【正文】 ，每日一次。4．心臟、呼吸驟停后 造成各臟器缺血、缺氧，而復(fù)蘇后又可引起“再灌注”損傷，同樣可誘發(fā)MODS。（1）盡可能早地經(jīng)胃腸道進(jìn)食（2）防治應(yīng)激性潰瘍 使用制酸劑或H2受體阻滯劑，不宜使胃內(nèi)過度堿化，PH值控制在4～5之間為宜。 （3）血液濾過或血漿交換法，除去血中的內(nèi)毒素和過多的炎癥介質(zhì)?！静∫颉考毙燥B腦損傷多見于交通、工礦等事故，自然災(zāi)害，爆炸、火器傷、墜落、跌倒以及各種銳器、鈍器對頭部的傷害；常與身體其他部位的損傷復(fù)合存在。其損傷易發(fā)生在著力點的相應(yīng)部位和對沖部位?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】：1．外傷病史2．臨床表現(xiàn)：1）意識障礙：有輕有重，重者可達(dá)數(shù)天至數(shù)月2）有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。【治療原則】：1．非手術(shù)治療：一般處理觀察，對癥，呼吸道，體位，血氣，電解質(zhì)，營養(yǎng)；亞低溫冬眠高熱、躁動、抽搐者宜行；降顱內(nèi)壓；神經(jīng)營養(yǎng)。對顱內(nèi)血腫應(yīng)爭取在腦疝放生前清除血腫。【治療原則】：同總則急性硬膜下血腫【定義】：多因腦淺表靜脈撕裂所致出血至硬膜下腔?！静∫颉浚航^大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致，稱為高血壓性腦出血。4）顱內(nèi)壓增高癥狀（1）意識障礙，突然神志昏迷，是腦出血的最主要癥狀。（3）頭痛其發(fā)生率難以代表實際情況，由于多數(shù)腦出血病例處于昏迷狀態(tài)，能述說癥狀者不多。（2）眼底改變，視網(wǎng)膜靜脈怒張，視網(wǎng)膜動脈無搏動，視神經(jīng)盤邊界不清，視網(wǎng)膜出血（可呈線狀、條紋狀或火焰狀）環(huán)繞于視神經(jīng)盤周圍。②偏身感覺障礙 出血灶對側(cè)偏身可有不同程度的淺感覺與深感覺障礙，不如偏癱程度顯得嚴(yán)重。雙側(cè)錐體束征和去腦強(qiáng)直常見。重癥大量出血者呈迅速進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，很快進(jìn)入昏迷，多在48小時內(nèi)因枕大孔疝而死亡。如出血與缺血鑒別上有困難，臨床上顱內(nèi)壓增高不明顯，可審慎地作腰椎穿刺。（3）保持營養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡，起病初1～2日內(nèi)昏迷病人可予適量靜脈補液。一般以維持在150～160/90～100mmHg為宜。2．手術(shù)治療十六、顱內(nèi)壓增高【定義】：顱內(nèi)壓增高（increased intraci小腦通過小腦幕切跡向上移位而壓迫中腦形成小腦上疝，由橋腦出血或后顱窩腫瘤所致，也可見于DandyWalker綜合征（第四腦室出口受阻而致腦積水）。2）甘露醇 一般用20％或25％濃度，因濃度再高，在室溫下就會析出結(jié)晶。十七、腦干損傷【定義】：原發(fā)性腦干損傷是指發(fā)生腦干的挫裂傷，是由于腦干扭轉(zhuǎn)或被小腦幕游離緣，枕骨大孔；指中腦、腦橋、延髓的損傷，往往同時存在，分為原發(fā)性、繼發(fā)性兩種。5）腦干內(nèi)交感纖維受損，可出現(xiàn)達(dá)40～41℃的高熱，原因有二：首先是排汗停止，其次是肌張力高而產(chǎn)熱增加。5．生。角弓反張可以是輕微刺激誘發(fā)的，亦可是持續(xù)性的，而且持續(xù)時間越長，預(yù)后越差，一旦肌張力消失多是臨終征兆。3．治療原發(fā)病更重要的是找出病因后，對因治療。其后24h內(nèi)用1g/kg體重。2）鉤回疝 顳葉最內(nèi)側(cè)的鉤回，由于大腦半球向下通過小腦幕切跡壓迫中腦成疝，致意識水平下降，第Ⅲ腦神經(jīng)受壓而致同側(cè)、對側(cè)或雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大和固定。如昏迷時間較長或已并發(fā)肺炎、泌尿系感染，應(yīng)給予相應(yīng)的抗生素治療。該藥起效較慢，但持續(xù)時間較長，且無反跳作用。（2）保持呼吸道通暢，隨時吸除口腔分泌物或嘔吐物。3．實驗室及其他檢查1）腦脊液檢查腦脊液壓力一般均較高，多為血性。（4）小腦出血 多數(shù)表現(xiàn)為突然起病的眩暈、頻繁嘔吐，枕部頭痛、一側(cè)上下肢共濟(jì)失調(diào)而無明顯癱瘓，可有眼球震顫，一側(cè)周圍性面癱。兩眼垂直同向運動不能或兩眼向上運動受限而常處于向下視，猶如“日落”狀，瞳孔常較小、不等大、對光反應(yīng)存在等。病之初期癱瘓肢肌張力低下，腱反射不能引出，呈松弛性。脈搏充實而緩慢，每分鐘常在50～60次之間。（2）嘔吐腦出血時相當(dāng)多見，其發(fā)生率僅次于腦蛛網(wǎng)膜下隙出血。（1）多數(shù)病例起病急驟而無預(yù)感，少數(shù)病例在發(fā)病數(shù)小時前或數(shù)日前可有先兆癥狀。嚴(yán)格地說，應(yīng)稱為腦內(nèi)出血。6．生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。水電介質(zhì)平衡等。8）輔助檢查：9）頭顱X片：有無顱骨骨折。6．腦膜刺激：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）。分為頭皮損傷、顱骨損傷與腦損傷。6）中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥的干予需要大量的實驗及臨床觀察，但復(fù)方中藥重視全身調(diào)整，在MODS的治療中是可取的。2．MODS的治療1）病因治療及時有效的處理原發(fā)傷（病），減少或阻斷有害的介質(zhì)或毒素釋放，防治休克和缺血再灌注損傷。4）早期加強(qiáng)肺的管理 肺常是MODS的首發(fā)器官，手術(shù)時應(yīng)注意減少肺的并發(fā)癥，鼓勵患者早期下床活動，加強(qiáng)通氣管理。3．休克 尤其創(chuàng)傷出血性體克和感染性休克。4．呼吸性堿中毒1）病因治療 解除癔癥患者的顧慮，合理給氧，加強(qiáng)呼吸機(jī)的管理，積極治療原發(fā)病。3．呼吸性酸中毒1）急性呼吸性酸中毒積極治療原發(fā)病，保持呼吸道通暢。饑餓者補充葡萄糖。失代償性堿中毒pH＞。如咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)紺、乏力、倦怠、頭痛、紅細(xì)胞增多等。外周性換氣過度如呼吸機(jī)管理不當(dāng)、胸外傷、肋骨骨折、呼吸道阻塞突然解除等【臨床表現(xiàn)】1．代謝性酸中毒 代償期無癥狀。高碳酸血癥性堿中毒如慢性呼吸性酸中毒通氣不足糾正過快等。5．呼吸性堿中毒：肺泡通氣過度，體內(nèi)生成的CO2排出過多，以致血PaCO2降低，引起低碳酸血癥。4．減少鉀的來源 停止或減少經(jīng)口、靜脈的含鉀食物、藥物。3．心電圖變化 血清鉀＞6mmol/L，出現(xiàn)基底窄而高尖的T波；7～9mmol/L時，PR間期延長，P波消失，QRS波增寬，R波降低，S波加深，ST段與T波融合；＞9mmol/L時，出現(xiàn)正弦波，T波高尖；進(jìn)而心室顫動。（2）為預(yù)防高鉀血癥 ，可將氯化鉀加入5%10%葡萄糖中（3）病情嚴(yán)重時，又需限制補液量時，可在嚴(yán)密監(jiān)測下提高濃度達(dá)60mmol/L，此時需要選擇大靜脈或中心靜脈插管補鉀（4）靜脈滴注的鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)比較緩慢，細(xì)胞內(nèi)外平衡時間約需15小時，疾病時更慢，故應(yīng)注意防止發(fā)生一過性高鉀血癥（5）難治性低血鉀，須注意糾正堿中毒和低鎂血癥。3．稀釋性低鉀血癥 見水中毒或水過多【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1．引起低鉀血癥的病因2．心電圖有助于診斷3．血清鉀測定＜【治療原則】1．積極治療原發(fā)病，給予富含鉀的食物?！静∫颉?．鉀性低鉀血癥1）攝入不足 長期禁食、少食。特發(fā)性低鈉血癥除原發(fā)病的癥狀外，很少表現(xiàn)出低鈉癥狀，主要治療原發(fā)病。2）抗利尿激素過多者選用地美環(huán)素或碳酸鋰3）硝普鈉、硝酸甘油可降低心臟負(fù)荷3．低滲血癥者，應(yīng)迅速糾正細(xì)胞內(nèi)低滲狀態(tài)。 4．醫(yī)源性抗利尿激素用量過多 如尿崩癥治療不當(dāng)【臨床表現(xiàn)】1．急性水過多和水中毒 起病急，精神癥狀表現(xiàn)突出，如頭痛、精神失常、定向力障礙、共濟(jì)失調(diào)、癲癇樣發(fā)作、嗜睡與躁動交替出現(xiàn)，甚至昏迷。（3）低滲性失水 以補高滲溶液為主?！局委熢瓌t】1．積極治療原發(fā)病，嚴(yán)密注意每日出入水量平衡及監(jiān)測電解質(zhì)等指標(biāo)的變化。血鈉＞145mmol/L，血漿滲透壓＞310mmol/L?？诳蕠?yán)重，咽下困難，心率加快、皮膚出汗減少、干燥、膽性下降；進(jìn)而出現(xiàn)煩躁、頭暈、乏力等?！静∫颉?．高滲性失水1）水?dāng)z入不足 如昏迷、創(chuàng)傷、拒食、沙漠迷路等致淡水供應(yīng)不足，腦外傷、腦卒中等導(dǎo)致渴感中樞遲鈍等。4．積極治療誘發(fā)病，去除誘因選用恰當(dāng)?shù)目股仡A(yù)防和治療感染。雖然血鉀可能正常，但體內(nèi)總體鉀減少。血壓低者宜采用生理鹽水。8）腦脊液血糖明顯升高，超過28mmol/L（500mg/dl）。3．實驗室檢查1）血白細(xì)胞明顯增多，（17～30）109/L，核左移，但未必有明顯感染灶。起病多有誘因。5．補磷從理論上講，補磷對酮癥酸中毒患者有好處，但亦有人觀察補磷與否差別不大，因此目前認(rèn)為補磷非常規(guī)之必需。（4）。【治療原則】酮癥酸中毒的治療原則：立即補充胰島素、補液、補鉀、消除誘因。5）酮癥酸中毒時出現(xiàn)呼吸加快，有酮味，隨病情發(fā)展。3）飲食失調(diào)。3．抗凝 如臨床表現(xiàn)強(qiáng)烈提示肺栓塞，開始用肝素抗凝，特殊檢查確診后，即開始溶栓，溶栓后每4小時查1次凝血時間（CT）和部分凝血時間（PTT，當(dāng)小于基礎(chǔ)值的2倍時，開始用肝素5000U靜滴，4小時1次，根據(jù)PTT調(diào)整劑量，1周后改用華法令 （用肝素1～3天后加用）或阿司匹林（）。重度肺動脈高壓和右心功能不全者禁忌。2）不明原因的出現(xiàn)急性左心衰竭、休克、3）肺動脈瓣區(qū)聞及收縮期雜音、第二心音亢進(jìn)。（5）雙側(cè)氣胸。2．抽氣 無慢性肺部病變史、肺萎縮＜20%、無明顯呼吸困難者可不抽氣，給予一般治療并注意觀察癥狀的變化。六、自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸是臟層胸膜破裂，肺或支氣管內(nèi)的空氣進(jìn)人胸膜腔所致。2）靜脈點滴氨茶堿 ～１g，老年人、幼兒、肝腎功能減退、甲亢或同時使用甲氰咪孤、喹諾酮或大環(huán)內(nèi)醋類抗生素時，應(yīng)減少氨茶堿用量，監(jiān)測氨茶堿血藥濃度，避免中毒?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．病史有哮喘病史或激素依賴和長期應(yīng)用β２受體激動劑史?！局委熢瓌t】1．積極治療原發(fā)病及危險因素。異丙腎上腺素1～4μg/min靜脈滴注，適合于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯?？蛇x擇藥物或電擊復(fù)律。通常發(fā)作在短時間內(nèi)自行終止。5．房室傳導(dǎo)阻滯1）一度房室傳導(dǎo)阻滯 每個心房沖動都能傳導(dǎo)至心室，PR間期＞，QRS波形態(tài)與時限正常2）二度房室傳導(dǎo)阻滯 （1）二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯 PR間期進(jìn)行性延長，直至一個P波受阻。聽診一度房室傳導(dǎo)阻滯第一心音減弱。持續(xù)性室速（發(fā)作時間超過30s）常伴有明顯的血流動力學(xué)障礙與心肌缺血。其他原因有急性心肌梗死、病毒性心肌炎、心肌病、原發(fā)性高血壓、心臟手術(shù)、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。6）主動脈內(nèi)氣囊反搏 適用于心源性休克或嚴(yán)重休克合并心力衰竭患者。3）中心靜脈壓 當(dāng)中心靜脈壓＜5cmH2O，示血容量不足。根據(jù)病因不同可分為：心源性休克、低血容量性休克、感染性休克、過敏性休克等，上述各型亦可同時存在。5．血管擴(kuò)張劑 1）硝普鈉：～25μg/min滴入，根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在100mmHg左右，對原有高血壓患者血壓降低幅度（絕對值）以不超過80mmHg為度，維持量為50～100μg/min。極重者可因腦缺氧而致神智模糊。3．其他 如高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病的基礎(chǔ)上快速心律失?；驀?yán)重緩慢性心律失常，輸液過多過快等【臨床表現(xiàn)】突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)30～40次/分，強(qiáng)迫坐位，面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁、同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰。4．快速利尿 速尿20～40mg靜注，于2min內(nèi)推完，4小時后可重復(fù)一次。7．氨茶堿二、休克【定義】休克是由多種病因引起，以有效循環(huán)血容量減少，組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂及功能障礙為病理生理改變的臨床綜合征。2）心排血量和心臟指數(shù) 當(dāng)心臟指數(shù)＜，則可出現(xiàn)休克。5）糾正酸中毒 可給予碳酸氫鈉予以糾正，其用量根據(jù)休克時間的長短和嚴(yán)重程度、患者臨床狀況及血氣分析情況而定。4．心室撲動與心室顫動常見于缺血性心臟病、可以引起QT間期延長的抗心律失常的藥物，電擊傷等5．房室傳導(dǎo)阻滯正常人可出現(xiàn)二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)。非持續(xù)性室速（發(fā)作時間短于30s）常無癥狀。三度房室傳導(dǎo)阻滯可出現(xiàn)疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭甚至AdamsStrokes綜合征。心室顫動的波形、振幅與頻率極不規(guī)則，無法辨認(rèn)QRS波群、ST段和T波。【治療原則】1．病態(tài)竇房結(jié)綜合征有癥狀的病態(tài)竇房結(jié)綜合征的病人應(yīng)接受起搏器治療2．心房顫動1）急性心房顫動的治療 初次發(fā)作的房顫在24～48小時以內(nèi)為急性房顫。（2）持續(xù)性房顫 不能自動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。（2）藥物 β受體阻滯劑、胺碘酮（3）植入性心臟電復(fù)律器4．心室撲動與心室顫動5．心肺復(fù)蘇6．房室傳導(dǎo)阻滯【病因治療】1．一度與二度房室傳導(dǎo)阻滯心室率不慢者無需治療2．起搏治療 二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯若心率顯著緩慢伴有明顯血流動力學(xué)障礙應(yīng)予以起搏器治療3．藥物治療 ～，適合于阻滯位于房室結(jié)的患者。凡符合以5項可診斷ALI或ARDS。五、危重型哮喘危重型哮喘是指哮喘急性發(fā)作，經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療無效，發(fā)作開始后短時間內(nèi)進(jìn)人危重狀態(tài)者，包括持續(xù)24h仍不緩解的哮喘持續(xù)狀態(tài)。2．?dāng)U張支氣管1）霧化吸人β受體激動劑 如沙丁胺醇和/或抗膽堿能藥物異丙托品，每日3～4次。經(jīng)上述治療病情仍無改善者，患者PaCO2，進(jìn)一步升高，心率＞140次/分或有血壓下降時，應(yīng)及時行氣管插管及機(jī)械通氣?！局委熢瓌t】1．一般處理 臥床休息，吸氧，氧流量3升/min，對癥治療如止咳、止痛。（4）大量血氣胸。2．癥狀和體征1）突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血。3）肺動脈造影 是確診肺栓塞的最可靠的方法，可觀察2mm內(nèi)徑的肺動脈分支。主要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率5%～7%。2）胰島素或其它降糖藥物應(yīng)用不當(dāng)，如長期用量不足或突然中斷等。4）所有病例均有不同程度脫水，可達(dá)體重的10%，表現(xiàn)皮膚干燥、舌質(zhì)千紅、眼壓低。5）血尿素氮增高可見于半數(shù)以上病例，與脫水及腎功能損害有關(guān)，但多隨病情好轉(zhuǎn)而恢復(fù)。yL），則可通過減慢輸液速度或?qū)⑸睇}水加量以稀釋輸液瓶內(nèi)的RI濃度，減少RI的輸入；②，也無需給患者注射高張?zhí)?，而只要將原瓶?nèi)含有RI的液體撤掉，更換為單純生理鹽水或按第二步治療更換為5%葡萄糖液加RI即可（參見第二階段治療），因為胰島素在血內(nèi)的半衰期很短，僅3～5分鐘，因此己進(jìn)入血內(nèi)的胰島素很快會被代謝而無需顧慮。當(dāng)血pH＞＞。血漿酮體一般不高，或僅輕度增高。3）多有誘因 如感染、手術(shù)應(yīng)激、心肌梗死、腦血管意外、應(yīng)用利尿劑、糖皮質(zhì)激素、輸注葡萄糖液、進(jìn)食大量含糖食物等。7）血漿CO2結(jié)合力稍下降、～、（25～30Vol%）。低滲溶液輸人太快應(yīng)注意腦水腫并發(fā)癥。如CO２結(jié)合