【正文】 患DS和18三體綜合征風險的聯(lián)合篩查方案。、確認孕周。，并向其介紹進一步檢查或診斷的方法，由孕婦知情選擇。（血小板≤100109/L，凝血功能檢查異常）。、HIV抗體、乙肝五項、HCV抗體、抗梅毒抗體、ABO血型和Rh因子，如Rh（），查間接Coombs’試驗，告知胎母輸血的風險，建議準備抗D球蛋白。【對象】有下列情況者應轉診至產(chǎn)前咨詢門診。與暴露于藥物所造成的致畸風險相比，一些疾病如果不經(jīng)治療，對孕婦和胎兒的威脅將更加嚴重。FDA對藥物的分類：A類：對照研究沒有發(fā)現(xiàn)在妊娠期會對人類胎兒有風險，這類藥物可能對胎兒影響甚微。D類：有確切的證據(jù)表明對人類胎兒有風險，但為了孕婦的獲益這些風險是可以接受的，例如在危及生命時，或是病情嚴重只用安全的藥物無效時使用該類藥物。已知的致畸藥物見表23:表23致畸藥物ACE抑制劑氯聯(lián)苯 異維甲酸 苯妥英鈉酒精 環(huán)磷酰胺鋰放射碘雄激素丹那唑 甲硫咪唑四環(huán)素馬利蘭（白消安）乙菧酚 氨甲蝶呤丙戊酸卡馬西平 視黃醇類青酶胺 三甲雙酮第三章 正常分娩及產(chǎn)褥第一節(jié)分娩處理妊娠大于28周，胎兒及其附屬物從母體排出的過程稱為分娩，從臨產(chǎn)開始到胎兒、胎盤娩出的全過程可分為三個產(chǎn)程?！九R床處理】 凡正式臨產(chǎn)者均應轉入待產(chǎn)室。 提醒產(chǎn)婦按時排尿，不能自解小便致膀胱充盈時可置尿管長期開放。有條件者，可給予麻醉鎮(zhèn)痛。每4~6小時測量產(chǎn)婦體溫、脈搏、血壓1次。 產(chǎn)程中出現(xiàn)以下情況，應及時報告上級醫(yī)師。(4)懷疑胎位異常?？傊?，產(chǎn)程中對任何異?；虿荒芸隙ǖ臋z查結果均應報告上級醫(yī)師，尋找原因，做出相應及時處理?！九R床處理】，間歇時放松，膀胱充盈者應囑其排尿或導尿，以免脹大的膀胱影響兒頭下降。有胎兒宮內窘迫征象時報告上級醫(yī)師，在接生時請兒科醫(yī)師到場，做好新生兒搶救準備。協(xié)助胎兒外旋轉，正確娩出胎兒前肩和后肩。三、第三產(chǎn)程是指胎兒娩出至胎盤娩出的間隔，不超過30分鐘。，邊緣有無斷裂的血管，胎膜破口距胎盤邊緣距離，測量胎盤大小、厚度、重量、臍帶長度、臍血管數(shù)目，以及仔細觀察胎盤與臍帶有無異常，記錄并畫圖顯示。必要時輸血。，填寫新生兒查體記錄。必要時注意擠壓官底，以使血塊排出，繼續(xù)點滴催產(chǎn)素，至陰道出血好轉為止。 包括乳房、乳頭、富底高度、惡露、會陰或腹部傷口。 (3)奶頭皸裂者，用奶汁局部涂抹，暫停喂奶，并用吸奶器吸凈。(6)外陰水腫者，用500%硫酸鎂濕熱敷，每日2次。 第三節(jié)新生兒檢查及處理、稱重、測量身長及打腳印。 ，鼓勵支持母乳喂養(yǎng)，進行新生兒撫觸。有會陰及腹部切口縫線者，產(chǎn)婦可于產(chǎn)后3日拆線出院。，總結住院治療、分娩及產(chǎn)后經(jīng)過，記錄出院所帶藥物及產(chǎn)后隨診所需注意的事項。 。宮頸長度大于30mm是排除早產(chǎn)發(fā)生較可靠的指標。fFN檢測前不宜行陰道檢查及陰道超聲檢測，24小時內禁止性生活。如有陰道流液病史，無碘消毒情況下陰道流液經(jīng)pH試紙檢測為堿性基本可以診斷胎膜早破。 早產(chǎn)胎膜早破先露尚未入盆者應絕對臥床，頭低腳高。常用的官縮抑制劑包括：、硫酸鎂、硝苯地平和催產(chǎn)素拮抗劑等。注意孕婦的主訴及心率、血壓、宮縮的變化，并限制液體輸入量。 ：糖尿病、偏頭痛、偶發(fā)心動過速。 ：%葡萄糖液100ml中靜脈滴注，30分鐘滴完，~／小時，24小時不超過30g。如呼吸小于16次／ 分、尿量小于25ml/h、膝反射消失，應立即停藥，并給鈣劑對抗，可將10%葡萄糖酸鈣溶于10%葡萄糖液10ml中緩慢靜脈注射。此后開始維持治療(皮下給予阿托西班30μg/min)，直至孕36周。 包括生命體征的監(jiān)測，尤其體溫和心率的監(jiān)測?？稍缙诎l(fā)現(xiàn)感染的跡象。 (3)妊娠小于34周時根據(jù)個體情況決定是否終止妊娠。 (1)有剖宮產(chǎn)史者行剖宮產(chǎn)，但應在估計早產(chǎn)兒存活的可能性基礎上選擇。以官內轉運為宜。 氧，避免應用呼吸抑制藥物。 ，備氧氣，選擇合適的氧氣面罩，檢查氣管插管搶救器械，注意保暖，及時搶救窒息新生兒。 宮內感染的臨床指標如下（有以下三項或三項以上即可診斷）：①體溫升高≥38℃；②脈搏≥110次／分；③胎心率 160次／分或120次／分；④血白細胞升高達15l03/L或有核左移；⑤C反應蛋白上升；⑥羊水有異味；⑦子宮有壓痛。 (1)抗生素：作用肯定，可用青霉素類或頭孢類抗生素。 (4)終止妊娠：孕周小，如無宮內感染應使用糖皮質激素和抗生素，并密切監(jiān)測母兒狀況，如發(fā)現(xiàn)感染應立即終止妊娠。 【分類】 (1)血壓≥140/90mmHg (2)妊娠期首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周恢復正常(3)尿蛋白（一） (4)可伴有上腹部不適或血小板下降(5)產(chǎn)后方可確診(1)輕度?血壓≥140/90mmHg ?妊娠20周后出現(xiàn)?尿蛋白≥300mg/24h (2)重度?血壓≥160/llOmmHg ?微血管病性溶血(LDH升高) ?AST或ALT升高?持續(xù)頭痛或視覺障礙?持續(xù)性上腹不適?血小板減少?尿蛋白≥Sg/24h ?少尿?肺水腫、腦血管意外?凝血功能障礙?胎兒生長受限或羊水過少(1)子癇前期孕婦抽搐(2)不能用其他原因解釋(3)產(chǎn)前子癇、產(chǎn)時子癇、產(chǎn)后子癇 (1)高血壓孕婦20周前無蛋白尿，出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h (2)高血壓孕婦孕20周前突然出現(xiàn)尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板下降。 (2)血壓較基礎血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時，不作為診斷依據(jù)，但須嚴密觀察。 助 檢查血常規(guī)：注意HCT，PLT 尿常規(guī)：注意尿比重，尿蛋白肝腎功能：注意ALT，AST，ALB，CR，LDH 眼底：注意視網(wǎng)膜動靜脈比，視乳頭水腫，滲出，出血胎兒超聲：注意胎兒大小，羊水，S/D，臍動脈舒張期血流必要時行ECG，UCG，MRI，肝臟超聲等檢查【治療原則】 鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、利尿、適時終止妊娠。 (4)妊娠合并慢性高血壓：以降壓為主。 (4)飲食：低鹽高蛋白飲食。 (3)其他：苯巴比妥、異戊巴比妥、嗎啡等控制子癇發(fā)作，但可致胎兒呼吸抑制，分娩6小時前慎用。30mg，qN或q12h口服。多數(shù)患者給5—10mg均可使舒張壓降至llOmmHg以下。250mg，tid。用藥不宜超過72小時。僅用于嚴重的低蛋白血癥、貧血。可用呋塞米、甘露醇。 2)剖官產(chǎn)：有產(chǎn)科指征、胎盤功能下降、胎兒官內窘迫?！炯痹\接診注意事項】、檢查及會診。、眼科會診。附：HELLP綜合征【定義】妊娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥，表現(xiàn)為溶血、肝酶升高、血小板下降，占子癇前期與子癇的4%一6%。全身不適、右側上腹痛、水腫、血壓升高及出血表現(xiàn)。(3)血小板減少：PLT10 000/mrri3 (1)輸尿管結石或腎盂腎炎。，終止妊娠的時機應比無HELLP綜合征的嚴重子癇前期者更早。【診斷要點】(1)病史：雙卵雙胎多有家族史，孕前曾用促排卵藥或體外受精多個胚胎移植。(1) 產(chǎn)科檢查：子宮大于停經(jīng)月份；妊娠中晚期腹部可以觸及多個小肢體或三個以上胎極；胎頭較小，與子宮大小不成比例。①同性胎兒，頭圍相差5%，腹圍相差2cm；②兩羊膜囊大小明顯差異，小胎兒羊水過少，不見膀胱暗區(qū)，大胎兒羊水過多，膀胱充盈；③兩臍帶直徑差異；④與臍帶連接的胎盤小葉大小差異；⑤有一胎兒水腫。①合并急性羊水過多，有壓迫癥狀，孕婦腹部過度膨脹，呼吸困難，嚴重不適；②胎兒畸形；③孕婦患嚴重并發(fā)癥，如先兆子癇或子癇，不允許繼續(xù)妊娠時。不宜等待時間過長，以免官頸回縮或胎盤部分剝離。若第二個胎兒為肩先露先行外轉胎位術，不成功時改用聯(lián)合轉胎位術娩出胎兒。檢查新生兒性別、血型、血紅蛋白，以便及時發(fā)現(xiàn)雙胎輸血綜合征。出現(xiàn)下肢及外陰部水腫及靜脈曲張，行走不便，不能平臥，表情痛苦。，處理原則為孕婦及家屬放棄胎兒者及時終止妊娠。羊水流出后腹部置砂袋維持腹壓。術中監(jiān)測孕婦生命體征。保守治療者希望維持至胎兒可活期分娩。(4)妊娠已足月，可行高位人工破膜，終止妊娠。嚴格消毒防止感染，放羊水后，腹部放置沙袋或加腹帶包扎以防血壓驟降甚至發(fā)生休克，同時應當給予抗感染的藥物。(2)胎兒無畸形若妊娠已足月，應盡快引產(chǎn)。(3)若胎動次數(shù)減少或NST、臍動脈血流S/D比值異常，尤其是并發(fā)過期妊娠、胎兒宮內生長遲緩、或妊娠期高血壓疾病，應及時終止妊娠，一般以剖宮產(chǎn)為宜。身材矮小發(fā)育不全，外觀營養(yǎng)不良；腦重量輕，常有腦神經(jīng)發(fā)育障礙，多伴有智力障礙；胎盤組織結構無異常，但體積重量小；半數(shù)有先天畸形。、腹圍及孕婦體重判斷胎兒宮內發(fā)育情況?！咎幚碓瓌t】排除胎兒畸形后，選擇在32周前進行治療。(4)吸氧每日加3次，每次60分鐘。(1)繼續(xù)妊娠：妊娠未足月，胎兒宮內情況良好，胎盤功能正常，經(jīng)治療有效，孕婦無合并癥及并發(fā)癥者可在嚴密監(jiān)護下繼續(xù)妊娠至足月，不應超過預產(chǎn)期。(4)分娩時應通知上級醫(yī)師及兒科醫(yī)師到場。(7)新生兒娩出后，注意給氧、保暖、防止低體溫、低血鈣、低血糖和缺氧并發(fā)癥?！驹\斷要點】。(1)實驗室檢查：檢查血紅蛋白、出凝血時間和血小板。窺器檢查除外陰道宮頸的出血；陰道穹隆捫診于子宮頸周圍的陰道穹隆部，發(fā)現(xiàn)手指與胎先露之間有較厚的軟組織。住院處理包括下列情況：，陰道流血量少，孕婦一般情況好，胎兒存活者。注意：①術前應充分配血，術中需注意子宮收縮，預防產(chǎn)后出血。②應通知兒科醫(yī)師到場，做好新生兒復蘇準備。如出血較多先作人工破膜加催產(chǎn)素點滴，如破膜后先露下降不理想，仍有出血，或分娩進展不順利，應立即行剖官產(chǎn)術。第七節(jié)胎盤早剝【定義】妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤于胎兒娩出前，全部或部分從子宮壁剝離。、子宮強直、胎位觸不清、胎心異?；蛳А?1)對處于休克狀態(tài)的危重患者，積極開放靜脈通道，迅速補充血容量，改善血液循環(huán)。(1)陰道分娩：I度患者一般情況良好，以外出血為主，官口已擴張，無胎兒窘迫，估計短時間內能結束分娩可經(jīng)陰道分娩。剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤后，立即注射官縮劑并按摩子宮。(2)腎衰竭：若尿量30ml/h，提示血容量不足，應及時補充血容量；若血容量已補足而尿量17ml/h，可給予20%的甘露醇500ml快速靜脈滴注，或呋塞米20—40mg靜脈推注，必要時可重復用藥，通常1—2日尿量可以恢復。若仍有不能控制的子宮出血，或血不凝、凝血塊較軟，應快速輸入新鮮血補充凝血因子，同時行子宮次全切除術。 可顯示胎動和胎心搏動消失。(1)糖耐量試驗(2)肝腎脂全檢查(3)甲狀腺功能檢查(4)夫婦血型及Rh因子(5)產(chǎn)婦末梢血查胎兒紅細胞 行陰道拭子細菌培養(yǎng)及藥敏檢查。術前仔細核對有無引起產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染的疾病。如有凝血功能異常應糾正凝血功能后，然后再行引產(chǎn)，術前應備新鮮血，以防產(chǎn)后感染和出血。必要時胎兒心血送細菌培養(yǎng)，血型鑒定。 第九節(jié)母兒血型不合【診斷要點】 母親有分娩黃疸或水腫新生兒、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內史。若孕婦為O型或Rh（），需進行配偶血型測定。血型抗體檢測一般在孕前和初診時各檢查一次，后每隔4周復查（見高危門診）。 【臨床特點】 1. ABO血型不合特點 母親為O型血，往往在第一胎就可發(fā)生，發(fā)生率很高。起病早、病情重、病程長；胎兒溶血的程度與抗體的滴度成正比。 (3)新生兒娩出后立即鉗夾臍帶。 (1)孕婦為Rh（），嬰兒為Rh(+)，Rh血型不合母親，間接Coombs試驗陰性，產(chǎn)婦產(chǎn)后72小時內肌內注射抗D免疫球蛋白。( DBIL)升高≤6mg/dl，谷丙轉氨酶(ALT)正常或輕度升高，而血清膽酸明顯升高，較癥狀出現(xiàn)早。 (3)分娩時臍血化驗查膽紅素、膽汁酸、堿性磷酸酶及轉氨酶等。 (2)產(chǎn)程中產(chǎn)婦吸氧。 (1)追隨檢驗，防止再次誘發(fā)癥狀。(5)復查肝功至正常。 。 【處理原則】 。 (3)破膜12小時未臨產(chǎn)給予抗生素如青霉素、二代頭孢等口服預防感染。 (1)胎心監(jiān)護：行NST檢查，如NST良好可進一步行OCT試驗。核對預產(chǎn)期，確定預產(chǎn)期無誤者于過預產(chǎn)期7—10天起采取引產(chǎn)措施。預防性氧氣吸人，及時人工破膜了解羊水量及顏色。 (2)巨大兒，頭盆不稱、肩難產(chǎn)危險大者。 (6)引產(chǎn)失敗或產(chǎn)程進展緩慢，疑有頭盆不稱。 【診斷要點】（一）病史，疾病種類，用過何種治療。 ：有無發(fā)紺、呼吸困難、頸靜脈怒張、水腫、杵狀指等。 （三）心衰的臨床診斷1)輕微活動即有胸悶、氣急和心悸，夜間不能平臥或需坐起或到窗前呼吸新鮮空氣才能緩解。 （四）輔助檢查。 【心功能分級】 根據(jù)負擔日常勞動情況分為4級： I級：一般體力活動不受限制。 【分類】 （一）先天性心臟病1)房間隔缺損(ASD，簡稱房缺)。 2)艾森曼格綜合征。 少見。 心臟病變輕，心功能I~Ⅱ級，既往無心衰史，無其他并發(fā)癥者。若已妊娠，應在早孕期終止妊娠。如超過12周，由于終止妊娠的風險不亞于繼續(xù)妊娠和分娩，應積極治療心衰，使患者度過妊娠和分娩。如能安全度過這一危險期，則后期發(fā)生心衰的風險降低。 （心功能Ⅲ～Ⅳ）），應住院治療。 (3)鎮(zhèn)靜：如嗎啡8～10mg，im或哌替啶50~100mg，im。 (6)并發(fā)癥處理：高血壓者給予降壓治療；有血栓形成者加用抗凝劑，但應注意如需手術則應延緩。 心功能I~Ⅱ級，胎兒不大，胎位正常，宮頸條件好，骨盆正常，可嚴密監(jiān)護下陰道分娩，但適當放寬剖官產(chǎn)指征。(4)第二產(chǎn)程避免屏氣增加腹壓，盡可能縮短第二產(chǎn)程，行側切并放寬產(chǎn)鉗或吸引器助產(chǎn)的指征。需要補液輸血時，注意補液速度不宜過快。(3)麻醉：可采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。 (6)防治產(chǎn)后出血：按摩為主，亦可采用縮官素子宮肌內注射或靜脈點滴，必要時可采用小劑量前列腺素（欣姆沛）子宮