【正文】 禁用麥角新堿。 (5)術(shù)中密切監(jiān)測生命體征和出入量，必要時(shí)采取有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)加強(qiáng)監(jiān)測。適用于有產(chǎn)科因素或不符合上述陰道分娩條件的產(chǎn)婦，如心功能III~Ⅳ級、嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓、突發(fā)血流動(dòng)力學(xué)惡化、嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄、擴(kuò)張型心肌病、嚴(yán)重心律失常、心臟病栓子脫落栓塞史等(1)心衰患者術(shù)中應(yīng)有內(nèi)科醫(yī)生參與監(jiān)護(hù)。 (6)第二產(chǎn)程后皮下注射嗎啡10mg，或肌注哌替啶50—100mg，以利產(chǎn)婦休息。 (2)休息，適量使用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑，最好是有滿意的麻醉。 （三）分娩期處理孕期經(jīng)過順利者，應(yīng)在36—38周提前住院待產(chǎn)，分娩前評估心臟功能及對分娩的耐受性，糾正貧血和電解質(zhì)紊亂，與心內(nèi)科醫(yī)生共同商定分娩方式。 (5)強(qiáng)心：—+25% GS靜脈點(diǎn)滴，1—2 小時(shí)后可再給一次，總量不超過Img，因孕期易發(fā)生洋地黃中毒。(1)半臥位，絕對臥床休息。 (2)飲食：高蛋白、高維生素、低鹽、低脂飲食，適當(dāng)控制體重(孕期增重不超過10kg)。 ，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期心衰征象。年齡超過35歲者、心臟病病程較長者妊娠期發(fā)生心衰的風(fēng)險(xiǎn)較大。缺損面積大者(如：ASD缺損2cm)最好心臟修補(bǔ)手術(shù)后再妊娠。 （四）圍生期心肌病既往無心臟病史，在28周至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的擴(kuò)張型心肌病。 （二）風(fēng)濕性心臟病，占2/3—3/4。 3)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDS)。 Ⅲ級：一般活動(dòng)明顯受限，稍事活動(dòng)就感疲勞、心悸、氣急或早期心衰現(xiàn)象， 或過去有心力衰竭史但目前沒有心衰。 ：懷疑有肺部感染時(shí)。 1)端坐呼吸或需兩腿下垂于床邊，氣急、發(fā)紺、咳嗽、咯血或咳粉紅色泡沫痰。 ：有無腹水、肝脾腫大。 、氣急、發(fā)紺，能否平臥，有無夜間陣發(fā)性呼吸困難，能否勝任家務(wù)勞動(dòng)或工作等。由于妊娠期生理變化，血容量增加及變化增加了心臟負(fù)擔(dān)，尤其是妊娠32—34周、分娩期及產(chǎn)后3天內(nèi)（尤其24小時(shí)內(nèi)）是心臟負(fù)擔(dān)最重的三個(gè)階段，易于發(fā)生心力衰竭。 (4)同時(shí)存在其他妊娠合并癥及并發(fā)癥。經(jīng)處理未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)盡快結(jié)束分娩，如宮口開全，可由陰道手術(shù)助產(chǎn)，宮口未開大，為搶救胎兒，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。 。 （指甲長度、皮膚黃染情況、毛發(fā)、脫皮及顱骨硬度），胎盤、胎膜（顏色、彈性），判定是否符合過期產(chǎn)兒。 第十二節(jié)過期妊娠【定義】 凡平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，妊娠達(dá)到或超過42周尚未分娩者。 (2)注意監(jiān)測胎心，未臨產(chǎn)時(shí)每2—4小時(shí)聽一次胎心。 ，在陰道檢查前進(jìn)行。 【診斷要點(diǎn)】 。 (3)避免應(yīng)用雌激素退奶（誘發(fā)加重瘙癢）。(4)做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。 ，輔以適當(dāng)西藥治療。(2)胎心監(jiān)護(hù)，應(yīng)早于前次胎死官內(nèi)孕周l—2周開始。 第十節(jié)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥【診斷要點(diǎn)】 、個(gè)人妊娠史，如胎死官內(nèi)、早產(chǎn)、新生兒死亡史。如決定不需要換血時(shí)，應(yīng)及時(shí)結(jié)扎剪短臍帶。 (1)產(chǎn)婦吸氧。 胎兒溶血的程度與抗體的滴度不成比例。一般2～4周進(jìn)行一次超聲檢查，必要時(shí)每周一次。 免疫抗A抗體或免疫抗B抗體滴度達(dá)到1：64，可疑溶血；達(dá)到1：512高度懷疑胎兒溶血。 有不良分娩史的婦女再次妊娠前需進(jìn)行血型檢查。 。 ，如臍帶受壓、纏繞、過短、過長、扭轉(zhuǎn)、打結(jié)，以及胎盤、胎兒異常。在嚴(yán)密觀察下，如無禁忌可應(yīng)用陰道放置PGE2引產(chǎn)。 【處理原則】 可直接引產(chǎn)。 血尿常規(guī)檢查，注意有無血小板減少及出凝血時(shí)間延長?！驹\斷要點(diǎn)】 孕婦自覺胎動(dòng)消失，腹部不再繼續(xù)增大、乳房松軟變小。出現(xiàn)尿毒癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)行透析治療以挽救孕婦生命。如仍出血不止，必要時(shí)結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支，若發(fā)生難以控制的大量出血或出血不凝者，可在輸新鮮血、新鮮冰凍血漿及血小板的同時(shí)行子宮切除術(shù)。產(chǎn)程中應(yīng)密切觀察心率、血壓、宮底高度、陰道流血量以及胎兒宮內(nèi)狀況，一旦發(fā)現(xiàn)病情加重或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖官產(chǎn)結(jié)束分娩。 動(dòng)態(tài)觀察宮底高度、子宮張力、胎心變化，動(dòng)態(tài)觀察血壓、脈搏變化。休克是嚴(yán)重早剝時(shí)常有的癥狀，表現(xiàn)為面色蒼白，脈搏細(xì)弱及血壓降低等。，伴有輕重不等的休克癥狀，也可能無陰道出血。(1)檢查胎盤及胎膜破口與胎盤邊緣距離，應(yīng)7cm。(2)經(jīng)陰道分娩：適用于低置胎盤或經(jīng)產(chǎn)婦的部分性前置胎盤，產(chǎn)婦一般情況較好，出血量不多，宮口已擴(kuò)張，或胎兒已死亡。官縮不良藥物治療無效也可行Blynch縫合。，必須終止妊娠?！咎幚碓瓌t】前置胎盤的處理原則為止血及補(bǔ)充血容量。(3)陰道檢查：超聲診斷前者胎盤者不宜行陰道檢查。子宮無收縮，胎位清楚，如出血不多胎心亦正常。(8)產(chǎn)前漏診FGR：產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)為SGA者，盡量留臍血送各種化驗(yàn)，并追問病史，分析可能的原因。(5)留取臍帶血進(jìn)行病因分析。(3)分娩方式的選擇：根據(jù)有無胎兒畸形、孕婦合并癥及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、胎兒官內(nèi)情況綜合分析。合并糖尿病者需監(jiān)測血糖。(2)臥床休息，左側(cè)臥位，但對均稱性FGR的效果不佳。腹圍和頭圍的比值可幫助診斷對稱性及非對稱性FGR。 體重、身長、頭徑均小于該孕齡的正常值，但相稱；外表有營養(yǎng)不良表現(xiàn)，常伴有智力發(fā)育障礙；各器官體積均小，尤以肝脾為著；胎盤外觀正常，但體積小。第五節(jié)胎兒宮內(nèi)生長受限【定義】指體重小于同孕齡同性別胎兒平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或第10百分位，或孕37周后胎兒出生體重小于2500g。OCT陰性者，可以陰道分娩。，如測胎動(dòng)次數(shù)、作NST、測胎兒臍動(dòng)脈血流S/D比值等。若24小時(shí)仍無官縮，應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用促宮頸成熟或用催產(chǎn)素引產(chǎn)。(3)前列腺素合成酶抑制劑的應(yīng)用：—( )，分3次口服。注意預(yù)防早產(chǎn)及感染。酌情使用鎮(zhèn)靜藥和利尿劑，注意觀察羊水量的變化。破膜后12—24小時(shí)無官縮，可促官頸成熟，或用縮官素等引產(chǎn)。(2)孕婦無明顯心肺壓迫癥狀，一般情況尚好，可經(jīng)腹羊膜腔穿刺放出適量羊水后，注入利凡諾50—100mg引產(chǎn)。輔助檢查：見高危門診?！痉诸惡团R床表現(xiàn)】，多發(fā)生在妊娠20—24周，數(shù)日內(nèi)子宮急劇增大，并產(chǎn)生一系列壓迫癥狀，孕婦出現(xiàn)呼吸困難，腹壁皮膚疼痛，嚴(yán)重者皮膚變薄，皮下靜脈清晰可見。觀察出血量。若發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂或胎盤早剝，及時(shí)用產(chǎn)鉗或臀牽引娩出第二個(gè)胎兒。(2)剖宮產(chǎn)指征：雙胎妊娠為剖官產(chǎn)手術(shù)適應(yīng)證，早產(chǎn)家屬放棄胎兒或就診時(shí)官口已開大者可考慮陰道試產(chǎn)，如出現(xiàn)下列情況需轉(zhuǎn)行剖官產(chǎn)：①異常胎先露如第一胎兒為肩先露、臀先露或易發(fā)生胎頭交鎖和碰撞的胎位及單羊膜囊雙胎、連體兒等；②臍帶脫垂、胎盤早剝、前置胎盤、先兆子癇、子癇、胎膜早破、繼發(fā)性官縮乏力，經(jīng)處理無效者；③第一個(gè)胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，或官頸痙攣，為搶救母嬰生命；④胎兒窘迫，短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者?！局委熢瓌t】。、畸胎，能提高雙胎妊娠的孕期監(jiān)護(hù)質(zhì)量。孕中晚期體重增加過快，不能用水腫及肥胖解釋。第三節(jié)多胎妊娠【定義】一次妊娠，官內(nèi)有兩個(gè)或兩個(gè)以上胎兒者。注意：任何有惡心、嘔吐、（右）上腹疼和子癇前期體征者，均應(yīng)行CBC、肝酶測定以除外HELLP綜合征。紅細(xì)胞損傷的證據(jù)：裂紅細(xì)胞、小圓鋸紅細(xì)胞、盔形紅細(xì)胞，LDH600U/L。胎兒：胎兒官內(nèi)生長受限、胎兒官內(nèi)窘迫、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)或新生兒死亡。、尿常規(guī)、肝功+清蛋白、腎全、凝血I、血型RH因子、感染指標(biāo)、24小時(shí)尿蛋白定量、血鎂濃度等，有可能需要急診終止妊娠者同時(shí)抽配血，盆腔超聲，必要時(shí)肝膽胰脾雙腎超聲，NST。 2)鎮(zhèn)靜藥：地西泮10mg+5% GS 20mliv (5~10min)3)甘露醇降顱壓：20%甘露醇250ml (30min內(nèi)) 4)糾正缺氧和酸中毒：①面罩吸氧；②4%碳酸氫鈉100～200ml iv drip5)控制血壓6)抽搐控制后終止妊娠7)密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)并積極處理并發(fā)癥。 注意：估計(jì)病情較重，不能妊娠至足月者應(yīng)給予地塞米松促胎肺成熟：地塞米松6mg肌內(nèi)注射q12h共4次。 不主張應(yīng)用，可影響胎盤血供。 (6)腎素血管緊張素類藥物：妊娠期禁用，可致胎兒生長受限、畸形、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒早發(fā)性高血壓。 (5)硝普鈉：血壓過高，其他藥物效果不佳時(shí)使用?？诜虑壕忈屍?0mg，1~ 2次／日。舒張壓≥llOmmHg，靜脈注射肼屈嗪5mg加生理鹽水20ml，緩慢注入，不小于20min， 注射過程中同時(shí)測血壓，每5分鐘1次，至推藥結(jié)束。50—100mg，tid，2400mg/d。鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛，對胎兒影響小。 (2)密切監(jiān)測母兒狀態(tài)：每日測體重、血壓、尿蛋白，注意主觀癥狀；胎心監(jiān)測及胎兒超聲。 (2)子癇期：一般處理、解痙、降壓，必要時(shí)終止妊娠。 檢查（體重、水腫、血壓、尿 蛋 白 ）。 (1)血壓≥140/90mmHg (2)孕前或20周前診斷或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。妊娠34周，根據(jù)條件可不常規(guī)保胎。 (3)官縮抑制劑：如無宮縮不必應(yīng)用。PPROM孕婦人院后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行陰道拭子細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏檢測。 、病史和簡單的試驗(yàn)如陰道分泌物pH試紙?jiān)囼?yàn)及羊水結(jié)晶試驗(yàn)（feming試驗(yàn)）診斷。第二產(chǎn)程不宜過長， 需助產(chǎn)時(shí)盡量不采用胎頭吸引器，可用產(chǎn)鉗。 【早產(chǎn)臨產(chǎn)處理要點(diǎn)】 ，做好早產(chǎn)新生兒護(hù)理準(zhǔn)備工作。第二產(chǎn)程可常規(guī)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)。 (4)對于≥34周的患者，有條件者可以順其自然。 (1)對于不可避免的早產(chǎn)，應(yīng)停用一切宮縮抑制劑。 （見早產(chǎn)胎膜早破的處理）。 國外臨床試驗(yàn)中的用法為：。 ：重癥肌無力、腎功能不全、近期心肌梗死史和心肌病。 ：心電圖、血糖、血 鉀、心率、血壓、肺部情況及尿量，總液體量小于2400ml/24h為宜。 長期用藥者應(yīng)監(jiān)測血糖。 ：通常先靜脈給藥，100mg溶于5%葡萄糖液500ml中，開始50—100μg/min滴速，每10—15分鐘增加50μg/min至宮縮抑制，最大給藥速度不超過350μg/min，官縮抑制12—24小時(shí)后改為口服。臨床已有官內(nèi)感染證據(jù)者禁用。 【治療原則】 早產(chǎn)的治療包括適當(dāng)休息、皮質(zhì)激素應(yīng)用、宮縮抑制劑應(yīng)用、廣譜抗生素應(yīng)用及母親胎兒監(jiān)護(hù)等。 【病因分析】 除外胎兒畸形及死胎，確定胎兒數(shù)目并評價(jià)胎兒的存活性，明確胎兒先露部，了解胎兒宮內(nèi)生長情況、胎盤及血流情況，估計(jì)羊水量，測量官頸長度及官頸內(nèi)口等。 (2)陰道后穹隆分泌物胎兒纖維連接蛋白原（fFN）檢測，fFN陰性者發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)降低。 (1)超聲檢測宮頸長度及官頸內(nèi)口有無開大。 【分類】 早產(chǎn)分為自發(fā)性和醫(yī)源性兩種。帶好卡介苗及乙肝疫苗接種卡，出院母嬰帶藥處方。 第四節(jié)產(chǎn)婦及新生兒出院，醫(yī)師應(yīng)詳查產(chǎn)婦及新生兒情況，如確無異常，方可開醫(yī)囑攜嬰出院。 ，特別應(yīng)注意有無畸形，并認(rèn)真填寫新生兒記錄。剖宮產(chǎn)者多鼓勵(lì)半坐位，多翻身，第3日應(yīng)起床活動(dòng)。奶量多者加服焦麥芽湯，芒硝束緊雙乳。 具體方法如下： (1)乳脹、乳腺管不通暢者，應(yīng)協(xié)助或機(jī)械乳腺按摩，高度充盈者，應(yīng)用吸奶器協(xié)助排空。陰道出血量偏多，可口服益母草膏。第二節(jié)產(chǎn)褥期觀察及處理從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外均恢復(fù)或接近正常未孕狀態(tài)所需的一段時(shí)間，稱產(chǎn)褥期，一般規(guī)定為42天。、出血量、血壓及脈搏變化，一切正常方可送回休養(yǎng)室。產(chǎn)后出血超過400ml，應(yīng)尋找原因并開放靜脈?！九R床處理】，立即檢查宮底高度及子宮收縮情況，積極處理第三產(chǎn)程，即盡快鉗夾和剪斷臍帶，一手可控制的牽引臍帶，另一只手在恥骨聯(lián)合上方上推子宮，協(xié)助娩出胎盤。，有利于胎盤娩出，預(yù)防產(chǎn)后出血。可以進(jìn)食巧克力等高營養(yǎng)食品增加能量。二、第二產(chǎn)程是指從官頸口開全到胎兒娩出的間隔。(6)宮縮過強(qiáng)、過頻或不協(xié)調(diào)，子宮有壓痛，產(chǎn)婦狂躁不安。(2)產(chǎn)程3~4小時(shí)無進(jìn)展。 無論自然或人工破膜。每扣4小時(shí)進(jìn)行陰道檢查，每小時(shí)應(yīng)全面記錄官縮、胎心情況。官口開大4cm以上，有胎膜早破、嚴(yán)重心臟病、妊高征等，可多臥床休息，節(jié)省體力，避免臍帶脫垂。 開醫(yī)囑行臨產(chǎn)準(zhǔn)備，如備皮等。從臨產(chǎn)到官口擴(kuò)張3cm為潛伏期，官口擴(kuò)張3cm到開全為活躍期。該類藥物禁用于孕婦或可能已經(jīng)懷孕的婦女。C類：動(dòng)物研究顯示對胎兒有不良影響，但在人類沒有對照研究；或者沒有人類和動(dòng)物研究的資料。大多數(shù)藥物的致畸作用尚不明確，為了提供治療指導(dǎo)，美國FDA制定了妊娠期用藥的安全性等級評定的分類系統(tǒng)。已知的或是可疑的致畸藥物只是少數(shù)，對于那些被認(rèn)為是致畸的藥物，咨詢時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)相對風(fēng)險(xiǎn)。第三節(jié)產(chǎn)前咨詢【定義】產(chǎn)前咨詢是指產(chǎn)科醫(yī)生與孕婦及其家屬，就本次妊娠期各種病理因素可能對孕婦、胎兒、新生兒產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，以科學(xué)的態(tài)度，依據(jù)產(chǎn)前診斷學(xué)理論，進(jìn)行系統(tǒng)、詳細(xì)地解釋和討論，使孕婦及其家屬對潛在風(fēng)險(xiǎn)有較全面的了解，對選擇的產(chǎn)前診斷方法和預(yù)防措施有充分地認(rèn)識(shí)和理解?！拘g(shù)后注意事項(xiàng)】?！窘勺C】。圖21 孕婦血清學(xué)產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷工作流程圖宣傳講解產(chǎn)前篩查的意義同意篩查不同意篩查告知目前篩查的先天性疾 病檢出率、假陽性率及意義告知孕婦妊娠結(jié)局中如發(fā)現(xiàn)篩查疾病，可能導(dǎo)致的不良后果孕婦知情選擇并簽字定期常規(guī)產(chǎn)前檢查核定孕周抽血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測分娩記錄妊娠結(jié)局低風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行先天性疾病咨詢孕婦進(jìn)行知情選擇定期常規(guī)產(chǎn)前檢查定期常規(guī)產(chǎn)前檢查定期常規(guī)產(chǎn)前檢查解釋結(jié)果，建議行產(chǎn)前診斷并告知其局限性及風(fēng)險(xiǎn)同意不同意介入性產(chǎn)前診斷告知孕婦妊娠結(jié)局中發(fā)現(xiàn)篩查疾病可能導(dǎo)致的不良后果結(jié)果異常結(jié)果正常細(xì)胞培養(yǎng)染色體核型分析孕婦簽字夫妻雙方要求終止妊娠并簽字夫妻雙方要求繼續(xù)妊娠并簽字終止妊娠并行細(xì)胞遺傳學(xué)檢查記錄妊娠結(jié)局第二節(jié) 介入性產(chǎn)前診斷【常用技術(shù)】見表22表22常用產(chǎn)前診斷技術(shù)產(chǎn)前診斷技術(shù)孕周并發(fā)癥發(fā)生率絨