【正文】 毛取材術10—l3+6 ≤1% 羊膜腔穿刺術16—22+6% 經(jīng)皮臍血管穿刺術18周之后3% 【知情同意】產(chǎn)前診斷手術取材應遵循知情同意、孕婦自愿的原則，孕婦應簽署知情同意書。對NTD高風險者，應行針對性超聲檢查，判斷胎兒是否罹患NTD。、18三體綜合征的風險率以1/n 方式來表示，意味著出生某一患兒存在1/n的可能性。、孕婦自愿的原則，醫(yī)務人員應事先告知孕婦或其家屬產(chǎn)前篩查的性質和目的，產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷相比存在的局限性。此時期正常胎兒的頸后透明帶厚度為0—3mm，染色體異常胎兒常常出現(xiàn)NT增厚（表21）。(human chorionic gonadotropin hCG)、βhCG和游離βhCG (FreeβhCG)早、中孕期篩查指標。、經(jīng)濟、無創(chuàng)或微創(chuàng)。第二章 遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷第一節(jié)產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷一、篩查及產(chǎn)前篩查的概念疾病篩查是指通過對特定或普遍的人群開展一些簡便、經(jīng)濟、無創(chuàng)傷性的檢查，從而識別出罹患某一特定疾病的高危人群，再對這些高危人群進行后續(xù)的診斷性檢查，最終使罹患這一疾病的人群得到早期診斷的過程。，外陰沖洗消毒后協(xié)助胎盤娩出，按第三產(chǎn)程常規(guī)處理。二、臨近分娩，接診醫(yī)師應陪同產(chǎn)婦盡陜進入產(chǎn)房，并做好運送途中接生準備。，了解胎兒情況。第五節(jié)產(chǎn)科急診接診一、先兆臨產(chǎn)或臨產(chǎn)，詳細復習病史，注意有無妊娠并發(fā)癥或合并癥，詢問產(chǎn)兆情況。(6)化驗正常者可給予促官縮藥物，如益母草膏，以及一般止血藥物。(2)注意有無組織樣物堵于宮口，如有則應取出送病理檢查。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)補體C3和C4水平下降，尿常規(guī)出現(xiàn)紅細胞，或白細胞多于20個／高倍視野或出現(xiàn)細胞管型，抗dsDNA抗體滴度升高、溶血性貧血、血小板和（或）白細胞減少。，適時終止妊娠。，調整治療用藥。(1) GDM孕婦應在產(chǎn)后6～8周復查FBG和2小時的75g OGTT試驗，以除外顯性糖尿病，界值見表12。、羊水過多、巨大兒等并發(fā)癥的發(fā)生并及時處理。5. 50g血糖≥(190mg/dl)者，應收入院查血糖譜，血糖譜異常者診斷GDM，血糖譜正常者行75g OGTT以明確是否為GDM。(2)產(chǎn)科病史：巨大兒史、GDM史、不明原因復發(fā)性流產(chǎn)史、胎兒畸形史、胎死官內(nèi)史、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史。九、甲狀腺功能異常，決定能否繼續(xù)妊娠。，還應定期去心內(nèi)科就診，進行適宜的治療和監(jiān)護。，可在孕32周左右注射抗D球蛋白一支。、孕周尚小的前置胎盤孕婦，可在家臥床休息，定期隨診。 ，注意了解胎盤位置以及有無胎盤后血腫。，必要時看營養(yǎng)科門診，由專科醫(yī)生制訂食譜。、腹圍、體重不增長或增長緩慢者，應懷疑FGR。②檢查是否發(fā)生胎膜早破，并留取陰拭子培養(yǎng)。(1)產(chǎn)生原因以胎兒腎臟發(fā)育不全和泌尿道梗阻較為突出。、下腹疼痛、行動困難者，需要住院治療。18cm，絕對羊水過多指AFI≥24cm。、體重和尿蛋白情況，及時發(fā)現(xiàn)和診斷子癇前期，并給予相應處理。—l3+6周行超聲檢查，測定各個胎兒的CRL及NT值。、體重、尿蛋白情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時收入院進一步治療。，低鹽飲食。、腹圍，如增長不滿意，應注意除外FGR（表11）。(2)如果孕婦的月經(jīng)不規(guī)律，或孕婦無法提供用于推算預產(chǎn)期的臨床資料，則依據(jù)超聲檢查來推算預產(chǎn)期。，評估AFI值、確認胎位、估測胎兒體重，再次對母胎進行評價，并決定分娩方式。，測量血壓和體重，結果異常者應注意追訪。視孕婦具體情況決定是否預防性補充鈣劑。，在系統(tǒng)胎兒超聲檢查除外胎盤低置狀態(tài)的前提下，可于骨盆測量的同時行TCT檢查。二、產(chǎn)前初診，進入產(chǎn)初檢查。(2)妊娠15—20+6周期間進行唐氏綜合征母血清學篩查，篩查高危者轉產(chǎn)前咨詢門診。如不宜繼續(xù)妊娠，應將繼續(xù)妊娠的風險向孕婦交代清楚，由其在知情同意原則上決定是否終止妊娠。第二節(jié)產(chǎn)前檢查一、概論(+)或血βhCG20mIU/ml，肯定妊娠診斷，并確定愿意繼續(xù)妊娠，要求在本院產(chǎn)檢并分娩者，進入產(chǎn)前檢查。(4)產(chǎn)后檢查在產(chǎn)后42~50天進行。、產(chǎn)前初診和產(chǎn)前復診三個部分。產(chǎn)科門診一般醫(yī)療保健第一節(jié)產(chǎn)科門診常規(guī)。(1)查尿hCG(+)或血βhCG20mIU/ml，肯定妊娠診斷，并確定愿意繼續(xù)妊娠、要求在本院產(chǎn)檢并分娩者，進入產(chǎn)前檢查。 每月末，由門診及產(chǎn)科病房醫(yī)師共同對下月預產(chǎn)期內(nèi)伴有合并癥或并發(fā)癥的病例進行討論，提出診斷、治療意見，并對分娩方式提出建議或做出決定。~13+6周左右做超聲檢查，測量胎兒CRL以核對孕周，測量NT值進行常見染色體非整倍體的早孕超聲篩查。(3)妊娠20—24周行系統(tǒng)胎兒超聲檢查。，注明并發(fā)癥、復診日期，交產(chǎn)前管理歸檔。三、產(chǎn)前復診，按復診表格項目進行檢查和填寫。，如發(fā)現(xiàn)胎動異?；蚵犜\胎心音異常，應進行NST檢查。四、產(chǎn)科門診醫(yī)療保健注意事項。用于確定預產(chǎn)期的超聲檢查以孕11—13“周超聲測量的CRL結果為主。表11 常規(guī)產(chǎn)科門診一般保健孕周檢查內(nèi)容注意事項1113+6周超聲（NT，CRL），血常規(guī)，尿常規(guī)，肝功+腎全，血型+Rh因子，乙肝五項，HCV，HIV，RPR：CRL用于核對孕周，NT≥3mm應建議孕婦行CVS檢查絨毛染色體核型，如染色體核型正常，孕1620周應行超聲檢查注意心臟及腎臟有無畸形；()，參照“母兒血型不合”1520+6周唐氏篩查參照“產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷”產(chǎn)初上述檢查結果均正常，進入產(chǎn)初，建檔1. 第一次產(chǎn)初門診做全面體格檢查2. 第二次產(chǎn)初門診行TCT檢查并測量骨盆2024周系統(tǒng)胎兒超聲檢查1. 如發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，轉產(chǎn)前咨詢門診2. 預防性補充鐵劑2428周50g糖篩查參照“妊娠期血糖異常”3032周血常規(guī)，超聲檢查，估計胎兒體重1. 注意有無貧血；2. 超聲檢查估計胎兒體重，如胎兒體重第十百分位，診斷FGR，收入院3436周陰拭子培養(yǎng)和NST檢查如陰拭子陽性，進行相應診療后復查；如NST結果異常，及時收入院進一步檢查38周超聲檢查估計胎兒體重，評估有無頭盆不稱，確定分娩方式40周超聲檢查測量AFI，并行NST檢查羊水過少者收入院NST結果異常者收入院41周收入院引產(chǎn)第三節(jié)高危門診一、妊娠期高血壓疾病（一）慢性高血壓，評估能否繼續(xù)妊娠。、體重、尿蛋白情況，警惕慢性高血壓合并子癇前期的可能。，注意監(jiān)測臍動脈S/D值，發(fā)現(xiàn)異常情況者及時收住院進一步治療。，低鹽飲食。，注意監(jiān)測臍動脈S/D值，發(fā)現(xiàn)異常情況者及時收住院進一步治療。NT值異常者轉產(chǎn)前咨詢門診。，預防早產(chǎn)。，除外胎兒畸形和多胎妊娠。四、羊水過少、或AFI低于相應孕周的第5百分位。(2)各種原因的羊水過少均可導致肺發(fā)育不良。③行針對性超聲檢查：測量羊水量，判斷胎兒的解剖結構是否正常，主要包括腎臟、膀胱、心臟，評估胎兒是否宮內(nèi)生長受限。，應收入院進一步診治。六、產(chǎn)前出血。如發(fā)現(xiàn)胎盤低置或前置，或出現(xiàn)胎盤后血腫，應收入院進一步診治。囑其每日行胎動計數(shù)，如陰道出血多或胎動異常應及時就診。，了解胎兒有無水腫、腹水，超聲異常者應收入院進一步診治。八、妊娠合并心臟病，決定能否繼續(xù)妊娠。，調整治療用藥。十、糖尿病，應在孕24—28周常規(guī)進行50g GCT篩查。(3)本次妊娠：早孕期空腹尿糖陽性、反復尿糖陽性、巨大兒、羊水過多、多次妊娠。，孕期應在營養(yǎng)科或內(nèi)分泌科指導下控制飲食。，妊娠32周后酌情行NST檢查。(2)如果達到或超過該界值，則可以診斷為2型糖尿病。：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎全、24小時尿蛋白定量、SLE相關的免疫指標檢查。、SSB抗體陽性者，應行胎兒超聲心動圖檢查，評估有無潛在的心臟傳導阻滯。1 。第四節(jié)產(chǎn)后檢查~50天內(nèi)由產(chǎn)科和兒科醫(yī)師對母嬰分別進行檢查。(3)檢查子宮大小及官旁是否有壓痛。(7)囑產(chǎn)婦1—2周后復查。，要詳細了解妊娠經(jīng)過和病理情況。，應行pH試紙檢查或艾姆寧試紙檢查，無論結果如何，均應囑孕婦保持平臥位，收入院處理。，立即準備在急診室內(nèi)消毒接生，并通知上級大夫和兒科大夫到場協(xié)助。適宜篩查的疾病需具備以下幾個特征：。(unconjugated estriol，uE3)中孕期篩查指標。表21 常用篩查指標在異常妊娠中的水平篩查指標篩查孕周DS妊娠18三體妊娠NTD妊娠AFP 1520+6 ↓↓↑hCG/βhCG/ Freeβ hCG1020+6↑ ↓uE3 1520+6 ↓↓NT lll3+6↑↑三、常見胎兒染色體異常產(chǎn)前篩查方案的定義(double test) 指以中孕期(15—20+6周)血清AFP+hCG(或游離βhCG)為指標，結合孕婦年齡等參數(shù)計算胎兒罹患DS和18三體綜合征風險的聯(lián)合篩查方案。 篩查結果分為高風險和低風險，DS篩查結果采用1/270為陽性切割值，即篩查結果風險率≥1/270者為高風險妊娠；18三體綜合征篩查結果采用1/350為陽性切割值，即篩查結果風險率≥1/350者為高風險妊娠；NTD宜以母血清AFP≥—，篩查結果AFP≥—。，不應為孕婦做終止妊娠的處理。【適應證】（含35歲）的高齡孕婦。（腋溫）℃?！拘g前準備】，核對手術知情同意書。、陰道出血、陰道流液等及時就診?！灸康摹酷槍ψ稍冋咚岢龅膯栴}，篩查出有產(chǎn)前診斷適應證的高危妊娠者，進行相應的產(chǎn)前診斷，以避免患兒的出生，降低出生缺陷率，提高我國出生人口的素質。暴露于一個肯定的致畸因子，通常只將孕婦生育出生缺陷兒的風險增加了1%~2%。需要說明的是，分類可能是基于個案報道或有限的動物實驗數(shù)據(jù)做出的，且更新時間較慢。只有當對胎兒潛在的益處大于潛在的風險時才可以使用該類藥物。常用藥物中此類藥物并不多，但因致畸率高，或對胎兒危害很大，孕期禁用。【診斷要點】規(guī)律性腹痛伴官頸管逐漸縮短、官頸口逐漸擴張，胎頭逐漸下降。 臨產(chǎn)過程中應盡量鼓勵產(chǎn)婦進餐，如果人量不夠、產(chǎn)程偏長或嘔吐者可適當輸液。 宮口開大3cm，可給肌內(nèi)注射哌替啶（度冷丁）100mg，并給予氧氣吸入。根據(jù)宮縮情況對經(jīng)產(chǎn)婦隨時檢查。均應立即聽胎心，進行陰道檢查，了解宮口開大程度，除外臍帶脫垂，觀察羊水量及性質，全面記錄。(3)出現(xiàn)胎兒官內(nèi)窘迫征兆，如羊水黃綠色，胎心≥160次／分或≤120次／分，胎心監(jiān)護有異常圖形。(7)官口開全1小時無進展。【診斷要點】宮縮時產(chǎn)婦有排便感、向下屏氣，胎頭逐漸于官縮時露出陰道口，露出部分不斷增大。，監(jiān)測羊水性狀，觀察宮縮并作記錄?！?cm，經(jīng)產(chǎn)婦官口開大4cm，常規(guī)沖洗外陰，準備接生，胎頭著冠時開始保護會陰，減少會陰撕裂，面部外露時，先擠出口鼻內(nèi)的黏液。常規(guī)測量產(chǎn)婦的血壓和心率。不可暴力擠壓子宮及強行牽拉臍帶，以免子宮內(nèi)翻及臍帶斷裂。伴宮縮欠佳，可應用宮縮劑，同時應按摩子宮，促進宮縮。、分娩登記表格及電腦輸入數(shù)據(jù)。 【臨床處理】 產(chǎn)后24小時內(nèi)繼續(xù)觀察宮縮及陰道出血量。 產(chǎn)后24小時注意進食，鼓勵飲水，注意產(chǎn)婦血壓、脈搏及排尿情況，定時囑其排尿，留置尿管者保留尿管長期開放，24小時內(nèi)拔除。 (2)宮縮痛者，給予口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥。 (5)患痔瘡者，外涂10%鞣酸軟膏，安納素栓置肛門。 會陰側切傷口72小時拆線。產(chǎn)婦有合并癥或并發(fā)癥需注明情況，胎膜早破者需注明破膜時間。 ，順產(chǎn)母親可于產(chǎn)后24小時出院。 。 。首選經(jīng)陰道超聲，在可疑前置胎盤和胎膜早破或生殖道感染時宜選擇經(jīng)會陰或經(jīng)腹測量。1周內(nèi)不分娩的陰性預測值為98%,2周內(nèi)不發(fā)生分娩的陰性預測值為95%。 了解有無胎膜早破。應先除外宮內(nèi)感染及胎兒畸形。 目前無一線用藥，且所有官縮抑制劑均有不同程度的副作用而不宜長期應用。停靜脈滴注前30分鐘開始口服，最初24小時每2小時1片(10mg)，此后每4—6小時1—2片，每日總量不超過12片(120mg)。 ：孕婦心臟病、肝 功 能異常、子癇前期、產(chǎn)前出血、未控制 的糖尿病、心動過速、低血鉀、肺動脈高壓、甲狀腺功能亢進、絨毛膜羊膜炎。 (2)硫酸鎂：孕期用藥屬于B類。 ：孕婦發(fā)熱、潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、肌無力、低血壓、運動反射減弱、嚴重者呼吸抑制、肺水腫、心跳停止；胎兒NST無反應型增加、胎心變異減少、基線下降、呼吸運動減少；新生兒呼吸抑制、低Apgar評分、腸蠕動降低、腹脹； ：孕婦尿量、呼吸、心率、膝腱反射、Mg濃度。 然后以300μg/min輸入阿托西班3小時，然后以100μg/min輸入阿托西班直至45小時。 。 (2)當延長妊娠的風險大于胎兒不成熟的風險時，應選擇終止妊娠。 ?！驹绠a(chǎn)孕婦的轉運】 不同孕周的早產(chǎn)孕婦建議在不同級別的醫(yī)院診治：小于34周的孕婦建議在有NICU的中心治療。 。如胎兒臀位，預計胎兒成活可能性大，可考慮剖官產(chǎn)。 、胎膜和臍帶行病理檢查，剖官產(chǎn)術中行官腔拭子及新生兒耳拭子細菌培養(yǎng)可以幫助確診，并作為選用抗生素時的參考。 。如有官縮而妊娠34周（根據(jù)各醫(yī)院條件），無臨床感染征象可以短期應用。 第二節(jié)妊娠期高血壓疾病【定義】 妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期及慢性高血壓。 注意： (1)水腫不作為診斷標準和分類依據(jù)，但須嚴密觀察。 強調：注意體重的異常增加。 (3)子癇：控制抽搐發(fā)作、防治并發(fā)癥、短時控制后終止妊娠。 (3)間斷吸氧。 (2) 1/3冬眠合劑肌內(nèi)注射：控制子癇抽搐(冬