【正文】 藥物只是少數，對于那些被認為是致畸的藥物，咨詢時應強調相對風險?！拘g后注意事項】?！窘勺C】。圖21 孕婦血清學產前篩查及產前診斷工作流程圖宣傳講解產前篩查的意義同意篩查不同意篩查告知目前篩查的先天性疾 病檢出率、假陽性率及意義告知孕婦妊娠結局中如發(fā)現篩查疾病，可能導致的不良后果孕婦知情選擇并簽字定期常規(guī)產前檢查核定孕周抽血進行實驗室檢測分娩記錄妊娠結局低風險高風險進行先天性疾病咨詢孕婦進行知情選擇定期常規(guī)產前檢查定期常規(guī)產前檢查定期常規(guī)產前檢查解釋結果，建議行產前診斷并告知其局限性及風險同意不同意介入性產前診斷告知孕婦妊娠結局中發(fā)現篩查疾病可能導致的不良后果結果異常結果正常細胞培養(yǎng)染色體核型分析孕婦簽字夫妻雙方要求終止妊娠并簽字夫妻雙方要求繼續(xù)妊娠并簽字終止妊娠并行細胞遺傳學檢查記錄妊娠結局第二節(jié) 介入性產前診斷【常用技術】見表22表22常用產前診斷技術產前診斷技術孕周并發(fā)癥發(fā)生率絨毛取材術10—l3+6 ≤1% 羊膜腔穿刺術16—22+6% 經皮臍血管穿刺術18周之后3% 【知情同意】產前診斷手術取材應遵循知情同意、孕婦自愿的原則，孕婦應簽署知情同意書。、18三體綜合征的風險率以1/n 方式來表示，意味著出生某一患兒存在1/n的可能性。此時期正常胎兒的頸后透明帶厚度為0—3mm，染色體異常胎兒常常出現NT增厚（表21）。、經濟、無創(chuàng)或微創(chuàng)。，外陰沖洗消毒后協(xié)助胎盤娩出，按第三產程常規(guī)處理。，了解胎兒情況。(6)化驗正常者可給予促官縮藥物，如益母草膏，以及一般止血藥物。實驗室檢查發(fā)現補體C3和C4水平下降，尿常規(guī)出現紅細胞，或白細胞多于20個／高倍視野或出現細胞管型，抗dsDNA抗體滴度升高、溶血性貧血、血小板和（或）白細胞減少。(1) GDM孕婦應在產后6～8周復查FBG和2小時的75g OGTT試驗，以除外顯性糖尿病，界值見表12。5. 50g血糖≥(190mg/dl)者，應收入院查血糖譜，血糖譜異常者診斷GDM，血糖譜正常者行75g OGTT以明確是否為GDM。，還應定期去心內科就診，進行適宜的治療和監(jiān)護。，可在孕32周左右注射抗D球蛋白一支。 ，注意了解胎盤位置以及有無胎盤后血腫。、腹圍、體重不增長或增長緩慢者，應懷疑FGR。(1)產生原因以胎兒腎臟發(fā)育不全和泌尿道梗阻較為突出。18cm，絕對羊水過多指AFI≥24cm?！猯3+6周行超聲檢查，測定各個胎兒的CRL及NT值。、體重、尿蛋白情況，發(fā)現異常情況及時收入院進一步治療。，低鹽飲食。(2)如果孕婦的月經不規(guī)律，或孕婦無法提供用于推算預產期的臨床資料，則依據超聲檢查來推算預產期。，測量血壓和體重，結果異常者應注意追訪。，在系統(tǒng)胎兒超聲檢查除外胎盤低置狀態(tài)的前提下，可于骨盆測量的同時行TCT檢查。(2)妊娠15—20+6周期間進行唐氏綜合征母血清學篩查，篩查高危者轉產前咨詢門診。第二節(jié)產前檢查一、概論(+)或血βhCG20mIU/ml，肯定妊娠診斷，并確定愿意繼續(xù)妊娠，要求在本院產檢并分娩者，進入產前檢查。、產前初診和產前復診三個部分。(1)查尿hCG(+)或血βhCG20mIU/ml，肯定妊娠診斷，并確定愿意繼續(xù)妊娠、要求在本院產檢并分娩者，進入產前檢查。(3)妊娠20—24周行系統(tǒng)胎兒超聲檢查。，如發(fā)現胎動異?；蚵犜\胎心音異常，應進行NST檢查。用于確定預產期的超聲檢查以孕11—13“周超聲測量的CRL結果為主。、體重、尿蛋白情況，警惕慢性高血壓合并子癇前期的可能。，低鹽飲食。NT值異常者轉產前咨詢門診。，除外胎兒畸形和多胎妊娠。(2)各種原因的羊水過少均可導致肺發(fā)育不良。，應收入院進一步診治。如發(fā)現胎盤低置或前置，或出現胎盤后血腫，應收入院進一步診治。，了解胎兒有無水腫、腹水，超聲異常者應收入院進一步診治。十、糖尿病，應在孕24—28周常規(guī)進行50g GCT篩查。，孕期應在營養(yǎng)科或內分泌科指導下控制飲食。(2)如果達到或超過該界值，則可以診斷為2型糖尿病。、SSB抗體陽性者，應行胎兒超聲心動圖檢查，評估有無潛在的心臟傳導阻滯。第四節(jié)產后檢查~50天內由產科和兒科醫(yī)師對母嬰分別進行檢查。(7)囑產婦1—2周后復查。，應行pH試紙檢查或艾姆寧試紙檢查，無論結果如何，均應囑孕婦保持平臥位，收入院處理。表21 常用篩查指標在異常妊娠中的水平篩查指標篩查孕周DS妊娠18三體妊娠NTD妊娠AFP 1520+6 ↓↓↑hCG/βhCG/ Freeβ hCG1020+6↑ ↓uE3 1520+6 ↓↓NT lll3+6↑↑三、常見胎兒染色體異常產前篩查方案的定義(double test) 指以中孕期(15—20+6周)血清AFP+hCG(或游離βhCG)為指標，結合孕婦年齡等參數計算胎兒罹患DS和18三體綜合征風險的聯(lián)合篩查方案。 篩查結果分為高風險和低風險，DS篩查結果采用1/270為陽性切割值，即篩查結果風險率≥1/270者為高風險妊娠；18三體綜合征篩查結果采用1/350為陽性切割值，即篩查結果風險率≥1/350者為高風險妊娠；NTD宜以母血清AFP≥—，篩查結果AFP≥—。【適應證】（含35歲）的高齡孕婦。（腋溫）℃。、陰道出血、陰道流液等及時就診。暴露于一個肯定的致畸因子，通常只將孕婦生育出生缺陷兒的風險增加了1%~2%。只有當對胎兒潛在的益處大于潛在的風險時才可以使用該類藥物?！驹\斷要點】規(guī)律性腹痛伴官頸管逐漸縮短、官頸口逐漸擴張，胎頭逐漸下降。 宮口開大3cm，可給肌內注射哌替啶（度冷?。?00mg，并給予氧氣吸入。均應立即聽胎心，進行陰道檢查，了解宮口開大程度，除外臍帶脫垂，觀察羊水量及性質，全面記錄。(7)官口開全1小時無進展。，監(jiān)測羊水性狀，觀察宮縮并作記錄。常規(guī)測量產婦的血壓和心率。伴宮縮欠佳，可應用宮縮劑，同時應按摩子宮，促進宮縮。 【臨床處理】 產后24小時內繼續(xù)觀察宮縮及陰道出血量。 (2)宮縮痛者，給予口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥。 會陰側切傷口72小時拆線。 ，順產母親可于產后24小時出院。 。1周內不分娩的陰性預測值為98%,2周內不發(fā)生分娩的陰性預測值為95%。應先除外宮內感染及胎兒畸形。停靜脈滴注前30分鐘開始口服，最初24小時每2小時1片(10mg)，此后每4—6小時1—2片，每日總量不超過12片(120mg)。 (2)硫酸鎂：孕期用藥屬于B類。 然后以300μg/min輸入阿托西班3小時，然后以100μg/min輸入阿托西班直至45小時。 (2)當延長妊娠的風險大于胎兒不成熟的風險時，應選擇終止妊娠?！驹绠a孕婦的轉運】 不同孕周的早產孕婦建議在不同級別的醫(yī)院診治：小于34周的孕婦建議在有NICU的中心治療。如胎兒臀位，預計胎兒成活可能性大，可考慮剖官產。 。 第二節(jié)妊娠期高血壓疾病【定義】 妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期及慢性高血壓。 強調：注意體重的異常增加。 (3)間斷吸氧。 (2)硝苯地平控釋片：鈣離子通道拮抗劑。 (4)甲基多巴：興奮血管運動中樞僅受體，抑制外周交感神經。 慎用。 (2)方式1)引產：①適于病情控制者；②應促宮頸成熟；③第一產程充分休息，盡量縮短第二產程，預防產后出血及產后子癇；④加強監(jiān)護。強調：盡早行NST，了解胎兒安危?！驹\斷要點】、不典型，部分病人產后診斷(1/3)?！局委熢瓌t】、預防控制出血：輸注血小板、腎上腺皮質激素、輸注血漿。妊娠晚期，可出現呼吸困難，胃部飽滿，行走不便，下肢靜脈曲張、水腫、痔瘡發(fā)作等壓迫癥狀。若發(fā)現雙胎輸血綜合征，可在胎兒鏡引導下，激光堵塞胎盤吻合血管。若胎頭高浮應行內轉胎位術及臀牽引術。孕婦進食減少，發(fā)生便秘。(3)人工破膜引產，高位破膜器自宮口沿胎膜向上送入15—16cm處刺破胎膜，使羊水以每小時500ml的速度緩慢流出。(2)胎齡小且孕婦自覺癥狀嚴重且無法忍受時，可穿刺放羊水：用B型超聲定位穿刺點，也可在B型超聲監(jiān)測下進行，以15—18號腰椎穿刺針經腹羊膜腔穿刺放羊水，其速度不宜過快，每小時500ml，一次放羊水量不超過1500ml，以緩解孕婦癥狀。用藥期間，每周做一次B型超聲監(jiān)測羊水量，監(jiān)測胎兒超聲心動圖（用藥后24小時一次，以后每周一次），發(fā)現羊水量明顯減少或動脈導管狹窄及時停藥。(1)胎兒畸形者常行利凡諾羊膜腔內注射引產?！痉诸惣芭R床表現】 胎兒體重、身長、頭徑均相稱，但均小于此孕齡的正常值新生兒。(2)多普勒超聲：測定S/D比值，妊娠晚期S/D比值升高提示有FGR。、官高、腹圍、NST等，定期復查超聲。(6)胎盤送病理。腹部聽診在恥骨聯(lián)合上方可能聽到與母體脈搏一致的吹風樣雜音。應根據出血的多少、妊娠周數、胎次、胎位、胎兒是否存活、臨產與否、宮口開大程度等情況綜合分析，決定處理。必要時可行選擇性血管栓塞治療，各種方法無效時行子宮切除術。(2)產后應予抗生素預防感染并糾正貧血。嚴重者還可有皮膚及黏膜出血、少尿甚至無尿。 根據孕婦病情輕重、胎兒宮內狀況、產程進展、胎產式等，決定終止妊娠的方式。(1)凝血功能障礙：必須在迅速終止妊娠基礎上，及時、足量輸入新鮮血及血小板是補充血容量和凝血因子的有效措施。腹部檢查發(fā)現官底高度小于停經月份，無胎動及胎心。 (1)子宮小于妊娠28周時，各種中期引產措施均可應用，詳見有關章節(jié)。 、胎兒、臍帶送病理檢查。無高危因素孕婦在初次產科檢查時應進行血型檢查。注意測量頭皮厚度及注意胎盤水腫，以便及早識別嚴重胎兒官內溶血。 (2)通知兒科醫(yī)師及上級醫(yī)師到場。，隨后黃疸，產后迅速消退，再次妊娠時復發(fā)；皮損。 (1)注意胎兒窘迫，產程中行胎心電子監(jiān)護。(4)日后避免服用口服避孕藥物。 。 【診斷要點】 ，確定孕周，見產科門診一章。 、胎心，適時做胎心監(jiān)護，以便及時發(fā)現胎兒窘迫。 (5)產時胎兒窘迫，短時間不能結束陰道分娩者。 （二）體格檢查應做全身系統(tǒng)檢查，尤其要注意以下方面。 2)查體：頸靜脈怒張，肝腫大，肝頸靜脈回流征陽性，肺底持續(xù)性濕噦音，下肢水腫或腹水等。 Ⅳ級：輕微活動即感不適，休息時仍有心悸、氣急，有明顯心力衰竭現象。 。 心臟病變重、心功能Ⅲ~Ⅳ級、既往有心衰病史、有癥狀的心律失常和心肌梗死、短暫腦缺血發(fā)作、肺水腫、中重度肺動脈高壓、左室收縮功能減低(射血分數40%)等，不宜妊娠。20周后，尤其是32~34周，血容量明顯增加，發(fā)生心衰的風險增加。(2)吸氧。分娩方式的選擇。 (7)預防產后出血：以按摩子宮為主，必要時可注射縮宮素。注意保持血流動力學穩(wěn)定，輸液量控制在500—1000ml，防止輸液過快過多誘發(fā)心衰；胎兒娩出后腹部壓沙袋。出血多者適當輸液輸血， 但應注意輸液速度。 ，減輕心臟負擔。 (1)吸氧、半臥位、監(jiān)測生命體征。 (4)利尿：速尿20—40mg，im或靜脈注射。 (1)避免勞累及情緒激動，充分休息，每日睡眠最少10小時。如：右向左分流性心臟病；風心病二尖瓣面積2 cm2，主動脈瓣面積 cm2；活動性風濕熱、聯(lián)合瓣膜病、并發(fā)細菌性心內膜炎、急性心肌炎等。 （三）高血壓性心臟病既往無心臟病史，在妊娠高血壓基礎上突然發(fā)生的以左心衰為主的全心衰竭。 2)室間隔缺損(VSD，簡稱室缺)。 。 ：有無心臟擴大、病理性雜音（部位、性質、程度）、心率、心律、肺部有無噦音。第五章 妊娠合并癥第一節(jié)妊娠合并心臟病【概述】 妊娠合并心臟病是孕產婦死亡的主要原因之一，發(fā)病率為1%~4%，隨著風心病的減少，先天性心臟病成為目前最常見的妊娠期心臟病，這是由于隨著診療技術的不斷提高，風濕熱得到及時治療，而許多先天性心臟病的患者能夠存活到成年，這些患者將面臨妊娠期的嚴重考驗。如胎心變化應及時處理。 (2)B型超聲：檢查胎兒，估計體重，除外巨大兒，了解羊水量。 (1)絕對臥床，避免臍帶脫垂。 第十一節(jié)胎膜早破【定義】 正式臨產前胎膜破裂稱胎膜早破。 (3)臨產后預防產后出血。(1)胎動計數。留臍帶長7~8cm，以備換血時應用。真正發(fā)生溶血的病例不多，即使發(fā)生溶血，癥狀較輕，極少發(fā)生核黃疸和水腫。一些患者雖然夫婦血型系統(tǒng)相配，臨床癥狀高度懷疑溶血可能，需要行Rh全套或特殊血型檢測。 ，抗生素預防感染。 (2)子宮大于妊娠28周時，可用催產素靜脈點滴引產。若胎兒死亡過久，可顯示顱骨重疊、顱板塌陷、顱內結構不清，胎兒輪廓不清，胎盤腫脹。若短期內尿量不增且血清尿素氮、肌酐、血鉀進行性升高，并且二氧化碳結合力下降，提示腎衰竭。人工破膜使羊水緩慢流出，用腹帶裹緊腹部壓迫胎盤使其不再繼續(xù)剝離，必要時靜脈滴注縮宮素縮短第二產程。、凝血功能檢查、進行DIC檢查、肝腎功能檢查等。【診斷要點】、慢性腎炎或腹部外傷史（如撞擊、性交、外倒轉）或官內壓突然降低（如羊水過多時突然破水、雙胎第一胎兒娩出過快或仰臥位造成下腔靜脈受壓）。③術前應向患者及家屬充分交代病情。包括：①臥床休息，糾正貧血，禁止肛查及陰道檢查；②注意流血量，保留會陰墊；③確定血型做好輸血準備；④促胎肺成熟；⑤如出血增多或有臨產現象應隨時報告