【正文】 胞幼稚時(shí)，需要增加CD3CD11MPO、Lys檢測(cè)，以鑒別急性粒細(xì)胞白血病。由于LBL來源于不成熟階段的淋巴細(xì)胞，可出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞同時(shí)表達(dá)B或T淋巴細(xì)胞的標(biāo)記，甚至表達(dá)NK或髓系細(xì)胞的分子標(biāo)記，這種情況不少見，時(shí)有誤診病例，尤應(yīng)注意。(3)治療：無論是Ⅰ期還是Ⅳ期患者，均應(yīng)按全身性疾病治療。LBL患者應(yīng)采用ALL的治療方案。對(duì)于年輕成人患者，兒童ALL治療方案的療效優(yōu)于成人方案。初治高危和復(fù)發(fā)難治的患者，可以選擇異基因造血干細(xì)胞移植。對(duì)無骨髓受侵的患者，可以考慮AHSCT。(4)預(yù)后因素：兒童LBL預(yù)后明顯優(yōu)于成人。其他不良預(yù)后因素包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)高、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、獲得完全緩解的時(shí)間長和誘導(dǎo)化療結(jié)束后有殘存病變等。某些基因異常與預(yù)后不良相關(guān)，如t(9；22)、t(4；11)、t(8；14)、復(fù)雜核型、亞二倍體或近3倍體等，而t(12；21)易位患者預(yù)后較好。8．外周T細(xì)胞淋巴瘤(peripheral Tcell lymphoma，PTCL)：是一組起源于胸腺后成熟T淋巴細(xì)胞的淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤，外周T細(xì)胞淋巴瘤非特指型(peripheral Tcell lymphoma, not otherwise specified，PTCLNOS)是PTCL中最常見的一種類型。在西方國家，PTCLNOS占所有NHL的7%～10%，亞洲國家發(fā)病率明顯高于歐美，占所有NHL的15%～22%。由于其在形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)和臨床表現(xiàn)上都無特異性，所以只有在排除其他獨(dú)立分型的T細(xì)胞淋巴瘤后，方能做出PTCLNOS的診斷。(1)臨床表現(xiàn)：發(fā)病常見于中老年人，中位發(fā)病年齡55歲。PTCLNOS無明顯性別差異，多表現(xiàn)為淺表淋巴結(jié)腫大，半數(shù)伴B癥狀。結(jié)外常累及皮膚及皮下組織、肝、脾、腸道、甲狀腺及骨髓等。診斷時(shí)多為Ⅲ～Ⅳ期。(2)病理診斷：PTCLNOS是成熟(外周)T細(xì)胞發(fā)育階段的腫瘤。病理組織學(xué)為豐富的血管增生、上皮樣細(xì)胞增生及炎性細(xì)胞浸潤的混合性背景。瘤細(xì)胞形態(tài)多樣且變化大，可以由小、中等或大細(xì)胞組成，多數(shù)為中到大細(xì)胞，胞質(zhì)淡染，胞核多形性，不規(guī)則，染色質(zhì)多或泡狀，核仁明顯，核分裂象多見。免疫表型檢測(cè)常表達(dá)T細(xì)胞相關(guān)抗原CD3ε和CD2，而成熟T細(xì)胞的一種或多種抗原(CD5或CD7)常丟失，免疫表型為CD3(＋)、CD4(＋)、CD5(＋)、CD45RO(＋)、CD7(–)、CD8(–)，存在T細(xì)胞克隆性增殖的證據(jù)。早期診斷常有淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)的殘存。需注意鑒別的是生發(fā)中心輔助T細(xì)胞來源的血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤。此外，在DLBCL的細(xì)胞多形明顯時(shí)，酷似T細(xì)胞特點(diǎn)，也需要進(jìn)行鑒別，所以B細(xì)胞標(biāo)記物不可缺少。在伴有多量漿細(xì)胞增生時(shí)，需注意漿細(xì)胞的克隆性。(3)治療①治療策略：PTCLNOS本身是一組異質(zhì)性的疾病，其最佳治療方案和治療策略存在爭(zhēng)議。對(duì)經(jīng)年齡調(diào)整的IPI(age adjusted IPI，aaIPI)低?；虻椭形５蘑?、Ⅱ期患者，首先推薦參加臨床試驗(yàn)或6～8個(gè)周期的聯(lián)合化療＋局部30～40 Gy的放療。對(duì)于aaIPI高?；蚋咧形５蘑瘛羝诨颊?，首先推薦參加臨床試驗(yàn)，或者6～8個(gè)周期的聯(lián)合化療177。局部放療。對(duì)于復(fù)發(fā)難治的PTCLNOS患者，則推薦參加臨床試驗(yàn)、二線治療方案或姑息性放療。②初治患者化療方案的選擇：可供選擇的一線治療方案包括CHOP方案、CHOEP方案、劑量調(diào)整的EPOCH方案和HyperCVAD/MTXAraC方案等。對(duì)于不能耐受蒽環(huán)類藥物治療的患者，也可考慮含吉西他濱的方案。對(duì)年輕患者，除ALK(＋)的間變性大細(xì)胞淋巴瘤外，可以考慮自體或異基因造血干細(xì)胞移植。③二線化療方案選擇：可供選擇的二線治療方案包括DHAP方案、ESHAP方案、劑量調(diào)整的EPOCH方案、GDP方案、GemOx方案、ICE方案、MINE方案和西達(dá)苯胺等。(4)預(yù)后：PTCLNOS總體預(yù)后差于侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤患者，5年生存率為30%左右。臨床預(yù)后因素包括IPI和PTCLNOS預(yù)后指數(shù)(prognostic index for PTCLNOS，PIT)，不良預(yù)后因素包括年齡60歲、LDH增高、ECOG體能狀態(tài)評(píng)分≥2和骨髓受侵。9．蕈樣肉芽腫和S233。zary綜合征 (mycosis fungoides/S233。zary syndrome, MF/SS)：為最常見的皮膚T細(xì)胞淋巴瘤(cutaneous T cell lymphoma, CTCL)，占所有NHL的2%～3%。MF占CTCL的60%，而SS則僅占5%。MF是一種以惰性表現(xiàn)為特征的原發(fā)皮膚的成熟T細(xì)胞淋巴瘤。SS是一種以侵襲性為特征的紅皮病性白血病MF變異型，以明顯的血液受侵和淋巴結(jié)腫大為其特征。(1)臨床特點(diǎn)：MF臨床表現(xiàn)為多發(fā)性皮膚紅斑、斑塊和瘤樣結(jié)節(jié)，全身皮膚均可發(fā)生，常伴皮膚瘙癢。病程呈反復(fù)性進(jìn)展，病變可局限于皮膚數(shù)月、數(shù)年、甚至幾十年，在疾病晚期可發(fā)生淋巴結(jié)和內(nèi)臟受侵。約10% MF的皮損是廣泛性紅皮病。SS表現(xiàn)為廣泛性紅皮病伴外周血受侵(循環(huán)中異常細(xì)胞占淋巴細(xì)胞比例5%)，在皮損組織、淋巴結(jié)和外周血中可見到S233。zary細(xì)胞。診斷SS應(yīng)符合以下條件：S233。zary細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值≥1109/L，CD4＋/CD8＋細(xì)胞的比值≥10，腫瘤細(xì)胞免疫表型為CD3(＋)、CD4(＋)、CD5(＋)、CD45RO(＋)、CD7(–)、CD8(–)和存在T細(xì)胞克隆性增殖的證據(jù)。(2)病理診斷：MF的診斷比較困難，可能需要幾年的觀察、需要多次活檢才能確診。小的、多形核淋巴細(xì)胞聚集在表皮或表真皮交界處，有向表皮浸潤性，形成Pautrier微膿腫是特點(diǎn)。SS最主要的特征與MF類似。MF免疫表型通常為成熟T記憶細(xì)胞型表型，為CD3ε(＋)、CD4(＋)、CD45RO(＋)、CD8(–)，偶見CD4(–)、CD8(＋)的成熟T細(xì)胞表型，存在T細(xì)胞克隆性增殖的證據(jù)。本病需要與濾泡輔助性T細(xì)胞來源的淋巴瘤鑒別。MF非腫塊期的病理診斷困難，需要注意與非特異性皮炎鑒別。必須密切結(jié)合臨床。(3)分期：參考皮膚T細(xì)胞淋巴瘤分期標(biāo)準(zhǔn)。(4)治療：MF和SS目前尚無根治性方法，疾病分期是確定治療方法的主要依據(jù)。早期皮損不宜采用強(qiáng)烈的治療，以局部治療為主或綜合應(yīng)用多種局部治療手段；Ⅲ、Ⅳ期和難治性病變采用以全身治療為主的綜合治療。治療方法包括局部藥物涂抹(皮質(zhì)激素、氮芥、卡莫司汀等)、電子束照射、光療法、生物治療、全身化療和造血干細(xì)胞移植治療等。(5)預(yù)后：MF患者的預(yù)后較好，5年生存率近90%，其預(yù)后因素取決于T分期(T3和T4)、是否有皮膚外的病變(淋巴結(jié)和內(nèi)臟)和年齡(≥65歲)。SS患者預(yù)后通常不佳，中位生存時(shí)間約2～4年。10．結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤(extranodal NK/T cell lymphoma，ENKL)，鼻型：ENKL系我國T細(xì)胞淋巴瘤之首。其病變多原發(fā)鼻腔，常局限于上呼吸道和消化道，也可完全發(fā)生或播散至鼻外部位，如皮膚、睪丸、胃腸道等。常見癥狀為鼻塞、鼻出血和面部腫脹，有時(shí)伴惡臭，B癥狀常見。(1)病理診斷：ENKL組織病理學(xué)特征為彌漫性淋巴瘤細(xì)胞浸潤，呈血管中心性、血管破壞性生長，導(dǎo)致組織缺血壞死以及黏膜潰瘍。在診斷樣本中，壞死很常見，是導(dǎo)致漏診的主要原因。免疫組化染色包括胞質(zhì)CD3ε、CD5CDCDCDCDCDCDPAXTIAgranzyme B、Ki67等和EBVEBER原位雜交。典型NK/T細(xì)胞淋巴瘤為CD2(＋)、CD3ε(＋)、CD56(＋)、TIA1(＋)、granzyme B(＋)和EBVEBER(＋)。由于治療有所不同，西方病例如果EBVEBER(–)則不予以診斷ENKL。我國患者較多，診斷經(jīng)驗(yàn)豐富，即使EBVEBER(–)也能診斷。本病需要與未分化癌相鑒別，常規(guī)標(biāo)記會(huì)增加CK和EMA檢測(cè)。(2)分期：可以采用Ann Arbor和Cotswolds分期系統(tǒng)對(duì)ENKL患者進(jìn)行分期，分為Ⅰ、Ⅱ和Ⅳ期，Ⅲ期病變歸入Ⅳ期。(3)治療：由于ENKL總體發(fā)病率低，尚未建立基于隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)治療，大部分現(xiàn)有數(shù)據(jù)均來源于回顧性分析和小型前瞻性研究。ENKL對(duì)放療較敏感，但對(duì)CHOP方案化療耐藥，近期的研究顯示，新的化療方案有可能提高療效。①治療策略：原發(fā)鼻腔的Ⅰ期、無不良預(yù)后因素患者，可選擇單純放療、序貫化放療或同步放化療；對(duì)原發(fā)鼻腔的Ⅰ期、有不良預(yù)后因素和Ⅱ期患者，可選擇同步化放療或序貫化放療；對(duì)原發(fā)鼻腔的Ⅳ期和原發(fā)鼻腔外的Ⅰ、Ⅱ和Ⅳ期患者，可選擇同步化放療或以左旋天門冬酰胺酶(或培門冬酶)為主的聯(lián)合化療177。放療。②治療方案：可以選擇左旋門冬酰胺酶聯(lián)合吉西他濱、甲氨喋呤、異環(huán)磷酰胺、鉑類、依托泊苷和皮質(zhì)醇激素等。自體或異基因造血干細(xì)胞移植治療可考慮用于初治高危和復(fù)發(fā)難治的患者。(4)預(yù)后：不良預(yù)后因素包括：①年齡≥60歲；②B癥狀；③ ECOG體能狀態(tài)評(píng)分≥2分；④區(qū)域淋巴結(jié)受侵；⑤局部組織受侵，如骨或皮膚；⑥LDH升高；⑦高Ki67指數(shù)；⑧EBV DNA滴度≥107拷貝/ml等。本規(guī)范的制訂參考了國際上的權(quán)威指南，同時(shí)結(jié)合了我國的實(shí)際情況。部分在國外上市的新藥，因在我國尚未批準(zhǔn)臨床應(yīng)用，所以均未列入其中。由于臨床實(shí)踐中患者的具體情況存在較大的個(gè)體差異，本規(guī)范僅作參考。