【正文】 起嘔血，拉黑糞，食管狹窄或癌變。2．嘔吐、反復(fù)咳嗽、嘔血、拉黑糞，燒心。2．內(nèi)窺鏡檢查：見食管腔擴(kuò)大，賁門口狹窄，但粘膜光滑，鏡管可通過，半數(shù)以上病例食管腔內(nèi)食物潴留，1/3病例有食管炎表現(xiàn)(粘膜充血，水腫、糜爛，潰瘍)，少數(shù)可見癌腫，除懷疑癌腫外，不作活檢，以免影響手術(shù)。(三)不宜手術(shù)治療的病人可考慮化學(xué)藥物治療。肛門指診可觸及腫物。3．隱性出血是賁門癌的常見征象。d）Ⅳ期以姑息治療為主要手段，能直接化療者；首選化療，治療目的為延長生命，提高生活質(zhì)量。對(duì)于食管腺癌，可以選擇術(shù)后輔助化療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。急性放射性肺損傷及急性食管炎參照RTOG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（見附錄E）。 原則應(yīng)在外科、放療科、腫瘤內(nèi)科共同研究和/或討論后決定食管癌患者的治療方案。經(jīng)胸食管癌切除是目前常規(guī)的手術(shù)方法。8 治療 治療原則臨床上應(yīng)采取綜合治療的原則。鑒別主要靠食管鏡及活檢。食管癌的國際TNM分期（AJCC 2009）表1 食管鱗狀細(xì)胞癌及其他非腺癌TNM分期TNM 分期 T分期 N分期 M分期 G分期 腫瘤部位0期 Tis N0 M0 G1,X 任何部位 ⅠA期 T1 N0 M0 G1,X 任何部位 ⅠB期 T1 N0 M0 G23 任何部位T23 N0 M0 G1,X 下段，X ⅡA期 T23 N0 M0 G1,X 中、上段T23 N0 M0 G23 下段，X ⅡB期 T23 N0 M0 G23 中、上段T12 N1 M0 任何級(jí)別 任何部位 ⅢA期 T12 N2 M0 任何級(jí)別 任何部位T3 N1 M0 任何級(jí)別 任何部位T4a N0 M0 任何級(jí)別 任何部位ⅢB期 T3 N2 M0 任何級(jí)別 任何部位 ⅢC期 T4a N12 M0 任何級(jí)別 任何部位T4b 任何級(jí)別 M0 任何級(jí)別 任何部位 任何級(jí)別 N3 M0 任何級(jí)別 任何部位 Ⅳ 期 任何級(jí)別 任何級(jí)別 M1 任何級(jí)別 任何部位注：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位臵界定；x指未記載腫瘤部位胸外科分冊(cè)表2 食管腺癌TNM分期TNM 分期 T分期 N分期 M分期 G分期 0期 Tis N0 M0 G1,X ⅠA期 T1 N0 M0 G12,X ⅠB期 T1 N0 M0 G3 T2 N0 M0 G12,X ⅡA期 T2 N0 M0 G3 ⅡB期 T3 N0 M0 任何級(jí)別 T12 N1 M0 任何級(jí)別 ⅢA期 T12 N2 M0 任何級(jí)別 T3 N1 M0 任何級(jí)別 T4a N0 M0 任何級(jí)別 ⅢB期 T3 N2 M0 任何級(jí)別 ⅢC期 T4a N12 M0 任何級(jí)別 T4b 任何級(jí)別 M0 任何級(jí)別任何級(jí)別 N3 M0 任何級(jí)別 Ⅳ 期 任何級(jí)別 任何級(jí)別 M1 任何級(jí)別注：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位臵界定；X指未記載腫瘤部位診斷 臨床診斷(低級(jí)別診斷)根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，符合下列之一者可作為臨床診斷吞咽食物時(shí)有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，食管造影發(fā)現(xiàn)食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺損或龕影等表現(xiàn)。 食管癌的分類 食管癌的大體分型早期食管癌：包括隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。MRI和PETCT有助于鑒別放化療后腫瘤未控、復(fù)發(fā)和瘢痕組織；PET檢查還能發(fā)現(xiàn)胸部以外更多的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。血清腫瘤標(biāo)志物檢查：癌胚抗原（CEA），鱗癌相關(guān)抗原（SCC），組織多肽抗原（TPA），細(xì)胞角質(zhì)素片斷19（cyfra211）等。3 規(guī)范化診治流程 食管癌診斷與治療的一般流程 胸外科分冊(cè)圖1 食管癌規(guī)范化診療流程診斷依據(jù) 高危因素食管癌高發(fā)區(qū), 年齡在40歲以上，有腫瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或 癌前病變者是食管癌的高危人群。本指南適用于地市級(jí)、縣級(jí)具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級(jí)）及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)食管癌的診斷和治療。(二)開放性氣胸：胸壁有穿入性的傷口，應(yīng)立即用厚實(shí)敷料搭封蓋，包扎，然后積極作清創(chuàng)縫合，并作胸腔閉式引流。傷側(cè)胸痛，胸悶，呼吸困難。對(duì)機(jī)化血塊一般在傷后46周進(jìn)行纖維組織剝除術(shù)。二、血胸【定義】胸膜腔內(nèi)積血稱之血胸。用78cm寬的膠布，在病員深呼氣末，自脊柱向前貼在骨折部胸廓上，膠布前后端均應(yīng)超過中線至少5cm，依次自下而上作疊瓦狀敷貼(上、下膠布重疊1/3)，貼粘范圍包括斷肋上、下兩條肋骨，一般固定兩周。4，多根多處肋骨骨折可見傷處胸壁塌陷，有反常呼吸運(yùn)動(dòng)。(二)體格檢查: 1〃骨折處有壓痛，胸廓擠壓痛，有時(shí)可能們及骨擦感。止痛方法有: 1．局部封閉：用12%普魯卡因在骨折部位作浸潤注射，每日12次?！局斡鷺?biāo)準(zhǔn)】 1．癥狀減輕?！局委煛?一)非進(jìn)行性血胸:一般少量血胸可自行吸收，不需穿刺抽吸，若積血量較多而病情穩(wěn)定者，應(yīng)早期進(jìn)行胸膜腔穿刺，抽取積血，促使肺膨脹，改善呼吸功能，但每次抽吸量不宜超過10OOml，必要時(shí)給輸血等治療，為了便于觀察有無進(jìn)行性出血，宜早期行閉式胸腔引流術(shù)，有效地排凈胸腔內(nèi)積血，促使肺膨脹。4．X線檢查示胸膜腔無積液，肺擴(kuò)張良好。2〃胸腔穿刺：抽出氣體。3．X線檢查:氣體消失，無積液，肺擴(kuò)張良好。 Barrett食管 Barrett esophagus 指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所代替。 臨床診斷為食管癌的病人近期出現(xiàn)頭痛、惡心或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，骨痛，肝腫大，皮下結(jié)節(jié)，頸部淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。CT能夠觀察腫瘤外侵范圍，T分期的準(zhǔn)確率較高，可以幫助臨床判斷腫瘤切除的可能性及制訂放療計(jì)劃；對(duì)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，可以避免不必要的探查術(shù)。c)超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）：是評(píng)價(jià)食管癌臨床分期最重要的檢查手段，對(duì)T和N分期的準(zhǔn)確性優(yōu)于CT 檢查。注：必須將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目與清掃淋巴結(jié)總數(shù)一并記錄。臨床診斷為食管癌，食管外病變（鎖骨上淋巴結(jié)、皮膚結(jié)節(jié)）經(jīng)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷者。 食管其他腫瘤：以平滑肌瘤常見，一般癥狀較輕，X線檢查表現(xiàn)為?涂抹征?，進(jìn)一步鑒別主要依靠食管鏡檢查，一般不取活檢。應(yīng)由以胸外科為主要專業(yè)的外科醫(yī)師來決定手術(shù)切除的可能性和制訂手術(shù)方案。 下列情況不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療（手術(shù)禁忌證）：一般情況和營養(yǎng)狀況很差，呈惡病質(zhì)樣；心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者。單純放療國內(nèi)習(xí)慣使用劑量第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 15 為6070Gy/67周。必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個(gè)體化。完全性切除的T2N0M0，術(shù)后不行輔助放療或化療。對(duì)于以上Ⅲ期患者，術(shù)后行輔助放療可能提高5年生存率。第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 17第三節(jié) 賁門癌【定義】發(fā)生于胃賁門部也就是食管胃交界線下約2cm范圍內(nèi)的癌 【診斷】(一)病史1．早期病人常于飯后出現(xiàn)上腹不適或飽脹感，亦可有上腹，微痛及燒灼感，食欲不佳。隨病情的發(fā)展，病人消瘦、貧血浮腫。4．鎖骨上淋巴結(jié)等轉(zhuǎn)移病灶活檢可以確診。3．部分病人有精神癥狀如情緒不穩(wěn)定，喜怒無常。三、病程長，吞咽困難嚴(yán)重及中下段食管明顯擴(kuò)張(橫經(jīng)超過5cm)，延屈者，應(yīng)施行食管切除后正常食管與胃吻合術(shù)。3．內(nèi)窺鏡檢查：齒線上移，膈裂孔壓跡與齒線間距加大，胃角變淺，賁門口擴(kuò)大或松馳，食管腔內(nèi)見到胃粘膜，食管下段炎癥表現(xiàn)(充血、血管紋理模糊，粘膜糜爛、潰瘍)，可見胃液返流入食管。第六節(jié) 肺癌【定義】肺癌又稱支氣管肺癌，起源于支氣管粘膜是肺部最常見的原發(fā)性惡性腫瘤。彌漫型(細(xì)支氣管一肺泡癌)多是雙肺彌散小結(jié)節(jié)或點(diǎn)片絮狀影。99T。(一)手術(shù)治療除Ⅲb、IV期肺癌及不能耐受手術(shù)的病人，應(yīng)首選手術(shù)切除，再依據(jù)不同的期別、病理組織類型，酌加放療，化療和免疫治療等綜合治療。②轉(zhuǎn)移對(duì)側(cè)或鎖骨上淋巴結(jié)者（N3）。根3(R3)：原發(fā)癌和3站淋巴結(jié)切除者。B 若還能保留一葉肺時(shí)，則力爭保留，術(shù)式可根據(jù)情況而定。2．術(shù)后化療，適合于下述情況:(1)小細(xì)胞肺癌手術(shù)后均應(yīng)采用化療。(2)較大的腫瘤，估計(jì)手術(shù)切除有困難，可先經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注化療后復(fù)查，再?zèng)Q定是否剖胸。第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 25 3．剖胸探查不能切除的肺癌。T。：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：轉(zhuǎn)移到同側(cè)支氣管旁和（或）同側(cè)肺門（包括直接侵入肺內(nèi)的淋巴結(jié)）淋巴結(jié)。M。T13 N2 M。第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 27(5)尸檢分期(ATNM): 分期依據(jù)均來自尸檢解剖。第一站:包括113和14區(qū)淋巴結(jié)。2．部分病人有杵狀指(趾)。主要為控制感染和改善病人全身情況。(3)術(shù)中盡快阻斷病肺氣管，以減少膿痰倒流入健肺。(二)體格檢查1．病人消瘦、貧血，精神不振?！局委煛慷嘈枋中g(shù)治療，目的是消除膿腔，最大限度保存肺功能。(三)手術(shù)方式第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 311．胸膜纖維板剝脫術(shù)：手術(shù)切除壁層和臟層胸膜上增厚的纖維板，使肺得以重新擴(kuò)張，從而消滅膿腔，并恢復(fù)肺功能，此種手術(shù)只適于病期不長，肺內(nèi)無病灶或肺仍可復(fù)張者，由于慢性膿胸纖維板較厚，往往與肺和胸壁融合不能完全剝脫，在剝脫術(shù)后若肺復(fù)張不完全，應(yīng)加做胸廓改形術(shù)。【療效標(biāo)準(zhǔn)】(一)治愈：膿腔消除，傷口愈合。(二)體格檢查: 1．部位深、范圍小的病變無異常體征，范圍大者聽診可有細(xì)羅音，尤其在上葉后段和下葉背段等好發(fā)部位，咳嗽后深吸氣聞到細(xì)羅音有診斷意義?！局委煛恳弧⒓訌?qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)休息及對(duì)癥治療。(4)肝腎功能有嚴(yán)重?fù)p害者。(4)肋間神經(jīng)性腫瘤，可產(chǎn)生相應(yīng)區(qū)域疼痛或感覺異常。(4)胸腺瘤病人有10～20%伴有重癥肌無力?！局委煛?一)手術(shù)治療:第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 351．適應(yīng)癥：凡已明確診斷的縱隔腫瘤，除淋巴肉瘤等惡性腫瘤適用于放射，化療治療外，在無手術(shù)禁忌癥的情況下均以手術(shù)切除為宜。(8)脊柱破壞或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(4)術(shù)中必須嚴(yán)密止血，以防止術(shù)后大量滲血及繼發(fā)性出血。二、呼吸功能的估計(jì)：肺功能檢查，必要時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治黾皯?yīng)用同位素肺血流灌注掃描行分側(cè)肺功能檢查。（2）孤立性肺結(jié)節(jié)A、肺表面結(jié)節(jié)性病變：可直接觀察病變，并切除送檢，以明確診斷。（3）胸膜腫瘤胸外科分冊(cè)A、胸膜良性腫瘤B、局限型胸膜間皮瘤，未侵及胸壁。（2）重癥肌無力（3）乳糜胸：自發(fā)性和繼發(fā)性 （1）食管平滑肌瘤。B、雷諾癥C、反射性交感神經(jīng)肌營養(yǎng)不良癥。五、凝血機(jī)制障礙六、各種原因?qū)е職夤?、支氣管?yán)重畸形，無法行雙腔氣管插管或單側(cè)支氣管插管。胸外科分冊(cè)：給予排氣減壓，對(duì)癥處理。經(jīng)過近45年的發(fā)展，縱隔鏡術(shù)已成為縱隔疑難疾病和肺癌分期的金標(biāo)準(zhǔn)。四、禁忌證4．1有嚴(yán)重的氣管狹窄伴嚴(yán)重的呼吸困難者。1．4切口選擇 按甲狀腺手術(shù)切口消毒、鋪巾，在胸骨上切跡上方約1cm處作頸部領(lǐng)式切口，長約5cm，切開皮下組織和頸闊肌，在正中線上分開兩側(cè)的頸前肌群（即胸骨舌骨肌和胸甲狀?。┎⑶虚_氣管前筋于氣管前間隙（此間隙只是一個(gè)潛在的間隙，正常情況下易于分離，如周圍組織有病變時(shí)不易分離）。當(dāng)咬取活檢處滲血較多時(shí)，可用止血紗布、膽膠海綿＋立止血等止血藥填塞滲血處。對(duì)標(biāo)準(zhǔn)縱隔鏡檢查要不能顯露的部位，即前縱隔、主動(dòng)脈窗和左肺門的腫在淋巴結(jié)或其他腫物，可以采用擴(kuò)大的縱隔鏡檢查術(shù)。六、常見的并發(fā)癥和處理對(duì)策最可能發(fā)生也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥是術(shù)中損傷血管引起大出血，其主要原因可能是：①縱隔鏡未正確地放入氣管前間隙或胸骨后間隙；②推進(jìn)縱隔鏡時(shí)使用暴力；③分離組織間隙較粗糙；④盲目咬皮活檢等，都可能誤傷血管，尤其是腫瘤組織外侵明顯與周圍組織結(jié)構(gòu)呈凍結(jié)狀態(tài)難于分離或伴有上腔靜脈壓迫綜合征血管擴(kuò)張明顯時(shí)。七、優(yōu)缺點(diǎn)評(píng)估縱隔鏡檢查術(shù)的優(yōu)點(diǎn)可用?創(chuàng)傷小、費(fèi)用少、時(shí)間短、取材好?概括。(三)特殊檢查: 1．有食管梗阻性病變者，必要時(shí)可作食管鏡檢查。4．肺功能測定：平地活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣急，特別是年老體弱以及擬施行肺葉或全肺切除者應(yīng)做此項(xiàng)檢查。(六)麻醉前給藥按麻醉師醫(yī)囑。6．營養(yǎng)不良 貧血、低蛋白血癥、脫水或電解質(zhì)紊亂者給予高熱量飲食，輸血、血漿、白蛋白，在糾正脫水的同時(shí)補(bǔ)充鉀、鈉、氯。3．常規(guī)心電圖檢查。而且只要掌握適應(yīng)證恰當(dāng)并根據(jù)其經(jīng)驗(yàn)選擇合適的病例，絕大多數(shù)病例是非常安全的。可先用紗布堵塞縱隔壓迫止血，再中轉(zhuǎn)開胸止血。擴(kuò)大的縱隔鏡檢查術(shù)有以下幾種路徑：2．1經(jīng)頸部領(lǐng)式切口（同標(biāo)準(zhǔn)縱隔鏡檢查術(shù)的切口）進(jìn)入胸骨后間隙，顯露前縱隔區(qū)域的腫大淋巴結(jié)。1．6術(shù)中冰凍活檢 在有條件的地方，應(yīng)在術(shù)中送快速冰凍活檢，保證所取的組織確系術(shù)前CT等檢查認(rèn)定的異常腫塊組織和確保取材滿意，診斷準(zhǔn)確。1．5縱隔鏡下的操作 當(dāng)判明確實(shí)進(jìn)入氣管間隙后，放入縱隔鏡沿此間隙向下推進(jìn)，42 胸外科分冊(cè)并用分離鉗分離氣管周圍的纖維結(jié)締組織，切忌強(qiáng)行推進(jìn)。4．3有嚴(yán)重的心肺肝腎等重要器官病癥不能耐受手術(shù)和麻醉者。二、縱隔淋巴結(jié)的新的國際分區(qū)近年來，國際上已廣泛采用美國胸科協(xié)會(huì)制訂的新的縱隔淋巴結(jié)分區(qū)法，國內(nèi)許多大醫(yī)院的胸部CT或MRI報(bào)告也已采用這一分法，為了讓大家了解這種分區(qū)法，現(xiàn)簡介如下：以氣管正中線至隆凸把上縱隔分為左右兩側(cè)，再經(jīng)主動(dòng)脈弓上緣做一橫線，其橫線上方的右側(cè)叫2R區(qū)，左側(cè)叫2l區(qū)，右側(cè)橫線下方至奇靜脈弓上緣為4R區(qū)，左側(cè)橫線下方至隆凸水平為4l區(qū)，主動(dòng)脈窗為5區(qū)，前縱隔為6區(qū)，隆凸下為7區(qū)，下縱隔食管旁及下肺韌帶旁為8區(qū)，右側(cè)肺門為10R區(qū)，左側(cè)肺門為10l區(qū)，右側(cè)肺門外（即匯管區(qū)或第二肺門）為11R區(qū)，同樣左側(cè)為11l區(qū)，一共分十二個(gè)區(qū)。放臵前應(yīng)小心設(shè)計(jì)，一旦發(fā)生，必要時(shí)應(yīng)開胸處理。手術(shù)體位：一、側(cè)臥位：適用肺、胸膜、中縱隔、心包、膈肌等手術(shù)。二、一般情況差，心、肺功能嚴(yán)重?fù)p害，惡液質(zhì)，不能耐受手術(shù)。（3）早期食管癌。（1）自發(fā)性氣胸（2）肺良性腫瘤或病變（3）肺轉(zhuǎn)移性腫瘤：孤立的周圍型轉(zhuǎn)移癌，或雖為多發(fā)性肺轉(zhuǎn)移，臨床需進(jìn)一步明確診斷者。（1）（2）惡性淋巴瘤：治療前可獲得細(xì)胞學(xué)診斷和分型，以決定放療或化療。B、惡性胸水已臨床證實(shí)，但需要病理學(xué)診斷，以指導(dǎo)治療。麻醉中避免使用箭毒，術(shù)中應(yīng)酌用新斯的明，術(shù)后必要時(shí)行氣管切開輔助呼吸。4．注