【正文】 NM): 分期依據(jù)均來自尸檢解剖。(3)手術(shù)后病理分期(PTNM): 指有完整的病理標(biāo)本及病理檢查結(jié)果，如有殘留腫瘤需作記錄，用?R?標(biāo)明，無殘留腫瘤標(biāo)為Ro，顯微鏡下見到殘留灶為R1，肉眼可見為R2并要寫明殘留部位。(1)臨床診斷分期(ETNM): 指非手術(shù)或非組織學(xué)證實(shí)者。任何T N3 M。T13 N2 M。M。）Ⅱb期:（T2 N1 M。M。M。M。M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。N3：轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌、或鎖骨上淋巴結(jié)。：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：轉(zhuǎn)移到同側(cè)支氣管旁和（或）同側(cè)肺門（包括直接侵入肺內(nèi)的淋巴結(jié)）淋巴結(jié)。T4：腫瘤可以任何大小，同側(cè)原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)散在腫瘤結(jié)節(jié)；侵及縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆凸或有惡性胸腔積液或心包積液。T2：腫瘤＞3cm，在主支氣管（距隆突≤2cm）；或有肺不張或阻塞性肺炎影響肺門，但未累及全肺；侵及臟層胸膜。TIS：原位癌。T。2．經(jīng)放射或化療等治療腫塊縮小，臨床癥狀改善。2．放療后腫瘤消失或明顯縮小3/4以上。(八)中醫(yī)中藥治療治療原則是扶正法邪，可增加機(jī)體抗病能力，增強(qiáng)免疫功能，提高肺癌的療效。第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 25 3．剖胸探查不能切除的肺癌。(六)冷凍手術(shù)治療甩液氮冷凍肺癌病灶，使癌組織壞死，摘除后瘤床再行冷凍，以消除可能殘留的癌細(xì)胞，主要適用于: 1．高齡、心肺功能差，不能耐受肺葉切除的周圍型肺癌。3．晚期癌的姑息治療，使閉塞的支氣管重新開放，改善呼吸功能。(五)激光治療靜脈注射血卟琳衍生物后經(jīng)纖維文氣管鏡檢查，對(duì)準(zhǔn)部位用激光進(jìn)行照射，可使支氣管腔內(nèi)癌灶部分消失，可用于: 1．氣管、支氣管早期癌。(2)較大的腫瘤，估計(jì)手術(shù)切除有困難，可先經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注化療后復(fù)查，再?zèng)Q定是否剖胸?；熕幬镉幸欢ǘ拘裕芙档蜋C(jī)體免疫機(jī)制，在治療中病人無法耐受用藥量應(yīng)適當(dāng)減少。4．一般選用2～3種作用不同周期的抗癌藥物聯(lián)用，間歇、短程治療常用的藥物有卡鉑，順鉑，鬼臼乙叉甙，健擇、諾維本、環(huán)磷酰胺、表阿霉素，長(zhǎng)春新堿，氨甲蝶嶺等藥?kù)o脈注射。(3)Ⅰ期非小細(xì)胞癌(N0)的術(shù)后化療尚在研究中，但為針對(duì)已在組織著床或存在于 24 胸外科分冊(cè)血管或淋巴道內(nèi)的癌細(xì)胞，仍可考慮術(shù)后化療，尤其是腺癌和癌細(xì)胞分化差者。2．術(shù)后化療，適合于下述情況:(1)小細(xì)胞肺癌手術(shù)后均應(yīng)采用化療。3．肺癌骨轉(zhuǎn)移，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者經(jīng)放射治療可抑制其發(fā)展及止痛作用。2．術(shù)后放療，用于下列情況:(1)手術(shù)標(biāo)本支氣管殘端有癌細(xì)胞，術(shù)后應(yīng)盡早作放療。(2)肺上溝瘤侵犯胸壁。B 若還能保留一葉肺時(shí)，則力爭(zhēng)保留，術(shù)式可根據(jù)情況而定。(4)全肺切除術(shù)：凡病變廣泛（跨葉），用上述方法不能切除病灶時(shí)，可根據(jù)病人心肺功能慎重考慮行全肺切除，但盡量不作右全肺切除。若癌累及兩葉或中間支氣管，可行上、中或中、下葉兩葉肺切除。4．肺癌術(shù)式的選擇:(1)局部切除術(shù)：是指楔形癌塊切除和肺段切除，對(duì)于體積很小的原發(fā)癌、年老體弱、肺功能差或癌分化好、惡性度較低者，均可考慮作肺局部切除術(shù)。根3(R3)：原發(fā)癌和3站淋巴結(jié)切除者。把根治術(shù)分為四級(jí)(指手術(shù)清除淋巴結(jié)的范圍): 根l(R1)：原發(fā)癌和1站淋巴結(jié)切除者。3．肺癌手術(shù)切除的命名與含義:(1)姑息性切除(P)：凡手術(shù)切除時(shí)，胸腔內(nèi)仍有殘存癌(病理組織學(xué)癥實(shí))或手術(shù)時(shí)認(rèn)為切除徹底，如支氣管殘端肉眼觀察正常，但顯微鏡下有殘存癌細(xì)胞者，稱為姑息性切除術(shù)。2．剖胸探查術(shù)指征:(1)無手術(shù)禁忌癥，明確診斷為I、Ⅱ、Ⅲa期肺癌者。②轉(zhuǎn)移對(duì)側(cè)或鎖骨上淋巴結(jié)者（N3）。(4)無重癥肝、腎疾患及嚴(yán)重糖尿病者。(2)腫瘤部鄰近組織，如胸膜、胸壁、氣管，胸內(nèi)大血管，食管等末受嚴(yán)重侵犯。1．病例選擇胸外科分冊(cè)(1)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M。(一)手術(shù)治療除Ⅲb、IV期肺癌及不能耐受手術(shù)的病人，應(yīng)首選手術(shù)切除，再依據(jù)不同的期別、病理組織類型，酌加放療，化療和免疫治療等綜合治療。：胸水、支氣管沖洗液、血清IgA、CEA等檢查。有助于腫瘤的定位與治療。8．核磁共振成像(MRI)：對(duì)判斷病變的性質(zhì)、位臵、形態(tài)，有無縱隔淋巴結(jié)及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高的價(jià)值。99T。6．胸部CT及CTPET檢查：有助于確定病灶范圍，數(shù)量及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)X線難以見到的心臟后，大血管及縱隔部位的腫瘤，了解有無縱隔淋巴結(jié)腫大。4．經(jīng)皮針吸活檢：周圍型肺癌細(xì)針穿刺活檢，病理檢查陽(yáng)性者可確診。2．痰脫落細(xì)胞檢查及胸水癌細(xì)胞檢查陽(yáng)性者可確診。彌漫型(細(xì)支氣管一肺泡癌)多是雙肺彌散小結(jié)節(jié)或點(diǎn)片絮狀影。3．部分病人出現(xiàn)肺外癥狀的相應(yīng)體征(見上述病史2)(三)輔助檢查1．X線胸部檢查：中央型肺癌主要表現(xiàn)為肺門團(tuán)塊陰影，可伴有阻塞性肺炎或肺不張；周圍型肺癌表現(xiàn)肺內(nèi)有孤立性陰影，典型的肺內(nèi)陰影呈分葉狀或/和合并有短毛刺。(二)體格檢查1．早期多無陽(yáng)性體征。2．肺外癥狀：部分病人合并肺性骨關(guān)節(jié)病(關(guān)節(jié)疼痛、腫大、桿狀指征)，非轉(zhuǎn)移性神經(jīng)肌肉癥狀(多發(fā)性肌炎、肌無力、外周神經(jīng)性感覺及運(yùn)動(dòng)障礙)及非轉(zhuǎn)移性代謝性紊亂(柯興氏征、高血鈣、低血磷、男性乳腺肥大)。第六節(jié) 肺癌【定義】肺癌又稱支氣管肺癌，起源于支氣管粘膜是肺部最常見的原發(fā)性惡性腫瘤。縫縮食管裂孔肌腳及胃底與膈頂固定。3．手術(shù)方式：施行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，經(jīng)胸或經(jīng)腹切□手術(shù)包括，將疝還納入腹腔，固定滑動(dòng)疝囊。(二)手術(shù)適應(yīng)證: 1．癥狀持續(xù)，內(nèi)科治療無效。3．內(nèi)窺鏡檢查：齒線上移，膈裂孔壓跡與齒線間距加大，胃角變淺，賁門口擴(kuò)大或松馳，食管腔內(nèi)見到胃粘膜，食管下段炎癥表現(xiàn)(充血、血管紋理模糊，粘膜糜爛、潰瘍)，可見胃液返流入食管。(三)輔助檢查: 1．X線食管鋇餐檢查：膈上出現(xiàn)疝囊，食管裂孔擴(kuò)大并有胃粘膜進(jìn)入膈上，可見鋇劑返流入食管。3．食管旁疝如發(fā)生嵌頓，絞窄出現(xiàn)劇烈疼痛?！驹\斷】(一)病史: 1．多見于嬰幼兒或中老年人。三、病程長(zhǎng)，吞咽困難嚴(yán)重及中下段食管明顯擴(kuò)張(橫經(jīng)超過5cm)，延屈者，應(yīng)施行食管切除后正常食管與胃吻合術(shù)。無效者可用氣囊、水囊或鋇囊等擴(kuò)張食管。3．食管測(cè)壓檢查：食管體蠕動(dòng)減弱或消失，賁門部壓力增高，下段括約肌不隨吞咽動(dòng)作而松馳。(三)輔助檢查：1．X線食管鋇餐檢查：鋇餐通過賁門受阻狹窄，呈鼠尾形或漏斗狀，但粘膜光滑，其上食管不同程度擴(kuò)張，延長(zhǎng)，嚴(yán)重者呈“S”形或“Z”形，有食物潴留。3．部分病人有精神癥狀如情緒不穩(wěn)定，喜怒無常。2．早期為間歇性吞咽困難，胸骨后悶脹疼痛、嘔吐，癥狀時(shí)輕時(shí)重，常與情緒有關(guān)。第四節(jié) 賁門失馳緩癥【定義】是一種食管功能運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，是食管蠕動(dòng)缺乏及下段食管括約肌松弛障礙為特征。(二)全身情況差、劇烈腰背痛、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重的心肺肝 18 胸外科分冊(cè)腎等重要臟器功能障礙者，均不宜手術(shù)治療。4．鎖骨上淋巴結(jié)等轉(zhuǎn)移病灶活檢可以確診。2．纖維胃鏡可見腫瘤的部位，大小等影象，活檢陽(yáng)性可以確診。有肝大、腹水者，可有肝或腹內(nèi)轉(zhuǎn)移。2．晚期上腹部可觸及包塊或鎖骨上淋巴結(jié)腫大。隨病情的發(fā)展，病人消瘦、貧血浮腫。5．晚期出現(xiàn)消瘦、惡液質(zhì)。有些可出現(xiàn)急性大出血、嘔吐或嘔血。2．腫瘤累及賁門口時(shí)，進(jìn)食出現(xiàn)阻擋感，且程度逐漸加重出現(xiàn)迸行性吞咽困難，食欲減退明顯。第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 17第三節(jié) 賁門癌【定義】發(fā)生于胃賁門部也就是食管胃交界線下約2cm范圍內(nèi)的癌 【診斷】(一)病史1．早期病人常于飯后出現(xiàn)上腹不適或飽脹感，亦可有上腹，微痛及燒灼感，食欲不佳。9 隨訪對(duì)于新發(fā)食管癌患者應(yīng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，治療后定期隨訪和進(jìn)行相應(yīng)檢查。姑息治療主要包括內(nèi)鏡治療（包括食管擴(kuò)張、食管支架等治療）和止痛對(duì)癥治療。建議病人對(duì)于食管腺癌，可以選擇術(shù)后輔助化療。對(duì)于以上Ⅲ期患者，術(shù)后行輔助放療可能提高5年生存率。但是對(duì)于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤外侵明顯，外科手術(shù)不易徹底切除的食管癌，通過術(shù)前放療可以增加切除率。c)Ⅲ期對(duì)于T3N13M0和部分T4N03M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首選手術(shù)治療，有條件的醫(yī)院可以開展新輔助放化療（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）的研究，與單一手術(shù)相比，術(shù)前同步放化療可能提高患者的總生存率。對(duì)于食管鱗癌，不推薦術(shù)后化療。完全性切除的T2N0M0，術(shù)后不行輔助放療或化療。b）Ⅱ期：首選手術(shù)治療。完全性切除的Ⅰ期食管癌，術(shù)后不行輔助放療或化療。 常用方案對(duì)于食管鱗癌：DDP+5Fu（順鉑加氟尿嘧啶）是最常用的化療方案，其他可選擇的有： DDP+ TXT（順鉑加多西紫杉醇）DDP+ PTX（順鉑加紫杉醇）Oxaliplatin+5Fu（奧沙利鉑加氟尿嘧啶）對(duì)于食管腺癌，常用的方案是： ECF方案（表阿霉素加順鉑加氟尿嘧啶） 食管癌分期治療模式： a)Ⅰ期：胸外科分冊(cè)首選手術(shù)治療。必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個(gè)體化?；瘜W(xué)治療食管癌化療分為姑息性化療、新輔助化療（術(shù)前）、輔助化療（術(shù)后）。 三維適形放療技術(shù)（3DCRT）是目前較先進(jìn)的放療技術(shù)。 防護(hù)采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)注意對(duì)肺、腎、心臟和脊髓的保護(hù)，以避免對(duì)它們 的嚴(yán)重放射性損傷。單純放療國(guó)內(nèi)習(xí)慣使用劑量第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 15 為6070Gy/67周。術(shù)后放療設(shè)計(jì)應(yīng)參考患者手術(shù)病理報(bào)告和手術(shù)記錄。除急診情況外，應(yīng)在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計(jì)劃。 放射治療（如無放療條件可轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院）食管癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術(shù)前和術(shù)后放療等。 下列情況不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療（手術(shù)禁忌證）：一般情況和營(yíng)養(yǎng)狀況很差，呈惡病質(zhì)樣；心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者。 下列情況可行手術(shù)治療（手術(shù)適應(yīng)證）：Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌(除外T4b和N3患者)。胃是最常替代食管的器官，其他可以選擇的器官有結(jié)腸和空腸（對(duì)術(shù)者有準(zhǔn)入要求）。根據(jù)患者的病情、合并癥、腫瘤的部位以及術(shù)者的技術(shù)能力決定手術(shù)方式。應(yīng)由以胸外科為主要專業(yè)的外科醫(yī)師來決定手術(shù)切除的可能性和制訂手術(shù)方案。食管癌的治療主要分為手術(shù)治療、放射治療和化學(xué)治療。即根據(jù)病人的機(jī)體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。 其他：如功能性吞咽困難，重癥肌無力，食管功能性痙攣以及食管外壓迫，均須根據(jù)患者病史、癥狀、體征以及X線檢查和食管鏡檢查來鑒別。 食管其他腫瘤：以平滑肌瘤常見，一般癥狀較輕，X線檢查表現(xiàn)為?涂抹征?，進(jìn)一步鑒別主要依靠食管鏡檢查，一般不取活檢。食管憩室有發(fā)生癌變的機(jī)會(huì)，因此在診斷食管憩室的時(shí)候應(yīng)避免漏診。 食管功能障礙性疾病：最常見賁門失弛緩癥,主要癥狀為吞咽困難，病程長(zhǎng)，間歇性發(fā)作，病人平均年齡較輕，食管造影有典型的改變。前者以兒童及年輕人較多，一般有誤服強(qiáng)酸或強(qiáng)堿的歷史，后者病變一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。臨床診斷為食管癌，食管外病變（鎖骨上淋巴結(jié)、皮膚結(jié)節(jié)）經(jīng)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷者。 病理診斷(高級(jí)別診斷)第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 13根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查，符合下列之一者可診斷為食管癌。吞咽食物時(shí)有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)食管管壁的環(huán)形增厚或不規(guī)則增厚。4．G分期標(biāo)準(zhǔn)——腫瘤分化程度 Gx：分化程度不能確定；第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 11 Gl：高分化癌； G2：中分化癌； G3：低分化癌； G4：未分化癌。注：必須將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目與清掃淋巴結(jié)總數(shù)一并記錄。：目前食管癌的分期采用美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）公布的2009年食管癌國(guó)際分期：食管癌TNM分期中T、N、M的定義（AJCC 2009）1．T分期標(biāo)準(zhǔn)——原發(fā)腫瘤 Tx：原發(fā)腫瘤不能確定； To：無原發(fā)腫瘤證據(jù)； Tis：重度不典型增生；T1：腫瘤侵犯黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層； Tla：腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層； T1b：腫瘤侵犯黏膜下層； T2：腫瘤侵犯食管肌層； T3：腫瘤侵犯食管纖維膜； T4：腫瘤侵犯食管周圍結(jié)構(gòu)；T4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手術(shù)切除；T4b：腫瘤侵犯其他鄰近結(jié)構(gòu)，如主動(dòng)脈、椎體、氣管等，不能手術(shù)切除。中晚期食管癌：包括髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和腔內(nèi)型。食管癌的分段、分類和分期：采用美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）2009分段標(biāo)準(zhǔn)：上接下咽，向下至胸骨切跡平面的胸廓入口，內(nèi)鏡檢查距門齒15一：上自胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣水平，內(nèi)鏡檢查距門齒20一：上自奇靜脈弓下緣，下至下肺靜脈水平，內(nèi)鏡檢查距門齒25一：上自下肺靜脈水平，向下終于胃，內(nèi)鏡檢查距門齒3040cm：凡腫瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm，并 已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期；胃近端5 cm內(nèi)發(fā)生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可稱為賁門癌，連同胃其他部位發(fā)生的腫瘤，皆按胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。c)超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）：是評(píng)價(jià)食管癌臨床分期最重要的檢查手段，對(duì)T和N分期的準(zhǔn)確性優(yōu)于CT 檢查。此外，內(nèi)鏡檢查前必須充分準(zhǔn)備，建議應(yīng)用去泡劑和去粘液劑，仔細(xì)觀察各部位，采集圖片，對(duì)可疑部位應(yīng)用碘染色和放大技術(shù)進(jìn)一步觀察，進(jìn)行指示性活檢，這是提高早期食管癌檢出率的關(guān)鍵。 其它檢查：細(xì)胞、組織病理學(xué)檢查a)食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查b)內(nèi)鏡檢查：是食管癌診斷中最重要的手段之一，對(duì)于食管癌的定性定位診斷和手術(shù)方案的選擇有重要的作用。MRI和PETCT：均不作為常規(guī)應(yīng)用, 需要時(shí)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。CT能夠觀察腫瘤外侵范圍，T分期的準(zhǔn)確率較高，可以幫助臨床判斷腫瘤切除的可能性及制訂放療計(jì)劃；對(duì)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，可以避免不必要的探查術(shù)。對(duì)隱伏型等早期食管癌無明確食管造影陽(yáng)性征象者應(yīng)進(jìn)行食管鏡檢查，對(duì)食管造影提示有外侵可能者應(yīng)進(jìn)行胸部CT檢查?？捎糜谑彻馨┑妮o助診斷，療效檢測(cè)，但尚不能用于食管癌的早期診斷。食管癌病人血液堿性磷酸酶或血鈣升