【正文】 學(xué)檢查，下列資料可提供有關(guān)病因的線索：(1) 75%的社區(qū)獲得性肺炎為肺炎鏈球菌肺炎。(4) 血白蛋白降低。(2) 血象：白細(xì)胞計數(shù)＜4或＞20109/L。(5) 支氣管鏡：獲取下呼吸道分泌物作病原學(xué)檢查，免疫功能缺陷的病人常需作此項檢查，一般病人則很少需要?！?輔助檢查 】1．確立診斷：胸部Ｘ片。4．呼吸頻率加快?！?物理檢查 】1．體溫升高2．唇泡疹。6．較少見的癥狀有咯血、嘔吐、腹瀉，肌肉疼痛。4．胸痛。2．咳嗽：伴咳痰，可有鐵銹色痰或膿痰。 如血?dú)夥治鍪径趸挤謮哼M(jìn)行性升高，考慮機(jī)械通氣。劑量為沙丁胺醇1ml加生理鹽水2ml。治療原則為供氧。頻繁用B2激動劑提示哮喘加重，此時切忌過分或盲目地增加B2激動劑次數(shù)，要考慮合用糖皮質(zhì)激素。(3) B2－受體激動劑：短效B2－激動劑，如沙丁胺醇（salbutamol），特布他林（Terbutalin），需要時通過MDI或以干粉吸入，每次劑量200～400ug，5～10分鐘見效，療效持續(xù)4～6小時。很多藥物如環(huán)丙沙星、紅霉素、甲氰咪哌、抗抑郁藥、地爾硫草（Ditiazem）、維拉帕米、氟康唑等可使茶堿血藥濃度升高。療程短于１4天不必逐步減量。吸藥后漱口以減少對口咽的副作用。2．藥物治療：(1) 皮質(zhì)激素：吸入皮質(zhì)激素：常用丙酸培氯松或布地奈德，用定量霧化吸入器（MDI）或干粉劑吸入。(2) 教會病人自已監(jiān)測病情及正確用藥。臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性：a) 支氣管激發(fā)試驗或運(yùn)動試驗陽性b) 支氣管舒張試驗陽性c) 最大呼氣量（PEF）：日內(nèi)變異或晝夜變異≥20%為陽性【 鑒別診斷 】鑒別診斷包括：急、慢性支氣管炎，不可逆性氣道阻塞，鼻炎伴后鼻孔滴流，左心衰。3．上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。多與接觸變應(yīng)原，冷空氣，物理或化學(xué)刺激，病毒性上呼吸道感染，運(yùn)動有關(guān)?！?并發(fā)癥 】氣胸、縱膈氣腫、胸廊畸形、反復(fù)支氣管感染，呼吸驟停和猝死。5．動脈血?dú)夥治觯杭毙园l(fā)作時PaO2升高，PaCO2降低，PaCO2“正?！被蛏咛崾静∏閲?yán)重。3．支氣管激發(fā)試驗或運(yùn)動試驗?！?輔助檢查 】1．支氣管擴(kuò)張試驗：吸入B2激動劑后一秒用力呼氣容積（FEV1）增加12%以上，且FEV1絕對值增加大于200ML為陽性。4．奇脈。2．肋間肌內(nèi)凹。2．上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。第三節(jié) 支氣管哮喘【 病史采集 】1．發(fā)作性喘息，呼吸困難，胸悶，或咳嗽。心、肺功能穩(wěn)定，動脈血?dú)夥治鍪綪aO2,PaCO2 恢復(fù)至病人穩(wěn)定期的基礎(chǔ)水平。【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】1．穩(wěn)定期病人毋需住院。2．肺功能下降的速度減緩?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】慢性阻塞性肺疾病為肺部不可逆器質(zhì)性病變。b. 有創(chuàng)呼吸機(jī)治療，應(yīng)用指征：嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸呼吸頻率35次/分危及生命的低氧血癥（PaO240mmHg或PaO2/FiO2200mmHg）嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（PH）及高碳酸血癥呼吸抑制或停止嗜睡、神志障礙嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭）其他并發(fā)癥（代謝紊亂、膿毒血癥、肺炎、肺血栓栓塞癥、氣壓傷、大量胸腔積液）NPPV失敗或存在NPPV的排除指征 其他治療：營養(yǎng)支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。激素劑量要權(quán)衡療效及安全性，建議口服潑尼松龍30～40mg/d，連續(xù)10～14天，也可靜脈給予甲潑尼龍。對于較為嚴(yán)重的COPD加重患者，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。長期應(yīng)用廣譜抗生素和激素者易繼發(fā)真菌感染，宜采取預(yù)防和抗真菌治療。急性加重期治療 氧療：鼻導(dǎo)管或Venturi面罩，氧療30～60分鐘后應(yīng)復(fù)查動脈血?dú)庖源_認(rèn)氧和滿意，而未引起CO2潴留或酸中毒。（2）康復(fù)治療。216。216。216?？蛇M(jìn)行6周～3個月的激素吸入試驗性治療，根據(jù)治療效果確定是否進(jìn)行激素吸入治療。216。應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測，理想范圍為10～20ug/l。主要副作用是大劑量時可引起肌肉顫震或低血鉀。 支氣管擴(kuò)張劑：必須教育病人正確使用各種吸入器。但有些COPD患者可合并哮喘或支氣管哮喘合并慢性支氣管炎。分級標(biāo)準(zhǔn)：分度標(biāo)準(zhǔn)1級（輕度）FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV1/FEV1預(yù)計值≥80％，有或無癥狀2級（中度）FEV1/FVC70%，50％≤FEV1/FEV1預(yù)計值＜80％，有或無癥狀3級（重度）FEV1/FVC70%，30％≤FEV1/FEV1預(yù)計值＜50％，有或無癥狀4級（極重度）FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV1/FEV1預(yù)計值＜30％，或FEV1/FEV1預(yù)計值＜50％合并呼衰或右心衰【 鑒別診斷 】1．與其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核，肺癌，矽肺或其他塵肺相鑒別。4．應(yīng)除外支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、閉塞性細(xì)支氣管炎、彌漫性泛支氣管炎和肺囊性纖維化等引起氣流受限的其他疾病。2．具有以下特點(diǎn)的患者應(yīng)考慮COPD診斷：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難以及有COPD危險因素接觸史。5．血常規(guī)檢查：部分病人可有繼發(fā)性紅細(xì)胞增多。3．動脈血?dú)夥治觯嚎捎械脱跹Y和二氧化碳儲留。肺野透明度增加，橫膈位置低平胸腔前后徑增大?！?輔助檢查 】1．肺功能：確定有無阻塞性通氣功能障礙以及其可逆程度。4．右心衰竭：心尖抬舉活動，頸靜脈怒張，外周水腫。2．氣流受阻：呼吸頻率增快，輔助呼吸肌運(yùn)動，肋緣矛盾運(yùn)動，縮唇呼吸，呼氣相延長。注意其嚴(yán)重程度，發(fā)作頻度。2．個人及職業(yè)史：長期吸煙，吸入粉塵，煙霧或有害氣體。 咽痛可用六神丸，喉癥消炎丸，溶菌酶片等。細(xì)菌感染可用青霉素，麥迪霉素或磺胺類藥物?！?治療原則 】1．一般治療：多飲水，攝入富含維生素飲食，適當(dāng)休息。3．早期具有上呼吸道感染相似癥狀的急性傳染病如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、腦炎、傷寒、斑疹傷寒等。【 鑒別診斷 】1．流行性感冒。3．實(shí)驗室檢查：周圍血在病毒感染時白細(xì)胞計數(shù)正常或偏低，淋巴細(xì)胞比值升高；細(xì)菌感染時白細(xì)胞計數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比值升高，并有核左移。3．細(xì)菌培養(yǎng)?！?輔助檢查 】1．血象：白細(xì)胞計數(shù)及分類。（3） 喉部。2．專科檢查：（1） 鼻、咽腔粘膜。（2） 局部癥狀：鼻卡他癥狀－－噴嚏、流涕（初為漿液性，后為混濁膿性）和鼻塞，咽、喉卡他癥狀 咽干、咽癢、灼熱感和聲音嘶啞，干咳或胸骨后疼痛等。第一節(jié) 急性上呼吸道感染【 病史采集 】1．誘因：受涼、勞累。2．癥狀：（1） 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、頭痛、疲乏等。【 物理檢查 】1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、皮疹以及全身系統(tǒng)檢查。（2） 扁桃體。（4） 頜下淋巴結(jié)。2．病毒分離和病毒抗體檢測。【 診斷要點(diǎn) 】1．病史：起病多較急，但是預(yù)后良好，一般于5～7日痊愈；2．癥狀和體征：僅表現(xiàn)上呼吸道卡他癥狀和鼻、咽腔充血水腫及分泌物；扁桃體腫大充血，表面可見黃色點(diǎn)狀膿性分泌物；喉部水腫以及頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛等體征。病毒分離及病毒抗體檢測、細(xì)菌培養(yǎng)陽性可作出病因診斷。2．過敏性鼻炎。4．奮森咽峽炎。2．抗感染治療：～，tid口服，bid口服，三氮唑核苷10～15mg/kg/d分2次，肌注或用10％葡萄糖溶液稀釋成1mg/ml，緩慢滴注，以及板蘭根沖劑、抗病毒口服液、雙黃連針劑等清熱解毒劑抗病毒，但治療效果不肯定。3．對癥治療：頭痛、發(fā)熱可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。第二節(jié) 慢性阻塞性肺疾病【 病史采集 】1．癥狀: 咳嗽、咳痰、氣短、喘息。3．急性發(fā)作：氣促加劇，痰量增加，痰膿性程度增加?！?物理檢查 】1．肺部過度充氣：桶狀胸，心濁音量縮小，呼吸音降低。3．呼吸衰竭：紫紺，震顫，體表靜脈充盈。5．細(xì)濕羅音：在慢性阻塞性肺疾患病人經(jīng)常聽到，并不一定意味著感染。2．胸片：肺紋理增加，紊亂等非持異性改變外，主要為肺氣腫改變。并發(fā)肺動脈高壓和肺心病者，除右心增大Ｘ征象外，還可有肺動脈園錐膨隆，肺門血管影擴(kuò)大，右下肺動脈增寬等改變。4．痰檢查：嚴(yán)重急性發(fā)作時需作痰病原學(xué)檢查。【 診斷要點(diǎn) 】1．COPD危險因素：吸煙；職業(yè)性或室內(nèi)外環(huán)境有害粉塵、煙霧或氣體接觸史；幼年營養(yǎng)不良或反復(fù)呼吸道感染史。3．肺功能是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。與支氣管哮喘可合并存在。2．有喘息者應(yīng)與支氣管哮喘鑒別?！?治療原則 】穩(wěn)定期治療分級治療全部避免危險因素，流感疫苗1級（輕度）按需使用短效支氣管舒張劑2級（中度）按需使用短效支氣管舒張劑規(guī)則使用一種或多種長效支氣管擴(kuò)張劑康復(fù)治療3級（重度）按需使用短效支氣管舒張劑規(guī)則使用一種或多種長效支氣管擴(kuò)張劑康復(fù)治療反復(fù)發(fā)作者增加糖皮質(zhì)激素吸入4級（極重度）按需使用短效支氣管舒張劑規(guī)則使用一種或多種長效支氣管擴(kuò)張劑康復(fù)治療反復(fù)發(fā)作者增加糖皮質(zhì)激素吸入慢性呼衰者長期氧療考慮手術(shù)治療216。（1） β受體激動劑：沙丁胺醇或間羥舒喘寧定量吸入劑100～200ug，～5mg吸入，每天3～4次。（2） 茶堿類藥：緩釋型茶鹼，～，每12小時1次。要注意老年人持續(xù)發(fā)熱，心力衰竭和肝功能障礙者，同時應(yīng)用西米替丁，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，氟喹諾酮類藥物（環(huán)丙氟哌酸等）和口服避孕藥者，都可使茶堿血濃度增加。 糖皮質(zhì)激素：(1)吸入糖皮質(zhì)激素：在有反復(fù)病情惡化史（每年急性發(fā)作大于3次）和嚴(yán)重氣道阻塞，F(xiàn)EV1/FEV1預(yù)計值＜50％的患者中應(yīng)吸入糖皮質(zhì)激素。(2)全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：對COPD穩(wěn)定期患者，不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療。 抗生素：穩(wěn)定期無應(yīng)用抗生素指征。 祛痰和鎮(zhèn)咳：祛痰劑僅用于痰粘難咳者，不推薦規(guī)則使用，鎮(zhèn)咳藥慎用。 其他治療：（1）長期氧療：指征：穩(wěn)定期連續(xù)二次動脈血氧分壓低于55mmHg，已戒煙。（3）外科手術(shù)：4級COPD患者可考慮肺大泡切除術(shù)或肺移植，應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥。 抗生素：急性加重期如有痰量增加，痰的膿性程度增加，氣促，應(yīng)考慮抗生素治療。 支氣管擴(kuò)張劑：應(yīng)用短效b2受體激動劑，效果不明顯可加用抗膽堿藥物。 糖皮質(zhì)激素：適宜在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑基礎(chǔ)上加服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素。 機(jī)械通氣治療：a．無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，應(yīng)用指征：急性加重患者在經(jīng)過最佳的藥物治療和氧療后，有呼吸性酸中毒PH45～60mmHg，或持續(xù)存在嚴(yán)重呼吸困難。對臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水患者均建議考慮使用肝素或低分子肝素，積極排痰治療，識別并治療伴隨疾病（冠心病、糖尿病等）及合并癥（休克、DIC、上消化道出血、腎功能不全等）。療效標(biāo)準(zhǔn)為：1．肺功能已達(dá)最大限度的改善。3．改善活動能力，生活質(zhì)量提高。2．對于急性發(fā)作病人，引起急性發(fā)作的病因（如感染）得到控制。無血酸堿度，電解質(zhì)失衡。多與接觸變應(yīng)原，冷空氣，物理或化學(xué)刺激，病毒性上呼吸道感染，運(yùn)動有關(guān)。【 物理檢查 】1．雙肺哮鳴音。3．心動過速。5．紫紺或意識模糊。2．最大呼氣量（PEF）：日內(nèi)變異或晝夜變異≥20%為陽性。4．抗原皮試。6．胸部Ｘ線檢查：肺過度充氣，透明度增高，注意有無氣胸或肺炎。【 診斷要點(diǎn) 】1．發(fā)作性喘息，呼吸困難，胸悶，或咳嗽。2．發(fā)作時在兩肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。4．除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽?！?治療原則 】1．治療目標(biāo)：(1) 以最少的治療達(dá)到控制癥狀的目的。(3) 最大限度控制病情，減少缺勤缺學(xué)。如病人需口服皮質(zhì)激素， 吸入制劑需繼續(xù)使用。口服皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松每天30mg用5天，如果改善緩慢需延長療程。(2) 茶堿：常用氨茶堿或緩釋型茶堿口服，用于輕－中度發(fā)作，劑量為每公斤體重6～10mg，使血茶堿濃度保持在5～15ug/ml水平。妊娠、肝臟疾患、充血性心力衰竭也可影響茶堿的代謝。主要副作用為心悸，骨骼肌震顫。(4) 嚴(yán)重發(fā)作的治療：嚴(yán)重發(fā)作時需住院治療，根據(jù)臨床資料特別是動脈血?dú)夥治鰜碓u估病情的嚴(yán)重程度。支氣管舒張等，B2激動劑可霧化吸入?？诜蜢o脈注射激素，靜注氨苯鹼，從未用過苯堿者首次劑量為每公斤體重4～6mg，～。第四節(jié) 肺 炎【 病史采集 】1．突然或在幾天內(nèi)起病。3．發(fā)熱：多為持續(xù)高熱。5．呼吸困難。嚴(yán)重病例可有意識改變。3．患部叩診實(shí)音，語顫增強(qiáng)，細(xì)濕羅音，支氣管呼吸音。5．意識改變，紫紺，低血壓，見于嚴(yán)重病例。2．確定病因：(1) 血培養(yǎng)；(2) 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)；(3) 胸水革蘭氏染色和培養(yǎng)；(4) 血清學(xué)：急性期和恢復(fù)期血清，測定抗病毒、衣原體、支原體、軍團(tuán)菌等抗體。3．確定嚴(yán)重程度：下列情況提示危險性升高：(1) 動脈血?dú)夥治觯貉醴謮航档?，二氧化碳分壓升高，PH降低。(3) 血液生化：血尿素升高，血鈉降低?！?診斷要點(diǎn) 】1．根據(jù)典型的癥狀，體征和X線檢查，可建立肺炎的臨床診斷。(2) 50%以上的院內(nèi)獲得性肺炎由革蘭氏陰性腸桿菌所致。(4) 免疫功能缺陷病人可有多種機(jī)會感染，見第6節(jié)。(6) 軍團(tuán)菌肺炎多見于中、老年人，病人常有高熱、意識改變、肌肉疼痛、腹痛、嘔吐和腹瀉、低鈉、低蛋白和血尿（50%病例）?！?治療原則 】1．一般治療：(1) 口腔或靜脈補(bǔ)液，以糾正脫水。(3) 密切觀察呼吸，循環(huán)狀況，嚴(yán)重病例收進(jìn)ICU。2．抗生素使用：(1) 開始時抗生素的選用為經(jīng)驗性，以后根據(jù)臨床表現(xiàn)及病原學(xué)檢查調(diào)整。(3) 療程需至退燒，白細(xì)胞正常后三天。(4) 抗生素的經(jīng)驗選用：1) 院外獲得性肺炎：青霉素，或氨基青霉素（如羥氨芐基青霉素），或紅霉素。2) 院內(nèi)感染肺炎：第2或第3代頭孢霉素加氨基甙類抗生素。【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】1．體溫正常?！?出院標(biāo)準(zhǔn) 】已達(dá)療效標(biāo)準(zhǔn)。2．癥狀：(1) 咳嗽、咳痰、胸痛?！?物理檢查 】1．全身檢查：體