胃癌診療規(guī)范年版-展示頁
2025-04-17 02:36本頁面
【正文】 位；②高危區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)：根據(jù)原發(fā)腫瘤部位、腫瘤侵犯深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況決定；③鄰近器官：胰腺或部分胰腺區(qū)等。（2）靶區(qū)定義。體位固定，仰臥位。①模擬定位：推薦CT模擬定位。根據(jù)醫(yī)院具有的放療設備選擇不同的放射治療技術(shù)，如常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強放療、圖像引導放療等。術(shù)后放化療的適應證主要針對T34或N+（淋巴結(jié)陽性）的胃癌；術(shù)前放化療的適應證主要針對不可手術(shù)切除的局部晚期或進展期胃癌；姑息性放療的適應證為腫瘤局部區(qū)域復發(fā)和/或遠處轉(zhuǎn)移。、分站標準（附件4）。（4）姑息性手術(shù)：僅適用于有遠處轉(zhuǎn)移或腫瘤侵犯重要臟器無法切除而同時合并出血、穿孔、梗阻等情況者。D2根治術(shù)是胃癌的標準術(shù)式，腫瘤浸潤深度超過粘膜下層（肌層或以上），或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但尚未侵犯鄰近臟器的，均應當行標準手術(shù)（D2根治術(shù)）。一旦出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應當施行D2切除術(shù)。①內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（endoscopic mucosa resection,EMR）和內(nèi)鏡下粘膜下切除術(shù)（andendoscopic submucosa dissection,ESD）適應證：高分化或中分化，無潰瘍，直徑小于2cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜內(nèi)癌。（1）縮小手術(shù)。腹腔鏡是近來發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，在胃癌的應用目前應當選擇I期患者為宜。鄰近食道及十二指腸的胃癌，應當盡量完整切除病灶，必要時行術(shù)中冰凍病理檢查，以保證切緣無癌殘留。外科手術(shù)應當完整切除原發(fā)病灶，徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)。胃癌根治性手術(shù)包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除術(shù)和D1切除術(shù)等，部分進展期胃癌的（D2）及擴大手術(shù)（D2+）。手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。（二）手術(shù)治療。成功實施根治性手術(shù)的局部進展期胃癌，需根據(jù)術(shù)后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時考慮輔助化放療）。，應當采取以手術(shù)為主的綜合治療。應當采取綜合治療的原則，即根據(jù)腫瘤病理學類型及臨床分期，結(jié)合患者一般狀況和器官功能狀態(tài)，采取多學科綜合治療（multidisciplinary team, MDT）模式，有計劃、合理地應用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，達到根治或最大幅度地控制腫瘤，延長患者生存期，改善生活質(zhì)量的目的。有肝轉(zhuǎn)移者需與原發(fā)性肝癌相鑒別。三、鑒別診斷（一）良性疾?。何赴o特征性的癥狀和體征，需與胃潰瘍、胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）、胃巨大皺襞癥、肥厚性胃炎、疣狀胃炎、胃粘膜脫垂、胃底靜脈瘤、肉芽腫等良性病變相鑒別。（７）骨掃描：不推薦常規(guī)使用。（６）PETCT：不推薦常規(guī)使用。（５）超聲檢查：對評價胃癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及表淺部位的轉(zhuǎn)移有一定價值，可作為術(shù)前分期的初步檢查方法。對疑有幽門梗阻的患者建議使用水溶性造影劑。MRI有助于判斷腹膜轉(zhuǎn)移狀態(tài)，可酌情使用。（２）磁共振（MRI）檢查：MRI檢查是重要的影像學檢查手段之一。在無造影劑使用禁忌證的情況下，建議在胃腔呈良好充盈狀態(tài)下進行增強CT掃描。（１）血液檢查：血常規(guī)、血液生化學、血清腫瘤標志物等檢查。臨床醫(yī)師必須詳細填寫病理診斷申請單，如實描述手術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標記淋巴結(jié)。經(jīng)新輔助治療的標本內(nèi)無細胞的黏液湖，不認為是腫瘤殘留）（TNM分期標準見附件3）；（N分期）；、遠端切緣的狀況。陽性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見癌細胞。其他情況，內(nèi)鏡下切除充分即可，但術(shù)后需定期隨訪。Ｂ. 內(nèi)鏡下粘膜切除標本的病理報告必須包括以下內(nèi)容：；；(異型增生)的分級；，應當報告組織學分型、分級、浸潤深度、切緣情況和脈管侵犯情況等。：；(異型增生)，報告分級；：應當重復活檢，必要時應當行免疫組化染色鑒別；：提示浸潤深度。 分類：腸型、彌漫型、混合型。③組織學類型。潰瘍型：腫瘤深達或貫穿肌層合并潰瘍。Ⅰ ：隆起型Ⅱa：表面隆起型Ⅱb：平坦型Ⅱc：表面凹陷型Ⅲ ：凹陷型②進展期胃癌的大體類型。（４）病理類型。：取材剩余組織保存在標準固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變，以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時補充取材，或是在病理診斷報告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時復查大體標本或補充取材。：不大于2。：建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位；在未接到手術(shù)醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標記的情況下，病理醫(yī)師按照以下原則檢出標本中的淋巴結(jié)：全部淋巴結(jié)均需取材，建議術(shù)前未接受治療病例的淋巴結(jié)總數(shù)應≥15枚。切取遠端、近端手術(shù)切緣，常規(guī)至少各1塊。：腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤深度、不同質(zhì)地、顏色等區(qū)域分別常規(guī)取材，腫瘤≥4塊，含腫瘤浸潤最深處12塊全層厚度腫瘤，以判斷腫瘤侵犯的最深層次。記錄組織塊對應的方位。記錄腫瘤的大小，各方位距切緣的距離。每個蠟塊內(nèi)包括不超過5粒活檢標本。胃切除手術(shù)標本：沿胃大彎剖開展平固定，固定時限為大于12小時，小于48小時。固定溫度：正常室溫。固定液：推薦使用10%13% 中性福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。（３）病理評估。④粘膜下癌：即粘膜內(nèi)浸潤癌繼續(xù)向深層浸潤，侵透粘膜肌層達到粘膜下層，未侵及胃固有肌層。②高級別上皮內(nèi)腫瘤：粘膜內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)及細胞學形態(tài)呈重度異型性（腺上皮原位癌），與周圍正常腺體比較，腺管密集，腺管細胞排列和極向顯著紊亂，在低級別上皮內(nèi)腫瘤的基礎上進一步出現(xiàn)共壁甚至篩狀結(jié)構(gòu)，缺乏粘液分泌，核分裂相活躍，可見灶狀壞死，但無間質(zhì)浸潤。（2）病理診斷標準。④HE制片標準：修整蠟塊，要求連續(xù)切6～8個組織面，撈取在同一張載玻片上。包埋前固定時間須大于6小時，小于48小時。①標本前期處置：活檢標本離體后，立即將標本展平，使粘膜的基底層面貼附在濾紙上。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度
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