床處理】，間歇時放松，膀胱充盈者應(yīng)囑其排尿或?qū)?，以免脹大的膀胱影響兒頭下降。進(jìn)產(chǎn)房后給產(chǎn)婦吸氧，提高母嬰血氧濃度?？梢赃M(jìn)食巧克力等高營養(yǎng)食品增加能量。，監(jiān)測羊水性狀，觀察宮縮并作記錄。有胎兒宮內(nèi)窘迫征象時報告上級醫(yī)師，在接生時請兒科醫(yī)師到場，做好新生兒搶救準(zhǔn)備。、第二產(chǎn)程中有官縮過強過頻，如間隔≤2分，持續(xù)≥60 秒，強度超過+++，—5g或靜注4g?！?cm，經(jīng)產(chǎn)婦官口開大4cm，常規(guī)沖洗外陰，準(zhǔn)備接生，胎頭著冠時開始保護(hù)會陰，減少會陰撕裂，面部外露時，先擠出口鼻內(nèi)的黏液。協(xié)助胎兒外旋轉(zhuǎn)，正確娩出胎兒前肩和后肩。，擦干保暖，處理臍帶后置于輻射臺上保暖。，有利于胎盤娩出，預(yù)防產(chǎn)后出血。常規(guī)測量產(chǎn)婦的血壓和心率。三、第三產(chǎn)程是指胎兒娩出至胎盤娩出的間隔，不超過30分鐘。【診斷要點】陰道口外露的一段臍帶自行延長，陰道少量流血，子宮體變硬，子宮底升高，在恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段，將子宮上推時，外露臍帶不再回縮?！九R床處理】，立即檢查宮底高度及子宮收縮情況，積極處理第三產(chǎn)程，即盡快鉗夾和剪斷臍帶，一手可控制的牽引臍帶，另一只手在恥骨聯(lián)合上方上推子宮，協(xié)助娩出胎盤。不可暴力擠壓子宮及強行牽拉臍帶，以免子宮內(nèi)翻及臍帶斷裂。，邊緣有無斷裂的血管，胎膜破口距胎盤邊緣距離，測量胎盤大小、厚度、重量、臍帶長度、臍血管數(shù)目，以及仔細(xì)觀察胎盤與臍帶有無異常，記錄并畫圖顯示。、測量出血量并做記錄。產(chǎn)后出血超過400ml，應(yīng)尋找原因并開放靜脈。伴宮縮欠佳，可應(yīng)用宮縮劑，同時應(yīng)按摩子宮，促進(jìn)宮縮。必要時輸血。如仍出血不止，應(yīng)仔細(xì)檢查出血原因。、出血量、血壓及脈搏變化，一切正常方可送回休養(yǎng)室。、分娩登記表格及電腦輸入數(shù)據(jù)。，填寫新生兒查體記錄。產(chǎn)后1小時內(nèi)早接觸、早開奶、早哺乳。第二節(jié)產(chǎn)褥期觀察及處理從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外均恢復(fù)或接近正常未孕狀態(tài)所需的一段時間，稱產(chǎn)褥期，一般規(guī)定為42天。 【臨床處理】 產(chǎn)后24小時內(nèi)繼續(xù)觀察宮縮及陰道出血量。必要時注意擠壓官底，以使血塊排出，繼續(xù)點滴催產(chǎn)素，至陰道出血好轉(zhuǎn)為止。住院期間如子宮復(fù)舊緩慢。陰道出血量偏多，可口服益母草膏。 產(chǎn)后24小時注意進(jìn)食，鼓勵飲水，注意產(chǎn)婦血壓、脈搏及排尿情況，定時囑其排尿，留置尿管者保留尿管長期開放，24小時內(nèi)拔除。 包括乳房、乳頭、富底高度、惡露、會陰或腹部傷口。次日測血壓至正常為止，每日做產(chǎn)后記錄。 具體方法如下： (1)乳脹、乳腺管不通暢者，應(yīng)協(xié)助或機械乳腺按摩，高度充盈者，應(yīng)用吸奶器協(xié)助排空。 (2)宮縮痛者，給予口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥。 (3)奶頭皸裂者，用奶汁局部涂抹，暫停喂奶，并用吸奶器吸凈。 (4)需退奶者，用維生素B6每次200mg，每天3次，共三天，或者口服溴隱亭，每天一次，共14天。奶量多者加服焦麥芽湯，芒硝束緊雙乳。 (5)患痔瘡者，外涂10%鞣酸軟膏，安納素栓置肛門。(6)外陰水腫者，用500%硫酸鎂濕熱敷，每日2次。，于次日可下床活動。剖宮產(chǎn)者多鼓勵半坐位，多翻身，第3日應(yīng)起床活動。 會陰側(cè)切傷口72小時拆線。 第三節(jié)新生兒檢查及處理、稱重、測量身長及打腳印。 。 ，特別應(yīng)注意有無畸形，并認(rèn)真填寫新生兒記錄。產(chǎn)婦有合并癥或并發(fā)癥需注明情況，胎膜早破者需注明破膜時間。 ，鼓勵支持母乳喂養(yǎng)，進(jìn)行新生兒撫觸。 ，新生兒的特殊情況應(yīng)向兒科醫(yī)師及時交代，以便及時處理。 第四節(jié)產(chǎn)婦及新生兒出院，醫(yī)師應(yīng)詳查產(chǎn)婦及新生兒情況，如確無異常，方可開醫(yī)囑攜嬰出院。 ，順產(chǎn)母親可于產(chǎn)后24小時出院。有會陰及腹部切口縫線者，產(chǎn)婦可于產(chǎn)后3日拆線出院。 。帶好卡介苗及乙肝疫苗接種卡，出院母嬰帶藥處方。 。，總結(jié)住院治療、分娩及產(chǎn)后經(jīng)過，記錄出院所帶藥物及產(chǎn)后隨診所需注意的事項。 第四章 病理妊娠第一節(jié)早 產(chǎn)【定義】 妊娠滿28周至不足妊娠37周間分娩稱為早產(chǎn)。 【分類】 早產(chǎn)分為自發(fā)性和醫(yī)源性兩種。 。 。 【診斷要點】 （每20分鐘4次或60分鐘8次）伴有官頸的改變（宮頸縮短在80%以上或?qū)m頸擴張）。 (1)超聲檢測宮頸長度及官頸內(nèi)口有無開