【正文】 (6)防治產(chǎn)后出血：按摩為主，亦可采用縮官素子宮肌內(nèi)注射或靜脈點滴，必要時可采用小劑量前列腺素（欣姆沛）子宮肌內(nèi)注射。需要補液輸血時，注意補液速度不宜過快。 心功能I~Ⅱ級，胎兒不大，胎位正常，宮頸條件好，骨盆正常，可嚴密監(jiān)護下陰道分娩，但適當放寬剖官產(chǎn)指征。 (3)鎮(zhèn)靜：如嗎啡8～10mg，im或哌替啶50~100mg，im。如能安全度過這一危險期，則后期發(fā)生心衰的風險降低。若已妊娠，應在早孕期終止妊娠。 少見。 【分類】 （一）先天性心臟病1)房間隔缺損(ASD，簡稱房缺)。 （四）輔助檢查。 ：有無發(fā)紺、呼吸困難、頸靜脈怒張、水腫、杵狀指等。 (6)引產(chǎn)失敗或產(chǎn)程進展緩慢，疑有頭盆不稱。預防性氧氣吸人，及時人工破膜了解羊水量及顏色。 (1)胎心監(jiān)護：行NST檢查，如NST良好可進一步行OCT試驗。 【處理原則】 。(5)復查肝功至正常。 (2)產(chǎn)程中產(chǎn)婦吸氧。( DBIL)升高≤6mg/dl，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)正常或輕度升高，而血清膽酸明顯升高，較癥狀出現(xiàn)早。 (3)新生兒娩出后立即鉗夾臍帶。 【臨床特點】 1. ABO血型不合特點 母親為O型血，往往在第一胎就可發(fā)生，發(fā)生率很高。若孕婦為O型或Rh（），需進行配偶血型測定。必要時胎兒心血送細菌培養(yǎng)，血型鑒定。術(shù)前仔細核對有無引起產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染的疾病。 可顯示胎動和胎心搏動消失。(2)腎衰竭：若尿量30ml/h，提示血容量不足，應及時補充血容量；若血容量已補足而尿量17ml/h，可給予20%的甘露醇500ml快速靜脈滴注，或呋塞米20—40mg靜脈推注，必要時可重復用藥，通常1—2日尿量可以恢復。(1)陰道分娩：I度患者一般情況良好，以外出血為主，官口已擴張，無胎兒窘迫，估計短時間內(nèi)能結(jié)束分娩可經(jīng)陰道分娩。第七節(jié)胎盤早剝【定義】妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤于胎兒娩出前，全部或部分從子宮壁剝離。②應通知兒科醫(yī)師到場，做好新生兒復蘇準備。住院處理包括下列情況：，陰道流血量少，孕婦一般情況好，胎兒存活者。(1)實驗室檢查：檢查血紅蛋白、出凝血時間和血小板。(7)新生兒娩出后，注意給氧、保暖、防止低體溫、低血鈣、低血糖和缺氧并發(fā)癥。(1)繼續(xù)妊娠：妊娠未足月，胎兒宮內(nèi)情況良好，胎盤功能正常，經(jīng)治療有效，孕婦無合并癥及并發(fā)癥者可在嚴密監(jiān)護下繼續(xù)妊娠至足月，不應超過預產(chǎn)期?！咎幚碓瓌t】排除胎兒畸形后，選擇在32周前進行治療。身材矮小發(fā)育不全，外觀營養(yǎng)不良；腦重量輕，常有腦神經(jīng)發(fā)育障礙，多伴有智力障礙；胎盤組織結(jié)構(gòu)無異常，但體積重量??；半數(shù)有先天畸形。(2)胎兒無畸形若妊娠已足月，應盡快引產(chǎn)。(4)妊娠已足月，可行高位人工破膜，終止妊娠。術(shù)中監(jiān)測孕婦生命體征。羊水流出后腹部置砂袋維持腹壓。出現(xiàn)下肢及外陰部水腫及靜脈曲張，行走不便，不能平臥，表情痛苦。若第二個胎兒為肩先露先行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)，不成功時改用聯(lián)合轉(zhuǎn)胎位術(shù)娩出胎兒。①合并急性羊水過多，有壓迫癥狀，孕婦腹部過度膨脹，呼吸困難，嚴重不適；②胎兒畸形；③孕婦患嚴重并發(fā)癥，如先兆子癇或子癇，不允許繼續(xù)妊娠時。(1) 產(chǎn)科檢查：子宮大于停經(jīng)月份；妊娠中晚期腹部可以觸及多個小肢體或三個以上胎極；胎頭較小，與子宮大小不成比例。，終止妊娠的時機應比無HELLP綜合征的嚴重子癇前期者更早。全身不適、右側(cè)上腹痛、水腫、血壓升高及出血表現(xiàn)。、眼科會診。 2)剖官產(chǎn)：有產(chǎn)科指征、胎盤功能下降、胎兒官內(nèi)窘迫。僅用于嚴重的低蛋白血癥、貧血。250mg，tid。30mg，qN或q12h口服。 (4)飲食：低鹽高蛋白飲食。 助 檢查血常規(guī)：注意HCT，PLT 尿常規(guī)：注意尿比重，尿蛋白肝腎功能：注意ALT，AST，ALB，CR，LDH 眼底：注意視網(wǎng)膜動靜脈比，視乳頭水腫，滲出，出血胎兒超聲：注意胎兒大小，羊水，S/D，臍動脈舒張期血流必要時行ECG，UCG，MRI，肝臟超聲等檢查【治療原則】 鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、利尿、適時終止妊娠。 【分類】 (1)血壓≥140/90mmHg (2)妊娠期首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周恢復正常(3)尿蛋白（一） (4)可伴有上腹部不適或血小板下降(5)產(chǎn)后方可確診(1)輕度?血壓≥140/90mmHg ?妊娠20周后出現(xiàn)?尿蛋白≥300mg/24h (2)重度?血壓≥160/llOmmHg ?微血管病性溶血(LDH升高) ?AST或ALT升高?持續(xù)頭痛或視覺障礙?持續(xù)性上腹不適?血小板減少?尿蛋白≥Sg/24h ?少尿?肺水腫、腦血管意外?凝血功能障礙?胎兒生長受限或羊水過少(1)子癇前期孕婦抽搐(2)不能用其他原因解釋(3)產(chǎn)前子癇、產(chǎn)時子癇、產(chǎn)后子癇 (1)高血壓孕婦20周前無蛋白尿，出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h (2)高血壓孕婦孕20周前突然出現(xiàn)尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板下降。 (1)抗生素：作用肯定，可用青霉素類或頭孢類抗生素。 ，備氧氣，選擇合適的氧氣面罩，檢查氣管插管搶救器械，注意保暖，及時搶救窒息新生兒。以官內(nèi)轉(zhuǎn)運為宜。 (3)妊娠小于34周時根據(jù)個體情況決定是否終止妊娠。此后開始維持治療(皮下給予阿托西班30μg/min)，直至孕36周。 ：%葡萄糖液100ml中靜脈滴注，30分鐘滴完，~／小時，24小時不超過30g。注意孕婦的主訴及心率、血壓、宮縮的變化，并限制液體輸入量。 早產(chǎn)胎膜早破先露尚未入盆者應絕對臥床，頭低腳高。fFN檢測前不宜行陰道檢查及陰道超聲檢測，24小時內(nèi)禁止性生活。 。有會陰及腹部切口縫線者，產(chǎn)婦可于產(chǎn)后3日拆線出院。 第三節(jié)新生兒檢查及處理、稱重、測量身長及打腳印。 (3)奶頭皸裂者，用奶汁局部涂抹，暫停喂奶，并用吸奶器吸凈。必要時注意擠壓官底，以使血塊排出，繼續(xù)點滴催產(chǎn)素，至陰道出血好轉(zhuǎn)為止。必要時輸血。三、第三產(chǎn)程是指胎兒娩出至胎盤娩出的間隔，不超過30分鐘。有胎兒宮內(nèi)窘迫征象時報告上級醫(yī)師，在接生時請兒科醫(yī)師到場，做好新生兒搶救準備?？傊a(chǎn)程中對任何異?；虿荒芸隙ǖ臋z查結(jié)果均應報告上級醫(yī)師，尋找原因，做出相應及時處理。 產(chǎn)程中出現(xiàn)以下情況，應及時報告上級醫(yī)師。有條件者，可給予麻醉鎮(zhèn)痛?！九R床處理】 凡正式臨產(chǎn)者均應轉(zhuǎn)入待產(chǎn)室。D類：有確切的證據(jù)表明對人類胎兒有風險，但為了孕婦的獲益這些風險是可以接受的，例如在危及生命時，或是病情嚴重只用安全的藥物無效時使用該類藥物。與暴露于藥物所造成的致畸風險相比，一些疾病如果不經(jīng)治療，對孕婦和胎兒的威脅將更加嚴重。（血小板≤100109/L，凝血功能檢查異常）。，并向其介紹進一步檢查或診斷的方法，由孕婦知情選擇。(triple test) 指以中孕期(15—20+6周)血清AFP+hCG(或游離βhCG)+uE3為指標，結(jié)合孕婦年齡等參數(shù)計算胎兒罹患DS和18三體綜合征風險的聯(lián)合篩查方案。胎兒常見染色體異常和開放性神經(jīng)管缺陷的產(chǎn)前篩查是指通過經(jīng)濟、簡便和無創(chuàng)的檢測方法，從普通孕婦人群中發(fā)現(xiàn)懷有唐氏綜合征( Down syndrome，DS) 胎兒、18三體綜合征胎兒以及開放性神經(jīng)管缺陷(neural tube defect，NTD)胎兒的高危孕婦，以便對其行進一步的產(chǎn)前診斷，最大限度地減少這些胎兒的出生。，病情重或母胎有危險者應收入院。，注意檢查腹部傷口愈合情況。，最早可以從孕32周開始酌情行NST檢查。表12產(chǎn)后糖耐量試驗的界值服75g葡萄糖后的時間非糖尿病糖耐量受損顯性糖尿病FBC (mg/dl) 100 100125 ≥126 2小時血糖( mg/dl) 140 140—199 ≥200 十一、妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者在孕前應咨詢免疫內(nèi)科醫(yī)師能否妊娠。：孕20—24周行系統(tǒng)胎兒超聲檢查，除外胎兒畸形；孕28周之后每4～6周復查一次B超聲，監(jiān)測胎兒發(fā)育、羊水指數(shù)、胎兒臍血管血流。，首次孕期檢查時，即應進行50g GCT，結(jié)果正常者，孕24周后重復50g GCT。Ⅱ級者，孕36周入院，多科會診后擇期終止妊娠。，妊娠32周后酌情行NST檢查。，注意胎心情況以及有無宮縮，如胎心異常或有宮縮，則應收入院進一步診治。，應酌情行NST檢查，NST結(jié)果異常者應收入院進一步診治。(3)通常圍產(chǎn)兒預后差。、母兒血型不合等病因。，至少每4周行一次超聲檢查以評估胎兒狀況。、視物模糊、上腹痛、抽搐等情況應及時就診。發(fā)現(xiàn)異常情況及時收入院進一步治療。，每次產(chǎn)科門診均應進行尿常規(guī)檢查，注意有無尿蛋白出現(xiàn)，如兩次尿蛋白陽性，應進一步行24小時尿蛋白定量以及其他相關(guān)檢查。，轉(zhuǎn)診至高危門診隨診。、既往史、家族史。(2)完成產(chǎn)前檢查者，進行產(chǎn)前初診檢查，包括建卡，填寫產(chǎn)科專用表格、全面查體并核對預產(chǎn)期。、產(chǎn)科初診、產(chǎn)科復診、高危門診、產(chǎn)前咨詢和產(chǎn)前診斷、產(chǎn)后隨診。建議妊娠糖尿病或孕前糖尿病患者聽一次孕期營養(yǎng)指導課。~13+6周超聲檢查正常者，繼續(xù)產(chǎn)前檢查(1)進行常規(guī)化驗檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎全、血型+Rh因子、輸血八項。進行全面查體、產(chǎn)科檢查，并在系統(tǒng)胎兒超聲檢查除外胎盤低置狀態(tài)的前提下行骨盆測量。—32周行超聲檢查，了解有無FGR。(1)如果通過LMP推算的預產(chǎn)期和超聲檢查推算的一致，且超聲推算結(jié)果的誤差在超聲檢查所允許的范圍內(nèi)，則可以依據(jù)LMP來推算預產(chǎn)期。，由心內(nèi)科調(diào)整降壓藥劑量，并在心內(nèi)科密切隨診。輕度子癇前期或病情穩(wěn)定者可在門診密切隨診。二、多胎妊娠—12周行超聲檢查，明確雙胎的絨毛膜性，并根據(jù)絨毛膜性的結(jié)果向孕婦交待雙胎的風險，充分履行知情同意原則。三、羊水過多，任何孕周的羊水量2000ml，或大于相應孕周的第95百分位，或足月時AFI18cm。胎兒尿量減少通常是導致羊水過少的最終原因。五、胎兒官內(nèi)生長受限(FGR) 。、凝血和肝腎功能等化驗檢查。（），丈夫為Rh(+)者，每4周做一次間接Coombs試驗，陽性者檢查抗D抗體滴度，以估計新生兒溶血的可能性與嚴重性。(5)40%~50%的GDM患者并沒有明確的高危因素4. 50g血糖≥(140mg/dl)為50g GCT異常，應進一步行75g OGTT 試驗明確是否為GDM。分娩時機的選擇應權(quán)衡胎兒合并癥和胎兒肺成熟情況。：大多數(shù)狼瘡活動是依靠臨床表現(xiàn)診斷的，如患者出現(xiàn)發(fā)熱、不適和淋巴結(jié)病等。(5)取血查[3hCG。除有產(chǎn)前陰道出血疑胎盤前置者外，行陰道檢查，了解宮頸、宮口、胎膜及胎先露高低情況。三、來院前或來院途中分娩、酒精將臍帶消毒后剪斷，斷端進行熱處理。于孕l(wèi)l—l3+6周行超聲檢查。、出生日期（公歷），采血日期，采血當天的孕齡，體重，末次月經(jīng)日期（公歷）、月經(jīng)周期，孕婦是否吸煙，本次妊娠是否為雙胎或多胎，孕婦是否患有胰島素依賴型糖尿病、既往是否有染色體異?；蛘呱窠?jīng)管缺陷等異常妊娠史，孕婦的聯(lián)系方式。孕婦血清學產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷工作流程見圖21。（含35歲）。第四節(jié)妊娠期用藥咨詢?nèi)焉锲谟盟幨欠浅３Ｒ姷默F(xiàn)象，大多數(shù)處方藥可以在妊娠期使用，并且相對安全。B類：動物研究未發(fā)現(xiàn)對動物胎兒有風險，但無人類研究的對照組；或已在動物生殖研究顯示有不良影響，但在很好的人類對照研究中未被證實有不良反應。一、第一產(chǎn)程第一產(chǎn)程是指臨產(chǎn)到官口開全的過程。 無異常情況應鼓勵產(chǎn)婦下地活動，進食營養(yǎng)豐富食物。隨時記錄各種檢查結(jié)果，將特殊情況記錄在附件欄中。(5)陰道有異常出血。進產(chǎn)房后給產(chǎn)婦吸氧，提高母嬰血氧濃度。，擦干保暖，處理臍帶后置于輻射臺上保暖。、測量出血量并做記錄。產(chǎn)后1小時內(nèi)早接觸、早開奶、早哺乳。次日測血壓至正常為止，每日做產(chǎn)后記錄。，于次日可下床活動。 ，新生兒的特殊情況應向兒科醫(yī)師及時交代，以便及時處理。 第四章 病理妊娠第一節(jié)早 產(chǎn)【定義】 妊娠滿28周至不足妊娠37周間分娩稱為早產(chǎn)。漏斗狀官頸伴有官頸長度縮短有意義。 除外B組鏈球菌感染、細菌性陰道病及沙眼衣原體感染。 (1)選擇性β2激動劑，如鹽酸利托君（羥芐羥麻黃堿），孕期用藥屬于B類。 ：孕婦心動過速、震顫、心悸、心肌缺血、焦慮、氣 短、頭痛、惡心、嘔吐、低血鉀、高血糖、肺水腫；胎兒心動過速、心律失常、心肌缺血、高胰島素血癥； 新生兒心動過速、低血糖、低鈣、高膽紅素血癥、低血壓、顱內(nèi)出血。 (3)阿托西班：縮官素受體拮抗劑，與縮官素競爭縮宮素受體而抑制宮縮。定期復查血、尿常規(guī)C、反應蛋白等。 (2)陰道分娩應密切監(jiān)測胎心，慎用可能抑制胎兒呼吸的鎮(zhèn)靜劑。 ，接生時行會陰切開術(shù)。其中胎心率增快是官內(nèi)感染的最早征象。無NICU的醫(yī)院，如患者短期內(nèi)無分娩的可能，應盡早轉(zhuǎn)診至有NICU的醫(yī)院。 【診斷要點】 、臨床表現(xiàn)、體征、輔 助檢查。 (1)左側(cè)臥位，休息，必要時夜間地西泮（安定）10mg肌注。 ——首選硫酸鎂(1)用法：“，肌內(nèi)注射” ?25%硫酸鎂16m1+5%葡萄糖20ml靜推5—10min ?25%硫酸鎂20ml或30m1+5%葡萄糖500ml 靜脈點滴1—（如糖尿病可用50ml泵人） ?25 010硫酸鎂20m1+2%利多卡因2ml分雙側(cè)臀部深部肌內(nèi)注射每日總量25~30g； 如前一天晚沒有給予硫酸鎂肌內(nèi)注射，第二天應重新靜脈推注負荷量后再給予靜點(2)—3mmol/L；中毒濃度3mmoVL (3)注意事項?記出入量，尿量25ml/h ?用藥前及續(xù)藥前檢查膝反射?中毒糾正：10qo葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射?有條件監(jiān)測血鎂濃度(1)拉貝洛爾一B類：僅、B腎上腺素受體阻斷劑，降壓、不減少腎及胎盤血流、 對抗血小板凝集，促胎肺成