【正文】 4）腦室內(nèi)血腫5）特殊部位血腫2．按時(shí)間分為：1）急性血腫2）亞急性血腫（3天3周）3）慢性血腫（3周以上）硬膜外血腫【定義】：與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血，板障出血；出血來(lái)源以腦膜中動(dòng)脈最常見(jiàn)【臨床表現(xiàn)】：1．外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨折線跨腦膜中動(dòng)脈溝或靜脈竇。2．意識(shí)障礙：典型意識(shí)障礙類型有中間清醒期（lucid interval）。3．瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過(guò)性縮小，繼之散大，對(duì)光反射消失，對(duì)側(cè)瞳孔隨之散大。4．錐體束征：血腫對(duì)側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽(yáng)性。5．顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、燥動(dòng)等。6．生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】：1．頭部外傷史2．原發(fā)意識(shí)障礙：昏迷清醒昏迷3．顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、惡心、嘔吐等4．運(yùn)動(dòng)障礙：肢體癱瘓或感覺(jué)障礙5．CT可見(jiàn)梭形高密度影?！局委熢瓌t】：同總則急性硬膜下血腫【定義】：多因腦淺表靜脈撕裂所致出血至硬膜下腔?！九R床表現(xiàn)】：常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有：1．意識(shí)障礙進(jìn)行性加深；2．顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識(shí)改變、腦疝體征；3．局灶性體征根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等；4．CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】：1．有外傷史，血腫常位于著力部位和對(duì)沖部位2．意識(shí)變化：中間清醒期不明顯，通常原發(fā)昏迷后漸加深。3．常伴有明顯腦挫裂傷和腦水腫，易形成腦疝。4．有腦膜刺激征5．CT見(jiàn)新月形高密度影【治療原則】：同總則十五、腦出血【定義】：腦出血或稱腦溢血，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。嚴(yán)格地說(shuō)，應(yīng)稱為腦內(nèi)出血。雖然腦出血可來(lái)源于腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管，但以深部交通支小動(dòng)脈出血為最多見(jiàn)?！静∫颉浚航^大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變?cè)谘獕后E升時(shí)破裂所致，稱為高血壓性腦出血。其他可能引起腦出血的病因（先天性腦血管畸形或動(dòng)脈瘤、血液病、腦動(dòng)脈炎）雖不少，然而發(fā)病人數(shù)不多【臨床表現(xiàn)】：1．癥狀1）發(fā)病年齡常在50～70歲，男性稍多。寒冷季節(jié)發(fā)病較多，白晝發(fā)病者多于晚問(wèn)。腦出血病人頸部短粗、兩肩寬闊、顏面鮮紅、五短身材者多。2）一切能使血壓突然增高的因素都可成為腦出血的誘因，如劇烈的情緒波動(dòng)、用力排便、性交、飽餐與劇烈運(yùn)動(dòng)等。3）前驅(qū)癥狀。（1）多數(shù)病例起病急驟而無(wú)預(yù)感，少數(shù)病例在發(fā)病數(shù)小時(shí)前或數(shù)日前可有先兆癥狀。（2）值得重視的前驅(qū)癥狀為①劇烈的后側(cè)頭痛或項(xiàng)部痛；②運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙；③眩暈或暈厥；④鼻出血；⑤無(wú)視盤水腫的視網(wǎng)膜出血。4）顱內(nèi)壓增高癥狀（1）意識(shí)障礙，突然神志昏迷，是腦出血的最主要癥狀。昏迷常在起始即非常嚴(yán)重，少數(shù)病例可逐步發(fā)展，漸次加深，甚至數(shù)L1后始昏迷。間或有些病例略微清醒以后再度陷入昏迷。癥狀減輕時(shí)昏迷轉(zhuǎn)成昏睡，意識(shí)逐漸清楚。昏迷的發(fā)生及其輕重，并非完全決定于出血量的多少，與顱內(nèi)壓增高的程度，出血的部位亦有關(guān)系。如病變接近第三腦室中灰白質(zhì)或丘腦核，昏迷最易發(fā)生，如大腦半球灰白質(zhì)受累，則昏迷不易發(fā)生，如出血流至腦室，即呈昏迷。（2）嘔吐腦出血時(shí)相當(dāng)多見(jiàn)，其發(fā)生率僅次于腦蛛網(wǎng)膜下隙出血。嘔吐之產(chǎn)生大多由于顱內(nèi)壓增高或腦干受累所致。（3）頭痛其發(fā)生率難以代表實(shí)際情況，由于多數(shù)腦出血病例處于昏迷狀態(tài)，能述說(shuō)癥狀者不多。5）驚厥少數(shù)病例可有驚厥發(fā)作，大多為全面性強(qiáng)直一陣攣發(fā)作，少數(shù)為杰可遜發(fā)作。驚厥大多在起病后1—2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，可能與出血部位接近皮質(zhì)有關(guān)。2．體征1）血壓增高腦出血急性期血壓通常增高，收縮期血壓大多超過(guò)200mmHg，典型的腦出血病人舒張期血壓亦增高。腦出血病人在急性期血壓增高的原因可能是：（1）原有的血壓較高（2）腦出血時(shí)發(fā)生急性顱內(nèi)壓增高，引起血壓升高（3）嘔吐以后血壓?？稍龈?0～50 mmHg，約15～30分鐘逐漸下降而恢復(fù)至原有水平。2）顱內(nèi)壓增高體征（1）呼吸變深而慢或快而不規(guī)則，或呈潮式呼吸。脈搏充實(shí)而緩慢，每分鐘常在50～60次之間。血壓增高。（2）眼底改變，視網(wǎng)膜靜脈怒張，視網(wǎng)膜動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)，視神經(jīng)盤邊界不清，視網(wǎng)膜出血（可呈線狀、條紋狀或火焰狀）環(huán)繞于視神經(jīng)盤周圍。3）腦膜刺激征，頸項(xiàng)強(qiáng)直與克尼氏征約見(jiàn)于半數(shù)以上的病人，此乃因腦脊液中大量紅細(xì)胞引起的腦膜刺激征。4）局灶性神經(jīng)系體征，依出血部位而異（1）殼核一內(nèi)囊出血 出現(xiàn)兩眼向出血灶同側(cè)凝視的三偏征，即偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲。①偏癱 出血灶對(duì)側(cè)的腦性偏癱，癱瘓側(cè)鼻唇溝變淺。呼氣時(shí)癱瘓側(cè)面頰鼓起較高。如昏迷不深或在壓眶時(shí)可見(jiàn)到健側(cè)上下肢自發(fā)動(dòng)作而癱瘓肢并無(wú)動(dòng)作。病之初期癱瘓肢肌張力低下，腱反射不能引出，呈松弛性。一般在數(shù)周后癱瘓肢由松弛性逐漸轉(zhuǎn)為痙攣性，上肢呈屈曲內(nèi)收，下肢呈伸性強(qiáng)直，腱反射亢進(jìn)，可出現(xiàn)陣攣與引出病理反射。②偏身感覺(jué)障礙 出血灶對(duì)側(cè)偏身可有不同程度的淺感覺(jué)與深感覺(jué)障礙，不如偏癱程度顯得嚴(yán)重。③偏盲 可出現(xiàn)出血灶對(duì)側(cè)的同側(cè)偏盲，主因經(jīng)過(guò)內(nèi)囊的視放射受累所致。④主側(cè)半球病變常有失語(yǔ)。（2）丘腦出血 丘腦出血常出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)偏身淺感覺(jué)與深感覺(jué)缺失，若鄰近內(nèi)囊受累，則有病灶對(duì)側(cè)的輕偏癱或偏癱，若病變累及內(nèi)側(cè)膝狀體，則可出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)的同側(cè)偏盲。主側(cè)半球丘腦出血可出現(xiàn)失語(yǔ)癥，輔側(cè)半球丘腦出血常有疾病感缺失和忽略癥。丘腦出血的另一特點(diǎn)是出血常波及中腦，發(fā)生一系列眼球癥狀。兩眼垂直同向運(yùn)動(dòng)不能或兩眼向上運(yùn)動(dòng)受限而常處于向下視，猶如“日落”狀，瞳孔常較小、不等大、對(duì)光反應(yīng)存在等。（3）腦橋出血 通常為突然起病的深昏迷而無(wú)任何預(yù)感或頭痛，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。雙側(cè)錐體束征和去腦強(qiáng)直常見(jiàn)。早期可表現(xiàn)為交叉性癱瘓，即病灶同側(cè)的周圍性面癱與病灶對(duì)側(cè)的腦性偏癱。腦橋出血兩眼向病灶對(duì)側(cè)凝視。腦橋出血常阻斷丘腦下部對(duì)體溫的正常調(diào)節(jié)而使體溫高度上升，呈持續(xù)高熱狀態(tài)。由于腦干呼吸中樞的影響常出現(xiàn)不規(guī)則呼吸，可在早期出現(xiàn)呼吸困難。晚期預(yù)后極差的5“P”因素是四肢癱（tetraplegia）、細(xì)脈（pulsuspavas）、針尖樣瞳孔（pinpoint pupils）、高熱（pyrexia）與周期性呼吸（periodic respiration）。（4）小腦出血 多數(shù)表現(xiàn)為突然起病的眩暈、頻繁嘔吐，枕部頭痛、一側(cè)上下肢共濟(jì)失調(diào)而無(wú)明顯癱瘓，可有眼球震顫，一側(cè)周圍性面癱。少數(shù)呈亞急性進(jìn)行性，類似小腦占位性病變。重癥大量出血者呈迅速進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，很快進(jìn)入昏迷，多在48小時(shí)內(nèi)因枕大孔疝而死亡。（5）腦葉出血 根據(jù)出血部位可分為四個(gè)臨床綜合征。枕葉出血時(shí)，頭痛位于出血側(cè)的眼球，并有病灶對(duì)側(cè)的恒定的同側(cè)偏盲，偏盲側(cè)有無(wú)輕度錐體束征則不定。左顳葉出血初期可有同側(cè)耳痛、言語(yǔ)多而重復(fù)、口語(yǔ)理解差與病灶對(duì)側(cè)同側(cè)偏盲或象限盲。額葉出血時(shí)最有意義的臨床表現(xiàn)是病灶對(duì)側(cè)輕偏癱與兩額部頭痛。頂葉出血?jiǎng)t有病灶同側(cè)顳部疼痛、病灶對(duì)側(cè)中等度感覺(jué)障礙與輕偏癱。3．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1）腦脊液檢查腦脊液壓力一般均較高，多為血性。如臨床診斷較明確，則不必作腰椎穿刺。如出血與缺血鑒別上有困難，臨床上顱內(nèi)壓增高不明顯，可審慎地作腰椎穿刺。有明顯顱內(nèi)壓增高，可能形成腦疝者，禁忌作腰椎穿刺。2）顱腦超聲波檢查應(yīng)在起病后24小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行，如見(jiàn)腦中線波移位，更有助于腦出血的診斷。3）顱腦cT掃描早期即可發(fā)現(xiàn)高密度出血影，可顯示血腫的部位、大小、鄰近的腦水腫帶，腦移位及是否穿破人腦室等?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】：根據(jù)癥狀、體征及相應(yīng)檢查確診【治療原則】：降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫以防止腦疝形成，降低增高了的血壓以防止進(jìn)一步出血。1．常規(guī)治療1）一般處理（1）保持安靜、絕對(duì)臥床，應(yīng)在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行搶救，不宜長(zhǎng)途運(yùn)送及過(guò)多搬動(dòng)，以免加重出血。（2）保持呼吸道通暢，隨時(shí)吸除口腔分泌物或嘔吐物。適當(dāng)給氧，以間歇吸用為宜。（3）保持營(yíng)養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡，起病初1～2日內(nèi)昏迷病人可予適量靜脈補(bǔ)液。24～48小時(shí)后如意識(shí)有好轉(zhuǎn)，吞咽無(wú)障礙者可試進(jìn)流質(zhì)、少量多餐，否則應(yīng)予鼻飼保持營(yíng)養(yǎng)。（4）腦出血、腦水腫時(shí)，每日入液量一般不宜超過(guò)2500ml。2）控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓（1）20％甘露醇250ml靜脈滴注，20～30分鐘內(nèi)滴完，每6～8小時(shí)1次。滴注后4小時(shí)內(nèi)如尿量少于250m1，需慎用或停用，應(yīng)檢查腎臟情況。（2）10％甘油500ml緩慢靜脈滴注，每日1～2次。該藥起效較慢，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，且無(wú)反跳作用。3）控制高血壓，降低增高了的血壓是防止進(jìn)一步出血的重要措施，但不宜將血壓降得過(guò)低，以防供血不足。一般以維持在150～160/90～100mmHg為宜。收縮壓超過(guò)200砌1Hg時(shí)，可適當(dāng)給予降壓藥物，肌肉注射。4）止血藥和凝血藥對(duì)腦出血并無(wú)效果，但如合并消化道出血或有凝血障礙，仍可使用。常用的藥物有6一氨基己酸、安絡(luò)血、仙鶴草素等。5）預(yù)防及治療并發(fā)癥、重癥病人應(yīng)特別加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)輕輕更換體位，注意皮膚的干燥清潔，預(yù)防褥瘡和肺部感染。放置留置導(dǎo)尿管者，每4小時(shí)放尿一次，每日用1∶5000高錳酸鉀或1∶2000呋喃西林沖洗膀胱。如昏迷時(shí)間較長(zhǎng)或已并發(fā)肺炎、泌尿系感染，應(yīng)給予相應(yīng)的抗生素治療。癱瘓肢應(yīng)注意保持于功能位置，按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防關(guān)節(jié)攣縮。2．手術(shù)治療十六、顱內(nèi)壓增高【定義】：顱內(nèi)壓增高（increased intracianial presstlre）是神經(jīng)外科常見(jiàn)臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有征象，由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，（200mmH2O）以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高?！?0～180mmH2O），～（180～200mmH2O）為可疑，（200mmH2O）以上為顱內(nèi)壓增高。【病因】：引起顱內(nèi)壓增高的病因眾多，常見(jiàn)的包括神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、腫瘤、先天性發(fā)育異常變性病、腦血管??；全身性因素，體內(nèi)水分潴留、電解質(zhì)紊亂等【臨床表現(xiàn)】：1．全身癥狀 顱內(nèi)壓增高最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等。2．腦疝 顱內(nèi)壓增高，把腦組織通過(guò)某些空隙壓向顱內(nèi)另一部位而致多種腦疝。1）中央疝 大腦半球和基底核自頭向尾側(cè)通過(guò)小腦幕切跡而壓迫中腦所致；意識(shí)水平下降，打呵欠，陳施呼吸，瞳孔小，洋娃娃頭的眼征等。2）鉤回疝 顳葉最內(nèi)側(cè)的鉤回，由于大腦半球向下通過(guò)小腦幕切跡壓迫中腦成疝，致意識(shí)水平下降，第Ⅲ腦神經(jīng)受壓而致同側(cè)、對(duì)側(cè)或雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大和固定。3）小腦上、下疝 由于后顱窩內(nèi)容物把小腦扁桃體向下通過(guò)枕大孔而形成下疝，壓迫延髓，呼吸停止。小腦通過(guò)小腦幕切跡向上移位而壓迫中腦形成小腦上疝，由橋腦出血或后顱窩腫瘤所致，也可見(jiàn)于DandyWalker綜合征（第四腦室出口受阻而致腦積水）。4）扣帶回疝 是由于大腦半球把扣帶回通過(guò)大腦鐮下方壓向?qū)?cè)。5）過(guò)顱蓋疝 是腦通過(guò)因外科手術(shù)或頭顱外傷所致的顱骨缺損而發(fā)生移位?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】：當(dāng)發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)乳頭水腫、頭痛、嘔吐三主征時(shí)，則顱內(nèi)壓增高的診斷大致可以肯定，但由于病人的自覺(jué)癥狀常比視神經(jīng)乳頭水腫出現(xiàn)的早，應(yīng)及時(shí)地作以下輔助檢查，以盡早診斷和治療。1．頭顱CT2．磁共振成像3．腦血管造影4．頭顱X線攝片 現(xiàn)已少用5．腰椎穿刺 有腦疝危險(xiǎn)，故應(yīng)當(dāng)慎重進(jìn)行?！局委熢瓌t】：1．滲透性降壓藥1）尿素 30％，，靜脈點(diǎn)滴，20～60滴/min，減壓作用持續(xù)3～8h。其后24h內(nèi)用1g/kg體重。因?yàn)楦邼舛扔兄苯拥纳窠?jīng)毒作用，所以，近年有漸為甘露醇取代的趨勢(shì)。2）甘露醇 一般用20％或25％濃度，因濃度再高，在室溫下就會(huì)析出結(jié)晶。一般用20％甘露醇250ml，靜滴（于10～15min內(nèi)滴完），每6h一次，一般使用1周后改為口服降顱壓藥。3）甘油 與甘露醇不同，它能部分代謝轉(zhuǎn)化為二氧化碳和水，并產(chǎn)熱，18J/g（）。一般用30％甘油鹽水40ml口服，每日3～4次。2．腎上腺皮質(zhì)類固醇一般可先用地塞米松，5～20mg，靜脈點(diǎn)滴，7～10天后改為地塞米松口服，或按劑量折算成強(qiáng)的松口服。減量時(shí)，先快后慢。3．治療原發(fā)病更重要的是找出病因后，對(duì)因治療。如腫瘤的手術(shù)或化療。十七、腦干損傷【定義】：原發(fā)性腦干損傷是指發(fā)生腦干的挫裂傷，是由于腦干扭轉(zhuǎn)或被小腦幕游離緣，枕骨大孔；指中腦、腦橋、延髓的損傷，往往同時(shí)存在，分為原發(fā)性、繼發(fā)性兩種。緣或鞍背斜坡碰撞所致。造成腦干損害的暴力均較大，因此腦干挫裂傷很少單獨(dú)發(fā)生而是作為廣泛性腦損傷的一個(gè)組成部分。【病因】：多見(jiàn)于交通、工礦等事故，自然災(zāi)害，爆炸、火器傷、墜落、跌倒以及各種銳器、鈍器對(duì)頭部的傷害；常與身體其他部位的損傷復(fù)合存在【臨床表現(xiàn)】1．臨床表現(xiàn)1）如損傷腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，在傷后立即發(fā)生意識(shí)障礙，昏迷較深。2）傷及橋腦及中腦的神經(jīng)核，眼部癥狀突出，瞳孔大小多變，形態(tài)不規(guī)則，可以兩眼分離（中腦損傷）或者兩眼偏向一側(cè)（橋腦損傷）亦可出現(xiàn)各種眼球震顫（水平、旋轉(zhuǎn)、垂直）。3）腦干下行抑制系統(tǒng)受損，出現(xiàn)肌張力增高和去大腦強(qiáng)直，是腦干損傷的一個(gè)特征。角弓反張可以是輕微刺激誘發(fā)的，亦可是持續(xù)性的，而且持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)后越差，一旦肌張力消失多是臨終征兆。4）傷后立即出現(xiàn)呼吸障礙是腦干損傷的特點(diǎn)之一，先快而后深慢，最后出現(xiàn)病理呼吸，累及延髓時(shí)，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)脈促，血壓下降（延髓休克）。5）腦干內(nèi)交感纖維受損，可出現(xiàn)達(dá)40～41℃的高熱，原因有二：首先是排汗停止，其次是肌張力高而產(chǎn)熱增加。6）錐體束征腦休克期過(guò)后，肌張力高的同時(shí)，腱反射亢進(jìn)，踝陣攣、髕陣攣陽(yáng)性，巴賓斯基（Babinski），夏道克（Chaddock）等征陽(yáng)性。2．輔助檢查條件允許時(shí)，可作CT掃描和腦干誘發(fā)電位（BEP）以證實(shí)腦干損傷。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】：1．意識(shí)障礙：昏迷時(shí)間長(zhǎng)，程度深。2．瞳孔改變：大小多變，形壯不等，眼球位置異常。3．錐體束征：可見(jiàn)有“角弓反張”4．植物神經(jīng)功能障礙：高熱、消化道出血等。5