【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 治療1.推薦盡早開(kāi)始靜脈抗生素治療，應(yīng)當(dāng)在確診感染性休克（推薦級(jí)別仍維持1B）或不伴有休克的嚴(yán)重全身性感染（推薦級(jí)別由1D提高到1C）后一小時(shí)內(nèi)應(yīng)用抗生素。備注：盡管證據(jù)支持診斷嚴(yán)重全身性感染及感染性休克后立即使用抗生素，但尚未對(duì)這一建議的臨床可行性進(jìn)行科學(xué)評(píng)估。2a.推薦初始的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)當(dāng)包括一種或多種藥物，對(duì)所有可能致病菌（細(xì)菌和[或]真菌或病毒）有效，且在可疑的感染部位達(dá)到足夠的藥物濃度（推薦級(jí)別仍維持1B）。2b.應(yīng)當(dāng)每日重新評(píng)估抗生素治療方案，以便實(shí)施降階梯治療，預(yù)防耐藥性產(chǎn)生，減少毒性，并降低費(fèi)用（推薦級(jí)別由1C提高到1B）。3.患者有全身性感染表現(xiàn)但沒(méi)有感染證據(jù)時(shí)，如果降鈣素原(PCT)或其他生物標(biāo)志物水平較低，建議臨床醫(yī)生停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素（推薦級(jí)別2C）。4a.經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床情況及當(dāng)?shù)馗腥灸Ｊ?，覆蓋最可能的致病微生物。對(duì)于粒細(xì)胞缺乏的嚴(yán)重全身性感染患者（推薦級(jí)別由2D提高到2B）以及難治性多重耐藥菌（如不動(dòng)桿菌和假單胞菌）感染患者（推薦級(jí)別由2D提高到2B），建議聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。對(duì)于某些伴隨呼吸功能衰竭和感染性休克的嚴(yán)重感染患者，建議聯(lián)合使用超廣譜β內(nèi)酰胺和氨基糖甙或氟喹諾酮治療銅綠假單胞菌菌血癥（推薦級(jí)別2B）。與此相似，建議聯(lián)合使用β內(nèi)酰胺和大環(huán)內(nèi)酯治療合并感染性休克的肺炎鏈球菌菌血癥患者（推薦級(jí)別2B）。4b.對(duì)于嚴(yán)重全身性感染患者，建議經(jīng)驗(yàn)性抗生素聯(lián)合治療不超過(guò)3 – 5天。一旦獲得性藥敏結(jié)果，應(yīng)盡快降階梯使用最適宜的抗生素單藥治療（推薦級(jí)別由2D提高到2B）。以下情況例外：氨基糖甙單藥治療（一般應(yīng)避免，尤其對(duì)于銅綠假單胞菌感染）；某些感染性心內(nèi)膜炎（需要長(zhǎng)療程抗生素聯(lián)合治療）。5.建議抗生素療程通常為7 – 10天；以下情況可能需要較長(zhǎng)的抗生素療程，包括臨床反應(yīng)緩慢、感染灶無(wú)法引流、金黃色葡萄球菌菌血癥、某些真菌和病毒感染或免疫功能缺陷（包括粒細(xì)胞缺乏）（推薦級(jí)別由1D提高到2C）。6.對(duì)于病毒感染引起的嚴(yán)重全身性感染或感染性休克患者，建議盡早開(kāi)始使用抗病毒治療（推薦級(jí)別2C）。7.對(duì)于非感染因素導(dǎo)致的嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，推薦不使用抗感染藥物（推薦級(jí)別由1D改為未確定級(jí)別）E. 感染灶控制1.推薦盡快尋找、確診或排除需要采取緊急感染控制措施的感染灶（如壞死性軟組織感染、腹膜炎、膽管炎或腸壞死），如有可能應(yīng)在確診后12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行處理以控制感染灶（推薦級(jí)別仍維持1C）。2.如果確認(rèn)胰腺周圍壞死為可能的感染灶，建議最好推遲采取確切的干預(yù)措施，直至存活與壞死組織之間的分界清晰（推薦級(jí)別仍維持2B）。3.當(dāng)重癥感染患者需要進(jìn)行感染控制時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用對(duì)生理影響最小的有效措施（如膿腫的經(jīng)皮引流而非外科引流）（推薦級(jí)別由1D改為未確定級(jí)別）。，應(yīng)當(dāng)在建立其他血管通路后立即拔除可疑的血管內(nèi)裝置（推薦級(jí)別由1C改為未確定級(jí)別）。F. 感染預(yù)防1a.建議應(yīng)用選擇性口腔去污染(SOD)和選擇性胃腸道去污染(SDD)，并進(jìn)行相應(yīng)研究以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)；已經(jīng)證實(shí)其療效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及地區(qū)應(yīng)當(dāng)實(shí)施這一感染控制措施（推薦級(jí)別2B）。1b.建議嚴(yán)重全身性感染的ICU患者使用洗必太(CHG)進(jìn)行口咽部去污染，以降低VAP的危險(xiǎn)（推薦級(jí)別2B）。血流動(dòng)力學(xué)支持治療與輔助治療G. 嚴(yán)重全身性感染的液體治療1. 嚴(yán)重全身性感染和感染性休克患者的初始液體復(fù)蘇推薦使用晶體液(1B)2. 嚴(yán)重全身性感染和感染性休克患者的液體復(fù)蘇反對(duì)使用羥乙基淀粉(HES) (1B)3. 如果嚴(yán)重全身性感染與感染性休克患者需要大量晶體液復(fù)蘇時(shí)，建議使用白蛋白(2C)4. 如果感染誘發(fā)組織低灌注患者出現(xiàn)可疑低血容量，推薦初始快速輸液時(shí)輸注晶體液 30 mL/kg（其中部分可以為等量白蛋白）。某些患者可能需要輸液速度更快，輸液量更大（參見(jiàn)初始復(fù)蘇治療的推薦意見(jiàn)）(1C)5. 進(jìn)行快速輸液治療時(shí)，如果動(dòng)態(tài)指標(biāo)（如脈壓差變異、每搏輸出量變異）或靜態(tài)指標(biāo)（如動(dòng)脈壓、心率）提示血流動(dòng)力學(xué)改善，推薦繼續(xù)進(jìn)行輸液治療（未確定級(jí)別）。H. 升壓藥物1. 推薦升壓藥物初始治療的目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓(MAP) 65 mmHg (1C)2. 推薦去甲腎上腺素作為首選升壓藥物(1B)3. 當(dāng)需要加用其他藥物維持血壓時(shí)，建議使用腎上腺素（在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用，或替換去甲腎上腺素）(2B)4. 在應(yīng)用去甲腎上腺素的基礎(chǔ)上，可加用血管加壓素(≤ U/min)，使MAP達(dá)標(biāo)或減少去甲腎上腺素用量（未確定級(jí)別）5. 不推薦單獨(dú)使用小劑量血管加壓素治療感染誘發(fā)低血壓，較大劑量（ – U/min）的血管加壓素僅用于搶救治療（即應(yīng)用其他升壓藥物后，MAP仍不達(dá)標(biāo)）（未確定級(jí)別）6. 僅在極少數(shù)患者（如心律失常風(fēng)險(xiǎn)極小，且表現(xiàn)為絕對(duì)或相對(duì)心動(dòng)過(guò)緩）建議使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代藥物(2C)7. 不推薦使用苯腎上腺素治療感染性休克，以下情況除外：a)去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常；b)已知心輸出量高而血壓持續(xù)偏低；c)正性肌力藥物/升壓藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合治療，MAP仍不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可加用苯腎上腺素作為搶救治療(1C)8. 推薦不使用小劑量多巴胺保護(hù)腎臟功能(1A)9. 如果有相應(yīng)資源，推薦所有需要升壓藥物治療的患者留置動(dòng)脈導(dǎo)管（未確定級(jí)別）I. 強(qiáng)心治療1. 若出現(xiàn)以下情況：a) 存在心肌功能障礙，表現(xiàn)為心臟充盈壓升高且心輸出量較低，或b)若血管內(nèi)容量和MAP足夠，但仍有持續(xù)低灌注表現(xiàn)，推薦輸注多巴酚丁胺(≤ 20 μg/kg/min)或在升壓藥物（如果已經(jīng)使用）的基礎(chǔ)上加用多巴酚丁胺(1C)2. 反對(duì)采用將心指數(shù)增加到預(yù)先設(shè)定的超正常值水平的治療策略(1B)J. 皮質(zhì)激素1. 成年感染性休克患者經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇和升壓藥物治療后，若能恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（參見(jiàn)初始復(fù)蘇治療的目標(biāo)），建議不使用靜脈氫化可的松。如果血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，建議單獨(dú)靜脈應(yīng)用氫化可的松200 mg/d (2C)2. 建議不使用ACTH刺激試驗(yàn)以鑒別需要接受氫化可的松治療的成年感染性休克患者(2B)3. 無(wú)需升壓藥物時(shí)建議臨床醫(yī)生將激素逐漸減量(2D)4. 全身性感染患者未合并休克時(shí)，推薦不使用皮質(zhì)激素治療(1D)5. 使用小劑量氫化可的松時(shí)，建議采用持續(xù)輸注而非重復(fù)靜脈注射的給藥方式(2D)全身性感染的支持治療K. 血液制品輸注1. 一旦組織低灌注得到糾正，且患者病情沒(méi)有特殊要求如心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或缺血性冠脈疾病，推薦當(dāng)成年患者血紅蛋白 g/dL時(shí)輸注紅細(xì)胞， – g/dL (1B)2. 推薦不使用促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重全身性感染相關(guān)貧血的特異性治療措施(1B)3. 如果沒(méi)有合并出血或沒(méi)有進(jìn)行有創(chuàng)操作的計(jì)劃，建議不使用新鮮冰凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常(2D)4. 反對(duì)使用抗凝血酶治療嚴(yán)重全身性感染和感染性休克(1B)5. 對(duì)于嚴(yán)重全身性感染患者，建議當(dāng)血小板計(jì)數(shù)≤ 10,000/mm3(10 x 109/L)時(shí)，即使沒(méi)有明顯出血，應(yīng)預(yù)防性輸注血小板。如果患者有明顯的出血風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)≤ 20,000/mm3(20 x 109/L)時(shí)，應(yīng)預(yù)防性輸注血小板。活動(dòng)性出血、手術(shù)或有創(chuàng)操作時(shí)建議維持更高的血小板水平(≥ 50000/mm3[50 x 109/L]) (2D)L. 免疫球蛋白1. 建議嚴(yán)重全身性感染或感染性休克成年患者不使用靜脈免疫球蛋白(2B)M. 硒1. 建議不使用靜脈硒制劑治療嚴(yán)重全身性感染(2C)N. 有關(guān)重組活化蛋白C的推薦意見(jiàn)的歷史1. 由于重組活化蛋白C已從全球退市，因此，指南中并無(wú)任何推薦意見(jiàn)。O. 感染誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的機(jī)械通氣1. 對(duì)于全身性感染誘發(fā)的ARDS患者，推薦臨床醫(yī)生設(shè)置目標(biāo)潮氣量為6 mL/kg理想體重（與12 mL/kg相比，1A）。2. 對(duì)于被動(dòng)吸氣的ARDS患者，推薦測(cè)定平臺(tái)壓力，初始平臺(tái)壓力上限應(yīng)≤ 30 cmH2O (1B)3. 推薦應(yīng)用呼氣末正壓(PEEP)以避免呼氣末肺泡塌陷（剪切力損傷）(1B)4. 對(duì)于全身性感染誘發(fā)的中重度ARDS患者，建議采用高PEEP而非低PEEP策略(2C)5. 如果全身性感染患者因ARDS發(fā)生重度頑固性低氧血癥，建議采用肺復(fù)張(2C)6. 全身性感染誘發(fā)的ARDS患者若PaO2/FiO2≤ 100 mmHg，建議有經(jīng)驗(yàn)的單位采用俯臥位通氣(2B)7. 對(duì)于接受機(jī)械通氣的全身性感染患者，推薦保持床頭抬高30 – 45176。，以減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生(1B)8. 對(duì)于少數(shù)全身性感染誘發(fā)ARDS患者，需要仔細(xì)評(píng)估無(wú)創(chuàng)面罩通氣(NIV)的益處。如果相信可能的益處超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議使用NIV (2B)9. 推薦制定脫機(jī)方案，當(dāng)接受機(jī)械通氣的嚴(yán)重全身性感染患者滿足以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)定期進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，以評(píng)估終止機(jī)械通氣的可能性：a)可以喚醒；b)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（無(wú)升壓藥物）；c)無(wú)新發(fā)嚴(yán)重情況；d)通氣支持及PEEP水平較低；e)面罩或鼻導(dǎo)管能夠保證所需FiO2。如果自主呼吸試驗(yàn)成功，應(yīng)考慮拔除氣管插管(1A)10. 反對(duì)全身性感染誘發(fā)ARDS患者常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管(1A)11. 對(duì)于全身性感染誘發(fā)ARDS患者，如果沒(méi)有組織低灌注的證據(jù)，推薦采用保守的輸液策略(1C)12. 如果沒(méi)有特殊適應(yīng)癥如氣道痙攣，反對(duì)使用β2激動(dòng)劑治療全身性感染誘發(fā)的ARDS(1B)P. 全身性感染時(shí)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與神經(jīng)肌肉阻滯1. 對(duì)于接受機(jī)械通氣的全身性感染患者，推薦盡可能減少鎮(zhèn)靜藥物的持續(xù)輸注或間斷推注，并調(diào)整劑量以達(dá)到治療目標(biāo)(1B)2012年指南予以刪除。2. 推薦未合并ARDS的全身性感染患者避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBAs)，因?yàn)榧词雇Ｋ幒笠泊嬖陂L(zhǎng)期神經(jīng)肌肉阻滯的危險(xiǎn)。如果必須使用NMBAs，可在必要時(shí)間斷推注，或持續(xù)輸注并通過(guò)四個(gè)成串刺激(trainoffour)監(jiān)測(cè)阻滯深度(1C)3. 對(duì)于全身性感染誘發(fā)的早期ARDS患者，當(dāng)PaO2/FiO2 150 mmHg時(shí)，建議短期（≤ 48小時(shí)）使用NMBAs (2C)Q. 血糖控制1. 對(duì)于嚴(yán)重全身性感染的ICU患者，推薦根據(jù)治療方案管理血糖，當(dāng)連續(xù)兩次血糖水平 180 mg/dL開(kāi)始使用胰島素。這一治療方案應(yīng)將血糖目標(biāo)上限設(shè)置為≤ 180 mg/dL而非≤ 110 mg/dL (1A)2. 推薦每1 – 2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，直至血糖水平和胰島素輸注劑量穩(wěn)定，此后每4小時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)(1C)3. 對(duì)于使用毛細(xì)血管血進(jìn)行床旁檢測(cè)所得到的血糖結(jié)果，推薦應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎解讀，因?yàn)檫@些結(jié)果可能不能準(zhǔn)確反映動(dòng)脈血或血漿葡萄糖水平（未明確級(jí)別）。R. 腎臟替代治療1. 對(duì)于合并急性腎功能衰竭的嚴(yán)重全身性感染患者，持續(xù)腎臟替代治療和間斷血液透析的短期生存率相似，因而療效相同(2B)2. 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的全身性感染患者，建議應(yīng)用持續(xù)治療以便進(jìn)行液體管理(2D)S. 碳酸氫鹽治療1. 對(duì)于低灌注誘發(fā)的乳酸酸中毒患者若pH ≥ ，反對(duì)出于改善血流動(dòng)力學(xué)或降低升壓藥物需求的目的應(yīng)用碳酸氫鈉治療(2B)T. 深靜脈血栓形成的預(yù)防1. 推薦嚴(yán)重全身性感染患者每日應(yīng)用藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞(VTE) (1B)。藥物預(yù)防措施推薦每日皮下注射低分子量肝素(LMWH)（與每日兩次未分組分肝素[UFH]治療相比，1B；與每日三次UFH相比，2C）。如果肌酐清除率 30 mL/min，我們推薦使用達(dá)肝素(1A)，或經(jīng)腎臟代謝最少的其他LMWH劑型(2C)，或UFH (1A)2. 如有可能，建議嚴(yán)重全身性感染患者聯(lián)合應(yīng)用藥物和間斷氣動(dòng)加壓裝置(2C)3. 存在使用肝素禁忌證（如血小板缺乏，嚴(yán)重凝血功能障礙，活動(dòng)性出血，近期腦出血）的全身性感染患者推薦不采用藥物預(yù)防（推薦級(jí)別1B）。建議接受機(jī)械性預(yù)防措施，如加壓彈力襪或間斷氣動(dòng)加壓裝置，除非存在禁忌證(2C)。危險(xiǎn)因素消除后，建議開(kāi)始藥物預(yù)防(2C)。U. 應(yīng)激性潰瘍預(yù)防1. 對(duì)于具有出血危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重全身性感染或感染性休克患者，推薦使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍(1B)2. 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時(shí)，建議使用質(zhì)子泵抑制劑而非H2受體阻滯劑(2C)3. 建議無(wú)危險(xiǎn)因素的患者不接受應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防(2B)V. 營(yíng)養(yǎng)1. 在確診嚴(yán)重全身性感染或感染性休克的最初48小時(shí)內(nèi)，建議根據(jù)患者耐受情況采用經(jīng)口或腸道（如有必要）喂養(yǎng)，而非完全禁食或僅給予靜脈葡萄糖(2C)2. 建議第一周內(nèi)避免進(jìn)行全熱卡喂養(yǎng)，而應(yīng)實(shí)施低熱卡喂養(yǎng)（如不超過(guò)500 kcal/d），并根據(jù)耐受情況逐漸加量(2B)3. 確診嚴(yán)重全身性感染或感染性休克后最初7天內(nèi)，建議聯(lián)合應(yīng)用靜脈葡萄糖和腸道營(yíng)養(yǎng)，而非單純的完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)或胃腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸道喂養(yǎng)(2B)4. 建議嚴(yán)重全身性感染患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)不添加特異性免疫調(diào)節(jié)藥物(2C)W. 設(shè)定治療目標(biāo)1. 推薦與患者及其家屬討論治療目標(biāo)及預(yù)后(1B)2. 推薦將治療目標(biāo)作為治療及臨終治療計(jì)劃的一部分，適當(dāng)時(shí)應(yīng)考慮和緩治療原則(1B)3. 建議盡早明確治療目標(biāo)，不應(yīng)遲于入ICU后72小時(shí)(2C)集束化治療1. 確診嚴(yán)重感染后立即開(kāi)始并在3小時(shí)內(nèi)必須完成的治療措施：⑴血清乳酸水平測(cè)定；⑵抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；⑶急診在3小時(shí)內(nèi)，ICU在1小時(shí)內(nèi)開(kāi)始廣譜抗生素治療；⑷如果有低血壓或血乳酸4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇（30ml/kg）2. 6小時(shí)復(fù)蘇集束化治療：6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：①中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg②平均動(dòng)脈壓65mmHg；
③尿量；④ScvO2或SvO270%。3. 24小時(shí)集束化治療內(nèi)容：⑴積極的血糖控制，＜150mg/dl；⑵小劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；⑶機(jī)械通氣患者的平臺(tái)壓＜30cmH2O；⑷重組活化蛋白C的使用。8. 休克監(jiān)測(cè) 漂浮導(dǎo)管常用參數(shù)常用血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)參 數(shù)略 語(yǔ)單