【正文】 診在3小時內(nèi)，ICU在1小時內(nèi)開始廣譜抗生素治療；⑷如果有低血壓或血乳酸4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇（30ml/kg）2. 6小時復(fù)蘇集束化治療：6h內(nèi)達到復(fù)蘇目標(biāo)：①中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg②平均動脈壓65mmHg；
③尿量；④ScvO2或SvO270%。建議接受機械性預(yù)防措施，如加壓彈力襪或間斷氣動加壓裝置，除非存在禁忌證(2C)。藥物預(yù)防措施推薦每日皮下注射低分子量肝素(LMWH)（與每日兩次未分組分肝素[UFH]治療相比，1B；與每日三次UFH相比，2C）。這一治療方案應(yīng)將血糖目標(biāo)上限設(shè)置為≤ 180 mg/dL而非≤ 110 mg/dL (1A)2. 推薦每1 – 2小時監(jiān)測血糖，直至血糖水平和胰島素輸注劑量穩(wěn)定，此后每4小時進行監(jiān)測(1C)3. 對于使用毛細(xì)血管血進行床旁檢測所得到的血糖結(jié)果，推薦應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎解讀，因為這些結(jié)果可能不能準(zhǔn)確反映動脈血或血漿葡萄糖水平（未明確級別）。如果必須使用NMBAs，可在必要時間斷推注，或持續(xù)輸注并通過四個成串刺激(trainoffour)監(jiān)測阻滯深度(1C)3. 對于全身性感染誘發(fā)的早期ARDS患者，當(dāng)PaO2/FiO2如果自主呼吸試驗成功，應(yīng)考慮拔除氣管插管(1A)10. 反對全身性感染誘發(fā)ARDS患者常規(guī)使用肺動脈導(dǎo)管(1A)11. 對于全身性感染誘發(fā)ARDS患者，如果沒有組織低灌注的證據(jù)，推薦采用保守的輸液策略(1C)12. 如果沒有特殊適應(yīng)癥如氣道痙攣，反對使用β2激動劑治療全身性感染誘發(fā)的ARDS(1B)P. 全身性感染時鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與神經(jīng)肌肉阻滯1. 對于接受機械通氣的全身性感染患者，推薦盡可能減少鎮(zhèn)靜藥物的持續(xù)輸注或間斷推注，并調(diào)整劑量以達到治療目標(biāo)(1B)2012年指南予以刪除。以減少誤吸風(fēng)險，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生(1B)8. 對于少數(shù)全身性感染誘發(fā)ARDS患者，需要仔細(xì)評估無創(chuàng)面罩通氣(NIV)的益處。2. 對于被動吸氣的ARDS患者，推薦測定平臺壓力，初始平臺壓力上限應(yīng)≤ 30 cmH2O (1B)3. 推薦應(yīng)用呼氣末正壓(PEEP)以避免呼氣末肺泡塌陷（剪切力損傷）(1B)4. 對于全身性感染誘發(fā)的中重度ARDS患者，建議采用高PEEP而非低PEEP策略(2C)5. 如果全身性感染患者因ARDS發(fā)生重度頑固性低氧血癥，建議采用肺復(fù)張(2C)6. 全身性感染誘發(fā)的ARDS患者若PaO2/FiO2[50 x 109/L]) (2D)L. 免疫球蛋白1. 建議嚴(yán)重全身性感染或感染性休克成年患者不使用靜脈免疫球蛋白(2B)M. 硒1. 建議不使用靜脈硒制劑治療嚴(yán)重全身性感染(2C)N. 有關(guān)重組活化蛋白C的推薦意見的歷史1. 由于重組活化蛋白C已從全球退市，因此，指南中并無任何推薦意見。(20 x 109/L)時，應(yīng)預(yù)防性輸注血小板。(10 x 109/L)時，即使沒有明顯出血，應(yīng)預(yù)防性輸注血小板。H. 升壓藥物1. 推薦升壓藥物初始治療的目標(biāo)為平均動脈壓(MAP) 65 mmHg (1C)2. 推薦去甲腎上腺素作為首選升壓藥物(1B)3. 當(dāng)需要加用其他藥物維持血壓時，建議使用腎上腺素（在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用，或替換去甲腎上腺素）(2B)4. 在應(yīng)用去甲腎上腺素的基礎(chǔ)上，可加用血管加壓素(≤ U/min)，使MAP達標(biāo)或減少去甲腎上腺素用量（未確定級別）5. 不推薦單獨使用小劑量血管加壓素治療感染誘發(fā)低血壓，較大劑量（ – U/min）的血管加壓素僅用于搶救治療（即應(yīng)用其他升壓藥物后，MAP仍不達標(biāo)）（未確定級別）6. 僅在極少數(shù)患者（如心律失常風(fēng)險極小，且表現(xiàn)為絕對或相對心動過緩）建議使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代藥物(2C)7. 不推薦使用苯腎上腺素治療感染性休克，以下情況除外：a)去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常；b)已知心輸出量高而血壓持續(xù)偏低；c)正性肌力藥物/升壓藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合治療，MAP仍不能達標(biāo)時，可加用苯腎上腺素作為搶救治療(1C)8. 推薦不使用小劑量多巴胺保護腎臟功能(1A)9. 如果有相應(yīng)資源，推薦所有需要升壓藥物治療的患者留置動脈導(dǎo)管（未確定級別）I. 強心治療1. 若出現(xiàn)以下情況：a) 存在心肌功能障礙，表現(xiàn)為心臟充盈壓升高且心輸出量較低，或b)若血管內(nèi)容量和MAP足夠，但仍有持續(xù)低灌注表現(xiàn)，推薦輸注多巴酚丁胺(≤ 20 μg/kg/min)或在升壓藥物（如果已經(jīng)使用）的基礎(chǔ)上加用多巴酚丁胺(1C)2. 反對采用將心指數(shù)增加到預(yù)先設(shè)定的超正常值水平的治療策略(1B)J. 皮質(zhì)激素1. 成年感染性休克患者經(jīng)過充分液體復(fù)蘇和升壓藥物治療后，若能恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定（參見初始復(fù)蘇治療的目標(biāo)），建議不使用靜脈氫化可的松。血流動力學(xué)支持治療與輔助治療G. 嚴(yán)重全身性感染的液體治療1. 嚴(yán)重全身性感染和感染性休克患者的初始液體復(fù)蘇推薦使用晶體液(1B)2. 嚴(yán)重全身性感染和感染性休克患者的液體復(fù)蘇反對使用羥乙基淀粉(HES) (1B)3. 如果嚴(yán)重全身性感染與感染性休克患者需要大量晶體液復(fù)蘇時，建議使用白蛋白(2C)4. 如果感染誘發(fā)組織低灌注患者出現(xiàn)可疑低血容量，推薦初始快速輸液時輸注晶體液 30 mL/kg（其中部分可以為等量白蛋白）。1b.F. 感染預(yù)防1a.當(dāng)重癥感染患者需要進行感染控制時，應(yīng)當(dāng)使用對生理影響最小的有效措施（如膿腫的經(jīng)皮引流而非外科引流）（推薦級別由1D改為未確定級別）。如果確認(rèn)胰腺周圍壞死為可能的感染灶，建議最好推遲采取確切的干預(yù)措施，直至存活與壞死組織之間的分界清晰（推薦級別仍維持2B）。推薦盡快尋找、確診或排除需要采取緊急感染控制措施的感染灶（如壞死性軟組織感染、腹膜炎、膽管炎或腸壞死），如有可能應(yīng)在確診后12小時內(nèi)進行處理以控制感染灶（推薦級別仍維持1C）。7.6.5.一旦獲得性藥敏結(jié)果，應(yīng)盡快降階梯使用最適宜的抗生素單藥治療（推薦級別由2D提高到2B）。4b.對于某些伴隨呼吸功能衰竭和感染性休克的嚴(yán)重感染患者，建議聯(lián)合使用超廣譜β內(nèi)酰胺和氨基糖甙或氟喹諾酮治療銅綠假單胞菌菌血癥（推薦級別2B）。經(jīng)驗性治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床情況及當(dāng)?shù)馗腥灸Ｊ?，覆蓋最可能的致病微生物?；颊哂腥硇愿腥颈憩F(xiàn)但沒有感染證據(jù)時，如果降鈣素原(PCT)或其他生物標(biāo)志物水平較低，建議臨床醫(yī)生停用經(jīng)驗性抗生素（推薦級別2C）。應(yīng)當(dāng)每日重新評估抗生素治療方案，以便實施降階梯治療，預(yù)防耐藥性產(chǎn)生，減少毒性，并降低費用（推薦級別由1C提高到1B）。推薦初始的經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)當(dāng)包括一種或多種藥物，對所有可能致病菌（細(xì)菌和[或]真菌或病毒）有效，且在可疑的感染部位達到足夠的藥物濃度（推薦級別仍維持1B）。備注：盡管證據(jù)支持診斷嚴(yán)重全身性感染及感染性休克后立即使用抗生素，但尚未對這一建議的臨床可行性進行科學(xué)評估。D. 抗生素治療1.一旦確認(rèn)可能的感染部位，應(yīng)立即采取標(biāo)本，同時應(yīng)考慮到轉(zhuǎn)運及有創(chuàng)操作的風(fēng)險（如決定轉(zhuǎn)運患者行CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺，應(yīng)注意細(xì)致協(xié)調(diào)，加強監(jiān)護）。3.2.可以同時從不同部位留取血培養(yǎng)。C. 診斷1. 只要不明顯延誤( 45 min)抗生素治療，推薦在應(yīng)用抗生素前留取適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)（推薦級別仍維持1C）。推薦對重癥患者進行嚴(yán)重全身性感染的常規(guī)篩查，以便早期鑒別全身性感染，并盡早開始早期治療（推薦級別為1C）2.中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度分別≥ 70%或65%2. 對于乳酸水平升高的患者，建議復(fù)蘇治療以乳酸恢復(fù)正常為目標(biāo)（推薦級別為2C）。維持中心靜脈壓(CVP) 8 – 12 mmHgb.對于全身性感染誘發(fā)的組織低灌注患者（表現(xiàn)為初始液體復(fù)蘇治療后仍持續(xù)低血壓或血乳酸水平≥ 4 mmol/L），推薦采用定量復(fù)蘇方案進行治療。
3)休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因。h）]肌酐增高﹥凝血異常（INR﹥﹥60s）腸麻痹（聽不到腸鳴音）血小板減少（﹤100109/L）高膽紅素血癥（血漿總膽紅素﹥70μmol/L）組織灌注參數(shù)高乳酸血癥（﹥3mmol/L）毛細(xì)血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑3 休克分類及各型休克特點 低血容量性 心源性出血性 心肌病變（如，缺血）非出血性 機械性（如，瓣膜） 心律失常 分布性 梗阻性膿毒性 大塊肺栓塞腎上腺危象 張力性氣胸過敏性 心包填塞神經(jīng)源性 限制性心包炎 _________________________________________________________________ 休克血流動力學(xué)特點休克類型心率心輸出量左室充盈壓系統(tǒng)血管阻力脈壓混合靜脈血氧飽和度心源性低血容量性分布性梗阻性 ↑ ↑ ↑ ↑ ↓ ↓ ↑或N ↓ ↑ ↓ ↓或N ↑ ↓ ↑ ↓或N ↑ ↓ ↓ ↑ ↓ ↓↓↑或N↓ 休克處理手段____________________________________________________________________________________________血壓 補液，應(yīng)用血管收縮藥或血管舒張藥心輸出量前負(fù)荷 補液，應(yīng)用血管收縮藥心肌收縮力 用正性肌力藥后負(fù)荷 應(yīng)用血管收縮藥或血管舒張藥氧含量血紅蛋白 輸血血氧飽和度 氧供給，機械通氣氧需求 機械通氣，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，降溫1)氧輸送(DO2): 500600ml/
DO2=CICaO210
CaO2=HbSaO2+PaO2
2)氧消耗(VO2):160220ml/
VO2=CI(CaO2CvO2)10
CvO2=HbSvO2+PvO2
3)氧攝取率(O2ER): 2330% O2ER=VO2/DO2
4)混合靜脈血氧飽和度SvO2:從肺動脈抽取(參考值6080%)
5)中心靜脈血氧飽和度ScvO2:從中心靜脈抽取比SvO2高515%:::1)單個急性致病因素引發(fā)的MODS過程，器官功能障礙和病理損害都是可逆的。膿毒癥可能的癥狀和指標(biāo)全身反應(yīng)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動過速、呼吸加快、白細(xì)胞總數(shù)改變感染表現(xiàn)血清C反應(yīng)蛋白或前降鈣素增高血流動力學(xué)改變心排量增多，全身血管阻力降低，氧攝取率降低代謝變化血糖增高，胰島素需要量增多組織灌注變化皮膚灌注改變，尿量減少，血乳酸增高器官功能不全尿素氮或肌酐增高，血小板減少，高膽紅素血癥等膿毒癥臨床診斷新標(biāo)準(zhǔn)感染a已確定存在或高度懷疑，并具備以下某些情況b全身情況發(fā)燒（體溫﹥℃）低溫（體溫﹤36℃）心率﹥90次/分鐘或﹥年齡正常值之上2SD（標(biāo)準(zhǔn)差）呼吸急促（R﹥90次/分鐘）意識障礙明顯水腫或液體正平衡（24h持續(xù)超過20ml/kg ）高血糖癥（血糖﹥，原無糖尿?。┭装Y參數(shù)WBC增多（WBC﹥12109/L）WBC減少（WBC﹤4109/L）WBC計數(shù)正常但伴有不成熟細(xì)胞﹥10%血漿C反應(yīng)蛋白﹥正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差血漿前抑鈣素﹥正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差血流動力學(xué)參數(shù)低血壓b（SBP﹤90mmHg，MAP﹤70mmHg，或成人SBP下降幅度﹥40 mmHg，或低于年齡正常值之下2SD）混合靜脈血氧飽和度（SvO2）﹥70%b心臟指數(shù)CI﹥（min低灌注 或灌注不良包括乳酸酸中毒﹑少尿或急性意識狀態(tài)的改變
(膿毒癥)休克(Septic shock): 可以被認(rèn)為是嚴(yán)重感染綜合征的一種特殊類型。凡符合①，以及②、③、④中的兩項，和⑤、⑥、⑦中的一項者，即可成立診斷。當(dāng)給予強烈刺激時，有不完全清醒和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)答，強刺激一旦停止，又重新進人無反應(yīng)狀態(tài)。（3）現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復(fù)動作）意識程度改變(指清醒以外的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷)清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，不能自主適當(dāng)?shù)慕徽劊o予輕微刺激就能完全覺醒并應(yīng)答適當(dāng)。9 ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法（CAM一ICU）臨床特征評價指標(biāo)精神狀態(tài)突然改變患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過去24h是否有反常行為或起伏不定（如時有時無或者時而加重時而減輕）？過去24h鎮(zhèn)靜評分（SAS或MAAS）或昏迷評分（GCS）是否有波動？注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？患者注意力篩查（ASE）得分多少（如：ASE的視覺測試是對10個畫面的回憶準(zhǔn)確度；ASE的聽覺測試患者對一連串隨機字母讀音中出現(xiàn)“A”時點頭或捏手示意）？若患者已經(jīng)脫機拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。總分≥7分輕傷，死亡率15％，轉(zhuǎn)送至Ⅱ和Ⅲ級創(chuàng)傷中心。 5 鎮(zhèn)靜不足7. RASS鎮(zhèn)靜程度評估表(Richmond AgitationSedation Scale)+4有攻擊性有暴力行為 +3非常躁動試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸機+1