【正文】 休克者應(yīng)積極糾正休克和缺氧。代償性酸中毒pH正常，失代償性酸中毒pH＜。中樞神經(jīng)受累可出現(xiàn)躁動(dòng)、嗜睡、精神錯(cuò)亂、撲翼樣震顫以至CO2麻醉，呼吸不規(guī)則或潮式呼吸，呼吸淺慢、視乳頭水腫、甚至呼吸驟停。心力衰竭、肺氣腫、重度肺不張等。2．代謝性堿中毒 容量不足性堿中毒如嘔吐、幽門梗阻、胃引流等。當(dāng)病情嚴(yán)重，HCO3/H2CO3的比值不再保持在20∶1，pH值和H+濃度超過了正常范圍，稱為失代償性酸中毒和堿中毒。3．促進(jìn)排鉀1）經(jīng)腎排鉀 高鈉飲食或靜脈輸入高鈉溶液；應(yīng)用呋塞米、氫氯噻嗪等排鉀利尿劑2）經(jīng)腸道排泄 聚磺苯乙烯10～20g，一日口服2～3次；或40g加入25%山梨醇溶液100～200ml保留灌腸。血壓早期升高晚期降低。② 藥物補(bǔ)鉀如氯化鉀、枸櫞酸鉀、醋酸鉀、谷氨酸鉀、L門冬氨酸鉀鎂溶液等3）補(bǔ)鉀方法 （1）途徑 鼓勵(lì)口服不佳，以氯化鉀為首選 嚴(yán)重病例需靜脈補(bǔ)鉀（2）速度 靜脈補(bǔ)鉀以每小時(shí)20～40mmol/L（3）濃度 ～。代謝紊亂表現(xiàn)如代謝性堿中毒等。3）上述治療無效考慮使用8%葡萄糖溶液透析治療低鉀血癥【定義】血清鉀濃度＜?！静∫颉?．缺鈉性低鈉血癥 同低滲性失水2．稀釋性低鈉血癥 同水過多3．特發(fā)性低鈉血癥 惡性腫瘤、肝硬化晚期、營(yíng)養(yǎng)不良、年老體衰及其他慢性疾病晚期4．轉(zhuǎn)移性低鈉血癥 少見【臨床表現(xiàn)、診斷、治療】缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥的臨床表現(xiàn)、診斷和治療可參閱低滲性失水、水過多和水中毒。2．高容量綜合征為主者以脫水為主，減輕心臟負(fù)荷1）呋塞米20～60mg，口服3～4次/日。若過多的水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水過多稱水中毒。%氯化鈉溶液為首選。血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞、血紅蛋白增高?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．高滲性失水 病史、癥狀、體癥?？沙霈F(xiàn)口渴、尿量減少，尿比重增高。3．等滲性失水 水和電解質(zhì)以正常比例丟失，血漿滲透壓在正常范圍內(nèi)。此時(shí)患者意識(shí)障礙加深或一度好轉(zhuǎn)后又昏迷。3．堿性藥物的應(yīng)用與電解質(zhì)補(bǔ)充本癥一般無需使用堿性藥物。如血壓正常，血鈉大于155mmol/L，%低滲鹽水，但不宜太多，先輸1000m1后視血鈉含量酌情決定，血漿滲透壓＜320mmol/L時(shí)改為等滲溶液。6）血尿素氮或非蛋白氮可輕度增高，與失水及休克程度成正比。重癥病例失水可達(dá)體重的15%以上，表現(xiàn)為皮胰彈性降低、眼球凹陷、眼壓降低、口唇干裂、脈搏細(xì)速、血壓下降。血糖異常增高，多超過33mmol/L 600mg /dl），（l000mg/dl）以上，從而造成血液高滲、利尿失水。4．堿性藥物一般對(duì)輕、中度酸血癥在用胰島素后，可隨著代謝紊亂的糾正而恢復(fù)，因此大多數(shù)DKA患者不需另外補(bǔ)堿，另外，若補(bǔ)堿不當(dāng)反可引起血鉀低、鈉高以及反應(yīng)性堿中毒和影響氧和血紅蛋白的解離，因此只是對(duì)嚴(yán)重酸中毒血pH＜＜l0mmoL或[HCO]＜l0mmol/L者才給予補(bǔ)堿，一般用5%碳酸氫鈉而不用乳酸鈉。（3）若血糖下降速度過快，或患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，則可分別輕重采取以下處理：①若患者只是血糖下降過快（每小時(shí)下降＞。4）血漿電解質(zhì)鈉、鉀、氯、鎂可低下，正?；蛟龈?，與脫水所致血液濃縮及腎功能狀態(tài)有關(guān)。3）少數(shù)病例有急性腹痛表現(xiàn)，酷似急腹癥、腹膜炎、腸穿孔而誤作手術(shù)探查?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．病史1）既往有糖尿病史。3）組織纖溶酶原激活物 （t一PA）lmg/kg，在2小時(shí)內(nèi)靜脈輸人。2）螺旋CT通過造影增強(qiáng)法可顯示左、右肺動(dòng)脈及其分支的血栓栓塞，表現(xiàn)為腔內(nèi)“充盈缺損”，敏感性92％，特異性96％?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．易患因素 50歲以上、活動(dòng)少、下肢靜脈血栓形成、心肺疾患、創(chuàng)傷、腫瘤妊娠、避孕藥等。（3）長(zhǎng)期漏氣所致肺不張者。3）張力性氣胸 抽氣后，胸腔內(nèi)壓暫時(shí)下降，片刻又變?yōu)檎龎?，說明破口形成單向活瓣。6．機(jī)械通氣 無創(chuàng)機(jī)械通氣 （CPAP或BiPAP）可以作為一種輔助治療，使一部分患者減少激素用量及免行氣管插管、機(jī)械通氣。如PaCO2正?；蚪档?，吸氧濃度可達(dá)50%，為避免氣道干燥，吸人的氧氣應(yīng)盡量溫暖濕化。6．其他 包括營(yíng)養(yǎng)支持、加強(qiáng)護(hù)理等。5．肺毛細(xì)血管楔壓 （PCWP）≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。3）預(yù)防發(fā)作（1）病因治療 尋找和治療誘發(fā)及使室速持續(xù)的可逆病變。發(fā)作頻繁者可給予普羅帕酮、胺碘酮口服以減少發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。若阻滯部位在希氏束及其近鄰QRS波形態(tài)正常，頻率在4060次/分；若阻滯部位在室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，QRS波群增寬，心室率在40次/分以下。4．心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng) 心室撲動(dòng)呈正弦波，波幅大而規(guī)則，頻率在150～300次/分。二度房室傳導(dǎo)阻滯可引起心悸和心搏脫漏感。3．室性心動(dòng)過速臨床癥狀的輕重視發(fā)作的心室率、持續(xù)時(shí)間、基礎(chǔ)心臟病和心功能狀態(tài)不同而異。3．室性心動(dòng)過速常見于各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、心肌病、心力衰竭、心臟瓣膜病等。4）腎上腺皮質(zhì)激素 可用于各型休克，但其使用一般不超過3天，根據(jù)病情可每天靜脈給予地塞米松 1020mg。6．檢查 1）肺毛細(xì)血管楔嵌壓 在無肺動(dòng)脈病變和二尖瓣病變的情況下，肺毛細(xì)血管楔嵌壓≤8mmHg時(shí)，表示血容量不足。但如伴有心房顫動(dòng)快速心室率則可以應(yīng)用洋地黃類藥物減慢心室率，有利于緩解肺水腫。老年人可酌減劑量或改為肌肉注射。2．感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致急性返流。聽診時(shí)兩肺滿布濕性啰音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時(shí)有舒張?jiān)缙诘谌囊舳鴺?gòu)成奔馬律，肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)。用藥時(shí)間不能超過24小時(shí)?！静∫颉?．感染性休克 嚴(yán)重感染如肺炎、細(xì)菌性痢疾、化膿性膽管炎、腹腔感染等2．心源性休克 急性心肌梗死、急性心肌炎、大面積肺梗死等3．低血容量性休克 出血性疾病如消化道出血，肝、脾破裂出血等。4）心電圖監(jiān)測(cè) 可發(fā)現(xiàn)心率及心律的改變。2．病因治療在抗休克治療的同時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行病因治療，如感染性休克應(yīng)選用合理的抗生素，過敏性休克應(yīng)給予抗過敏治療，急性心肌梗死合并心源性休克可選用溶栓治療或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)等?！九R床表現(xiàn)】1．病態(tài)竇房結(jié)綜合征出現(xiàn)與心動(dòng)過緩有關(guān)的心、腦等臟器供血不足的癥狀，如發(fā)作性頭暈、黑朦、乏力等，嚴(yán)重者發(fā)生暈厥。可出現(xiàn)低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。二度房室傳導(dǎo)阻滯有心搏脫漏。相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直到一個(gè)P波不能下傳。對(duì)于癥狀顯著者，應(yīng)給予相應(yīng)治療。復(fù)律后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)仍很大，可應(yīng)用上述藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。四、急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）是指心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。2．盡快糾正缺氧 當(dāng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧無效時(shí)，應(yīng)盡早應(yīng)用機(jī)械通氣，采用容量輔助控制通氣方式，早期應(yīng)用PEEP 能增加肺的功能殘氣量，防止肺泡萎陷，PEEP從3～5cmH２O開始，根據(jù)病情逐步增加，l0cmH2O的壓力是比較安全的，最高不超過18cmH20。2．癥狀與體征1）呈重度呼氣性呼吸困難，端坐呼吸、大汗，精神緊張甚至昏迷。3．糖皮質(zhì)激素 24小時(shí)內(nèi)靜脈給予足量激素如琥珀酸氫化可的松、甲基強(qiáng)的松龍或地塞米松?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．癥狀 突然出現(xiàn)一側(cè)胸痛、呼吸困難、干咳。有明顯呼吸困難或肺萎縮＞20%應(yīng)行胸腔抽氣治療，抽氣前測(cè)定壓力，抽氣至呼吸困難緩解或使呼氣時(shí)胸腔壓力在2～　4cmH20時(shí)停止，留針3分鐘，觀察胸內(nèi)壓變化，以診斷氣胸的不同類型，氣體量多的患者可每日或隔日抽氣一次。（6）胸膜肥厚所致肺膨脹不全。3．一般實(shí)驗(yàn)室檢查1）X線胸片 楔狀陰影，胸腔積液，局部肺紋理稀少，一側(cè)隔肌抬高。【治療原則】1．一般處理 吸氧、對(duì)癥治療，可給阿托品或山莫若堿解除肺血管痙攣。4．抗休克 可用多巴胺，必要時(shí)加用糖皮質(zhì)激素。4）并發(fā)感染 常見的有呼吸道感染、泌尿道感染和皮膚感染等。此時(shí)由于外周血管床擴(kuò)張、有效血容量降低，加上失水，心肌收縮力減弱等出現(xiàn)血壓下降乃至休克。1．立即應(yīng)用胰島素關(guān)于胰島素的用量和用法，目前主張小劑量胰島素靜脈滴注法。2）第二階段治療 與第一階段比主要有兩點(diǎn)改變：①將原輸液的生理鹽水改為5%葡萄糖或5%葡萄糖生理鹽水；②胰島素用量則按葡萄糖與胰島素的比例加入輸液瓶?jī)?nèi)，一般根據(jù)患者血糖下降情況按每2～4g葡萄糖給lU的胰島素維持靜注。6．消除各種誘因和積極治療合并癥。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1．病史本癥多見于50歲以上中老年人，男女相當(dāng)，半數(shù)以上發(fā)病前末被診斷為糖尿病。2）尿酮體多呈陰性，少數(shù)弱陽性，個(gè)別呈強(qiáng)陽性并酸中毒稱混合型。【治療原則】高滲性昏迷治療原則與酮癥酸中毒相似，主要有以下幾點(diǎn)措施：1．盡快輸液糾正失水及血容量不足。2．胰島素的應(yīng)用本癥對(duì)胰島素可能較酮癥酸中毒敏感，所需胰島素用量較少。經(jīng)充分補(bǔ)液和使用胰島素后，血鉀將下降。防止心力衰竭，腎功能衰竭。2）水丟失過多 經(jīng)腎丟失如中樞性尿崩癥、腎性尿崩癥、非溶質(zhì)性利尿藥；糖尿病急性并發(fā)癥；長(zhǎng)期鼻飼高蛋白流質(zhì)飲食等所致的溶質(zhì)性利尿；使用高滲葡萄糖溶液、甘露醇等脫水藥致溶質(zhì)性利尿等。重度失水：失水量相當(dāng)于體重的7～14%。2．等滲性失水 病史、癥狀、體癥。2．補(bǔ)液1）補(bǔ)液總量（1）已丟失量 根據(jù)患者失水程度、體重減少量以及血鈉濃度計(jì)算。補(bǔ)液配方：%氯化鈉1000ml+5%葡萄糖液250ml+5%碳酸氫鈉100ml。2．慢性水過多和水中毒 病情發(fā)展緩慢，常被原發(fā)病掩蓋。限制水的攝入和利尿劑的應(yīng)用。高鈉血癥【定義】血清鈉濃度增高＞145mmol/L，機(jī)體總鈉可以升高、正常和降低。2）排出過多 大量的嘔吐、腹瀉、胃腸引流、急性腎衰竭的多尿期、原發(fā)性或繼發(fā)性醛固酮增多、使用排鉀利尿劑、滲透性利尿、堿中毒、應(yīng)用某些抗生素如青霉素、慶大霉素等3）其他 大面積燒傷、放腹水等2．轉(zhuǎn)移性低鉀血癥 代謝性酸中毒、周期性癱瘓、急性應(yīng)急狀態(tài)、氯化鋇中毒、反復(fù)輸入冷凍洗滌過的紅細(xì)胞、低溫療法等3．稀釋性低鈉血癥 水中毒、水過多【臨床表現(xiàn)】1．缺鉀性低鉀血癥 骨骼肌表現(xiàn)如疲乏、軟弱、乏力、肢體癱瘓、腱反射減弱或消失、呼吸肌麻痹、吞咽困難等，嚴(yán)重者可能窒息。2．補(bǔ)充鉀1）補(bǔ)鉀量 參照血清鉀水平。（6）補(bǔ)鉀后可加重原有的低鈣血癥而出現(xiàn)手足搐搦，應(yīng)補(bǔ)鈣（7）停止補(bǔ)鉀24小時(shí)后血鉀正?？筛臑榭诜a(bǔ)鉀（，體內(nèi)仍缺鉀約10%）?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．引起高鉀血癥的病因2．血清鉀＞3．心電圖可作為診斷、判定嚴(yán)重程度和觀察療效的重要指標(biāo)。供給高糖高脂飲食或采用靜脈營(yíng)養(yǎng)，減少體內(nèi)分解代謝?！静∫颉?．謝性酸中毒 碳酸鹽的丟失如近端腎小管性酸中、腹瀉、腸瘺等。3．呼吸性酸中毒 呼吸中樞抑制如麻醉藥、催眠鎮(zhèn)靜藥過量。失代償期除原發(fā)病表現(xiàn)外，早期患者感疲倦、乏力、呼吸加深、呼吸頻率加快、惡心、嘔吐、食欲不振、頭痛、淡漠、心率加快、血壓下降、皮膚粘膜干燥、顏面潮紅等，嚴(yán)重者嗜睡、昏迷。PaCO2＞75mmHg，出現(xiàn)CO2麻醉（肺性腦?。?．呼吸性酸中毒 PaCO2增高，如除外代謝因素的影響，可見CO2升高，AB＞SB。酒精性酸中毒者補(bǔ)充等滲鹽水和葡萄糖等。清除異物、分泌物、解除支氣管痙攣，必要時(shí)作氣管切開或氣管插管；面罩加壓給氧或使用呼吸機(jī)治療。2）用紙袋罩于口鼻外使患者回吸呼出的CO2。凡導(dǎo)致組織灌注不良，缺血缺氧均可引起MODS。5）加強(qiáng)腸道保護(hù)使用抗生素應(yīng)注意對(duì)腸道厭氧菌的保護(hù)，除非有明確指征，一般不使用有抗厭氧菌活性的抗生素，慎用主要經(jīng)膽道排泄的抗生素。（1）身體各位的隱蔽感染灶、壞死組織、燒傷焦痂等應(yīng)予清除（2）基因調(diào)控 目前臨床所能做的是抑制細(xì)胞炎性介質(zhì)的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)，主要有抗氧化劑如別嘌呤醇、維生素E等。十二、急性顱腦損傷【定義】顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在和平或戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期都是一類極為常見的損傷性疾病，其中心問題是腦損傷，且往往與頭皮、顱骨損傷同時(shí)發(fā)生，因此學(xué)習(xí)時(shí)，既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點(diǎn)、受傷機(jī)理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。十三、腦挫裂傷【定義】：指外傷所致的腦實(shí)質(zhì)性損害。7．CT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。10）頭顱CT檢查：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)局部或散在的點(diǎn)狀高密度影，常伴有腦組織水腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血影象，中線移位。2．降顱壓處理：1）脫水劑的應(yīng)用2）腦脊液持續(xù)引流3）冬眠低溫療法4）激素療法3．手術(shù)治療對(duì)開放性顱腦損傷爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)使其變?yōu)殚]合性損傷，修復(fù)硬腦膜。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】：1．頭部外傷史2．原發(fā)意識(shí)障礙：昏迷清醒昏迷3．顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、惡心、嘔吐等4．運(yùn)動(dòng)障礙：肢體癱瘓或感覺障礙5．CT可見梭形高密度影。雖然腦出血可來源于腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管，但以深部交通支小動(dòng)脈出血為最多見。（2）值得重視的前驅(qū)癥狀為①劇烈的后側(cè)頭痛或項(xiàng)部痛；②運(yùn)動(dòng)或感覺障礙；③眩暈或暈厥；④鼻出血；⑤無視盤水腫的視網(wǎng)膜出血。嘔吐之產(chǎn)生大多由于顱內(nèi)壓增高或腦干受累所致。血壓增高。一般在數(shù)周后癱瘓肢由松弛性逐漸轉(zhuǎn)為痙攣性，上肢呈屈曲內(nèi)收，下肢呈伸性強(qiáng)直，腱反射亢進(jìn)，可出現(xiàn)陣攣與引出病理反射。（3）腦橋出血 通常為突然起病的深昏迷而無任何預(yù)感或頭痛，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。少數(shù)呈亞急性進(jìn)行性，類似小腦占位性病變。如臨床診斷較明確，則不必作腰椎穿刺。適當(dāng)給氧，以間歇吸用為宜。3）控制高血壓，降低增高了的血壓是防止進(jìn)一步出血的重要措施，但不宜將血壓降得過低，以防供血不足。癱瘓肢應(yīng)注意保持于功能位置，按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防關(guān)節(jié)攣縮。3）小腦上、下疝 由于后顱窩內(nèi)容物把小腦扁桃體向下通過枕大孔而形成下疝，壓迫延髓，呼吸停止。因?yàn)楦邼舛扔兄苯拥纳窠?jīng)毒作用，所以，近年有漸為甘露醇取代的趨勢(shì)。如腫瘤的手術(shù)或化療。4）傷后立即出現(xiàn)呼吸障礙是腦干損傷的特點(diǎn)之一，先快而后深慢，最后出現(xiàn)病理呼吸，累及延髓時(shí)，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)脈促，血壓下降（延