【正文】 周麻木。3．呼吸性性酸中毒1）急性呼吸性酸中毒 呼吸加快加深、發(fā)紺、心率加快、早期血壓上升。2）慢性呼吸性酸中毒 常見于各種慢性阻塞性肺疾病，癥狀與原發(fā)病混淆在一起，難以區(qū)別。PaCO2＞75mmHg，出現(xiàn)CO2麻醉（肺性腦?。?．呼吸性堿中毒 急性輕病患者可有口唇、四肢發(fā)麻，刺痛，肌肉顫動；嚴重者有眩暈、昏厥、視力模糊、抽搐；伴胸悶、胸痛、口干、腹脹等。除外呼吸因素的影響，CO2結(jié)合力下降可作為判定程度的指標：輕度＞15mmol/L，中度在15～8mmol/L之間，重度＜8mmol/L。2．代謝性堿中毒 標準碳酸氫鹽（SB）、實際碳酸氫鹽（AB）、緩沖堿（BB）、堿剩余（BE）增加。3．呼吸性酸中毒 PaCO2增高，如除外代謝因素的影響，可見CO2升高，AB＞SB。常伴有其他代謝性紊亂如血鉀增高、乳酸性酸中毒等。4．呼吸性堿中毒 PaCO2降低，除外代謝因素的影響CO2結(jié)合率降低，AB＜SB；失代償期pH＜。糖尿病酮癥酸中毒者主要補液和使用胰島素。酒精性酸中毒者補充等滲鹽水和葡萄糖等。3）預(yù)期目標 一般目標為二氧化碳結(jié)合力為20mmol/L。如循環(huán)血容量不足者應(yīng)用生理鹽水擴容；低鉀血癥者補鉀；低氯血癥者給生理鹽水，一般不需要特殊處理。還可以選用（1）氯化銨：每次1～2g，一日3次口服（2）稀鹽酸：10%鹽酸20ml，稀釋40倍，一日4～6次口服（3）其他如鹽酸精氨酸、賴氨酸鹽酸鹽等。清除異物、分泌物、解除支氣管痙攣，必要時作氣管切開或氣管插管；面罩加壓給氧或使用呼吸機治療。一般不主張使用堿性藥物。2）慢性呼吸性酸中毒 主要為病因治療。一般不主張用堿性藥物。2）用紙袋罩于口鼻外使患者回吸呼出的CO2。5）急危重者在有嚴格的搶救監(jiān)視條件下，可用藥物阻斷自主呼吸，然后氣管插管輔助呼吸，減慢呼吸頻率和潮氣量。十一、多器官功能障礙綜合征【定義】機體在遭受急性嚴重感染、嚴重創(chuàng)傷等突然打擊后，同時或先后出現(xiàn)2個或2個以上器官功能障礙，以致在無干預(yù)的情況下不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的綜合征。2．感染 為主要病因，尤其膿毒血癥、腹腔膿腫、急性壞死性胰腺炎、腸道功能紊亂腸道感染和肺部感染等較為常見。凡導(dǎo)致組織灌注不良，缺血缺氧均可引起MODS。5．診療失誤 在危重病的處理使用高濃度氧持續(xù)吸入使肺泡表面活性物質(zhì)破壞，肺血管內(nèi)皮細胞損傷；在應(yīng)用血液透析和床旁超濾吸附中造成不均衡綜合征，引起血小板減少和出血；在抗休克過程中使用大劑量去甲腎上腺素等血管收縮藥，繼爾造成組織灌注不良，缺血缺氧；手術(shù)后輸液，輸液過多引起心肺負荷過大，微循環(huán)中細小凝集塊出現(xiàn)，凝血因子消耗，微循環(huán)障礙等均可引起MODS。1．預(yù)防 1）早期、充分、有效的實施休克復(fù)蘇是預(yù)防MODS的關(guān)鍵早期復(fù)蘇的主要風險是氧自由基損傷，故應(yīng)盡早（在即將開始復(fù)蘇時）超大劑量給予抗氧化劑，如：維生素C 2～10g/d，β－胡蘿卜素＞800mg/d，硒40mg/d，鋅20mg/d通過胃腸道給藥，另外補液量要足。3）對高度懷疑感染的病例要認真、仔細查找感染灶，及時、徹底引流清除，給予適當?shù)目股亍?）加強腸道保護使用抗生素應(yīng)注意對腸道厭氧菌的保護，除非有明確指征，一般不使用有抗厭氧菌活性的抗生素，慎用主要經(jīng)膽道排泄的抗生素。硫糖鋁是粘膜保護劑，不抑制胃酸分泌，故不會改變胃內(nèi)酸度，是比較好的防治應(yīng)激性潰瘍的藥物。SDD選用抗生素的原則是：對大部分潛在致病菌（主要指兼性或需氧的革蘭陰性菌）敏感、MIC低；對原藉菌，即專性厭氧菌不敏感；口服不易吸收，能維持較高的腔內(nèi)濃度。（4）嚴格控制侵入性操作，減少感染危險。（1）身體各位的隱蔽感染灶、壞死組織、燒傷焦痂等應(yīng)予清除（2）基因調(diào)控 目前臨床所能做的是抑制細胞炎性介質(zhì)的轉(zhuǎn)錄和表達，主要有抗氧化劑如別嘌呤醇、維生素E等。2）保證組織氧輸送（1）增加心排出量：擴充血容量，輸血、輸液，應(yīng)用正性肌力藥物調(diào)節(jié)心血管功能（2）增加動脈血氧合，應(yīng)用氧帳或機械通氣（必要時用PEEP）維持SaO2＞90%（3）增加血紅蛋白濃度和血球比積：前者100g/L，后者＞30％為目標，效果為DO2＞550ml/min 3）代謝支持代謝支持無論是腸內(nèi)或腸外途徑，應(yīng)在病后1～2d實施，能較好的預(yù)防感染性并發(fā)癥發(fā)生。4）合理應(yīng)用抗生素、控制感染，尤其是肺部感染與院內(nèi)感染及腸源性感染5）各衰竭臟器的功能支持治療臨床上各臟器功能支持常有互相矛盾的地方，危重病醫(yī)學(xué)強調(diào)均衡協(xié)調(diào)支持。十二、急性顱腦損傷【定義】顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在和平或戰(zhàn)爭時期都是一類極為常見的損傷性疾病，其中心問題是腦損傷，且往往與頭皮、顱骨損傷同時發(fā)生，因此學(xué)習時，既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點、受傷機理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。顱腦損傷可分為頭皮損傷、顱骨損傷與腦損傷，三者可單獨發(fā)生也可合并存在。其它常見原因有爆炸、墜落、工礦等事故及各種銳器、鈍器對頭部的傷害。顱腦損傷主要發(fā)生在成年人，好發(fā)于1544歲，平均年齡在30歲左右，男性為女性的兩倍。十三、腦挫裂傷【定義】：指外傷所致的腦實質(zhì)性損害。【病因】：導(dǎo)致頭部的損傷各種機械、物理、化學(xué)因素【臨床表現(xiàn)】：1．意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。2．局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、肢體抽搐、失語等。4．生命體征：多有明顯改變；5．顱內(nèi)高壓引起腦疝。7．CT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。3）可有癲癇發(fā)作。5）腦膜刺激征：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致。7）生命體征變化。10）頭顱CT檢查：腦實質(zhì)內(nèi)局部或散在的點狀高密度影，常伴有腦組織水腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血影象，中線移位。2．手術(shù)治療：大多不需手術(shù)，有腦疝、持續(xù)顱內(nèi)壓高、伴血腫者應(yīng)及時手術(shù)內(nèi)、外減壓術(shù)；有腦積水者行分流術(shù)。重型病人應(yīng)采取頭高位15176。保持呼吸道通暢。2．降顱壓處理：1）脫水劑的應(yīng)用2）腦脊液持續(xù)引流3）冬眠低溫療法4）激素療法3．手術(shù)治療對開放性顱腦損傷爭取在12小時內(nèi)清創(chuàng)使其變?yōu)殚]合性損傷，修復(fù)硬腦膜。4．神經(jīng)營養(yǎng)藥細胞色素C（1520mg）輔酶A（50u）（2040mg）正規(guī)胰島素（610u）KCL（1g）加入10%葡萄糖中500ml靜脈點滴腦活素、胞二磷膽鹼等5．腰穿放血性腦脊液有腦脊液漏者禁作6．抗感染對癥治療顱內(nèi)血腫【分類】：1．按部位分為： 1）硬膜外血腫2）硬膜下血腫3）腦內(nèi)血腫4）腦室內(nèi)血腫5）特殊部位血腫2．按時間分為：1）急性血腫2）亞急性血腫（3天3周）3）慢性血腫（3周以上）硬膜外血腫【定義】：與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血，板障出血；出血來源以腦膜中動脈最常見【臨床表現(xiàn)】：1．外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨折線跨腦膜中動脈溝或靜脈竇。3．瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔隨之散大。5．顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、燥動等?！驹\斷標準】：1．頭部外傷史2．原發(fā)意識障礙：昏迷清醒昏迷3．顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、惡心、嘔吐等4．運動障礙：肢體癱瘓或感覺障礙5．CT可見梭形高密度影?！九R床表現(xiàn)】：常合并腦挫裂傷，病情多較重?！驹\斷標準】：1．有外傷史，血腫常位于著力部位和對沖部位2．意識變化：中間清醒期不明顯，通常原發(fā)昏迷后漸加深。4．有腦膜刺激征5．CT見新月形高密度影【治療原則】：同總則十五、腦出血【定義】：腦出血或稱腦溢血，是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血。雖然腦出血可來源于腦內(nèi)動脈、靜脈或毛細血管，但以深部交通支小動脈出血為最多見。其他可能引起腦出血的病因（先天性腦血管畸形或動脈瘤、血液病、腦動脈炎）雖不少，然而發(fā)病人數(shù)不多【臨床表現(xiàn)】：1．癥狀1）發(fā)病年齡常在50～70歲，男性稍多。腦出血病人頸部短粗、兩肩寬闊、顏面鮮紅、五短身材者多。3）前驅(qū)癥狀。（2）值得重視的前驅(qū)癥狀為①劇烈的后側(cè)頭痛或項部痛；②運動或感覺障礙；③眩暈或暈厥；④鼻出血；⑤無視盤水腫的視網(wǎng)膜出血?；杳猿Ｔ谄鹗技捶浅乐兀贁?shù)病例可逐步發(fā)展，漸次加深，甚至數(shù)L1后始昏迷。癥狀減輕時昏迷轉(zhuǎn)成昏睡，意識逐漸清楚。如病變接近第三腦室中灰白質(zhì)或丘腦核，昏迷最易發(fā)生，如大腦半球灰白質(zhì)受累，則昏迷不易發(fā)生，如出血流至腦室，即呈昏迷。嘔吐之產(chǎn)生大多由于顱內(nèi)壓增高或腦干受累所致。5）驚厥少數(shù)病例可有驚厥發(fā)作，大多為全面性強直一陣攣發(fā)作，少數(shù)為杰可遜發(fā)作。2．體征1）血壓增高腦出血急性期血壓通常增高，收縮期血壓大多超過200mmHg，典型的腦出血病人舒張期血壓亦增高。2）顱內(nèi)壓增高體征（1）呼吸變深而慢或快而不規(guī)則，或呈潮式呼吸。血壓增高。3）腦膜刺激征，頸項強直與克尼氏征約見于半數(shù)以上的病人，此乃因腦脊液中大量紅細胞引起的腦膜刺激征。①偏癱 出血灶對側(cè)的腦性偏癱，癱瘓側(cè)鼻唇溝變淺。如昏迷不深或在壓眶時可見到健側(cè)上下肢自發(fā)動作而癱瘓肢并無動作。一般在數(shù)周后癱瘓肢由松弛性逐漸轉(zhuǎn)為痙攣性，上肢呈屈曲內(nèi)收，下肢呈伸性強直，腱反射亢進，可出現(xiàn)陣攣與引出病理反射。③偏盲 可出現(xiàn)出血灶對側(cè)的同側(cè)偏盲，主因經(jīng)過內(nèi)囊的視放射受累所致。（2）丘腦出血 丘腦出血常出現(xiàn)病灶對側(cè)偏身淺感覺與深感覺缺失，若鄰近內(nèi)囊受累，則有病灶對側(cè)的輕偏癱或偏癱，若病變累及內(nèi)側(cè)膝狀體，則可出現(xiàn)病灶對側(cè)的同側(cè)偏盲。丘腦出血的另一特點是出血常波及中腦，發(fā)生一系列眼球癥狀。（3）腦橋出血 通常為突然起病的深昏迷而無任何預(yù)感或頭痛，可在數(shù)小時內(nèi)死亡。早期可表現(xiàn)為交叉性癱瘓，即病灶同側(cè)的周圍性面癱與病灶對側(cè)的腦性偏癱。腦橋出血常阻斷丘腦下部對體溫的正常調(diào)節(jié)而使體溫高度上升，呈持續(xù)高熱狀態(tài)。晚期預(yù)后極差的5“P”因素是四肢癱（tetraplegia）、細脈（pulsuspavas）、針尖樣瞳孔（pinpoint pupils）、高熱（pyrexia）與周期性呼吸（periodic respiration）。少數(shù)呈亞急性進行性，類似小腦占位性病變。（5）腦葉出血 根據(jù)出血部位可分為四個臨床綜合征。左顳葉出血初期可有同側(cè)耳痛、言語多而重復(fù)、口語理解差與病灶對側(cè)同側(cè)偏盲或象限盲。頂葉出血則有病灶同側(cè)顳部疼痛、病灶對側(cè)中等度感覺障礙與輕偏癱。如臨床診斷較明確，則不必作腰椎穿刺。有明顯顱內(nèi)壓增高，可能形成腦疝者，禁忌作腰椎穿刺。3）顱腦cT掃描早期即可發(fā)現(xiàn)高密度出血影，可顯示血腫的部位、大小、鄰近的腦水腫帶，腦移位及是否穿破人腦室等。1．常規(guī)治療1）一般處理（1）保持安靜、絕對臥床，應(yīng)在當?shù)剡M行搶救，不宜長途運送及過多搬動，以免加重出血。適當給氧，以間歇吸用為宜。24～48小時后如意識有好轉(zhuǎn)，吞咽無障礙者可試進流質(zhì)、少量多餐，否則應(yīng)予鼻飼保持營養(yǎng)。2）控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓（1）20％甘露醇250ml靜脈滴注，20～30分鐘內(nèi)滴完，每6～8小時1次。（2）10％甘油500ml緩慢靜脈滴注，每日1～2次。3）控制高血壓，降低增高了的血壓是防止進一步出血的重要措施，但不宜將血壓降得過低，以防供血不足。收縮壓超過200砌1Hg時，可適當給予降壓藥物，肌肉注射。常用的藥物有6一氨基己酸、安絡(luò)血、仙鶴草素等。放置留置導(dǎo)尿管者，每4小時放尿一次，每日用1∶5000高錳酸鉀或1∶2000呋喃西林沖洗膀胱。癱瘓肢應(yīng)注意保持于功能位置，按摩及被動運動，以防關(guān)節(jié)攣縮。anial presstlre）是神經(jīng)外科常見臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有征象，由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，（200mmH2O）以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高?！静∫颉浚阂痫B內(nèi)壓增高的病因眾多，常見的包括神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、腫瘤、先天性發(fā)育異常變性病、腦血管??；全身性因素，體內(nèi)水分潴留、電解質(zhì)紊亂等【臨床表現(xiàn)】：1．全身癥狀 顱內(nèi)壓增高最常見的臨床表現(xiàn)是頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等。1）中央疝 大腦半球和基底核自頭向尾側(cè)通過小腦幕切跡而壓迫中腦所致；意識水平下降，打呵欠，陳施呼吸，瞳孔小，洋娃娃頭的眼征等。3）小腦上、下疝 由于后顱窩內(nèi)容物把小腦扁桃體向下通過枕大孔而形成下疝，壓迫延髓，呼吸停止。4）扣帶回疝 是由于大腦半球把扣帶回通過大腦鐮下方壓向?qū)?cè)?！驹\斷標準】：當發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)乳頭水腫、頭痛、嘔吐三主征時，則顱內(nèi)壓增高的診斷大致可以肯定，但由于病人的自覺癥狀常比視神經(jīng)乳頭水腫出現(xiàn)的早，應(yīng)及時地作以下輔助檢查，以盡早診斷和治療?！局委熢瓌t】：1．滲透性降壓藥1）尿素 30％，靜脈點滴，20～60滴/min，減壓作用持續(xù)3～8h。因為高濃度有直接的神經(jīng)毒作用，所以，近年有漸為甘露醇取代的趨勢。一般用20％甘露醇250ml，靜滴（于10～15min內(nèi)滴完），每6h一次，一般使用1周后改為口服降顱壓藥。一般用30％甘油鹽水40ml口服，每日3～4次。減量時，先快后慢。如腫瘤的手術(shù)或化療。緣或鞍背斜坡碰撞所致。【病因】：多見于交通、工礦等事故，自然災(zāi)害，爆炸、火器傷、墜落、跌倒以及各種銳器、鈍器對頭部的傷害；常與身體其他部位的損傷復(fù)合存在【臨床表現(xiàn)】1．臨床表現(xiàn)1）如損傷腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，在傷后立即發(fā)生意識障礙，昏迷較深。3）腦干下行抑制系統(tǒng)受損，出現(xiàn)肌張力增高和去大腦強直，是腦干損傷的一個特征。4）傷后立即出現(xiàn)呼吸障礙是腦干損傷的特點之一，先快而后深慢，最后出現(xiàn)病理呼吸，累及延髓時，同時會出現(xiàn)脈促，血壓下降（延髓休克）。6）錐體束征腦休克期過后，肌張力高的同時，腱反射亢進，踝陣攣、髕陣攣陽性，巴賓斯基（Babinski），夏道克（Chaddock）等征陽性?！驹\斷標準】：1．意識障礙：昏迷時間長，程度深。3．錐體束征：可見有“角弓反張”4．植物神經(jīng)功能障礙：高熱、消化