【正文】 除。(三)輔助檢查：1．X線檢查:可明確血胸范圍，或是否合并肋骨骨折，氣胸，金屬異物存留等。2．體溫、血象正常。胸外科分冊3〃張力性氣胸的病人有進行性呼吸困難和休克，氣管移位，可有皮下氣腫?！局斡鷺藴省?1．癥狀消失。 食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管狀分化的惡性上皮性腫瘤，偶爾起源于上段食管的異位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺體。臨床診斷為食管癌的病人出現(xiàn)胸痛、咳嗽、發(fā)熱等，應考慮有食管穿孔的可能。對隱伏型等早期食管癌無明確食管造影陽性征象者應進行食管鏡檢查，對食管造影提示有外侵可能者應進行胸部CT檢查。此外，內(nèi)鏡檢查前必須充分準備，建議應用去泡劑和去粘液劑，仔細觀察各部位，采集圖片，對可疑部位應用碘染色和放大技術(shù)進一步觀察，進行指示性活檢，這是提高早期食管癌檢出率的關(guān)鍵。：目前食管癌的分期采用美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）公布的2009年食管癌國際分期：食管癌TNM分期中T、N、M的定義（AJCC 2009）1．T分期標準——原發(fā)腫瘤 Tx：原發(fā)腫瘤不能確定； To：無原發(fā)腫瘤證據(jù)； Tis：重度不典型增生；T1：腫瘤侵犯黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層； Tla：腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層； T1b：腫瘤侵犯黏膜下層； T2：腫瘤侵犯食管肌層； T3：腫瘤侵犯食管纖維膜； T4：腫瘤侵犯食管周圍結(jié)構(gòu)；T4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手術(shù)切除；T4b：腫瘤侵犯其他鄰近結(jié)構(gòu)，如主動脈、椎體、氣管等，不能手術(shù)切除。 病理診斷(高級別診斷)第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 13根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學檢查，經(jīng)細胞學或組織病理學檢查，符合下列之一者可診斷為食管癌。食管憩室有發(fā)生癌變的機會，因此在診斷食管憩室的時候應避免漏診。食管癌的治療主要分為手術(shù)治療、放射治療和化學治療。 下列情況可行手術(shù)治療（手術(shù)適應證）：Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌(除外T4b和N3患者)。術(shù)后放療設(shè)計應參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)記錄?；瘜W治療食管癌化療分為姑息性化療、新輔助化療（術(shù)前）、輔助化療（術(shù)后）。b）Ⅱ期：首選手術(shù)治療。但是對于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤外侵明顯，外科手術(shù)不易徹底切除的食管癌，通過術(shù)前放療可以增加切除率。9 隨訪對于新發(fā)食管癌患者應建立完整病案和相關(guān)資料檔案，治療后定期隨訪和進行相應檢查。5．晚期出現(xiàn)消瘦、惡液質(zhì)。2．纖維胃鏡可見腫瘤的部位，大小等影象，活檢陽性可以確診。2．早期為間歇性吞咽困難，胸骨后悶脹疼痛、嘔吐，癥狀時輕時重，常與情緒有關(guān)。無效者可用氣囊、水囊或鋇囊等擴張食管。(三)輔助檢查: 1．X線食管鋇餐檢查：膈上出現(xiàn)疝囊，食管裂孔擴大并有胃粘膜進入膈上，可見鋇劑返流入食管。縫縮食管裂孔肌腳及胃底與膈頂固定。3．部分病人出現(xiàn)肺外癥狀的相應體征(見上述病史2)(三)輔助檢查1．X線胸部檢查：中央型肺癌主要表現(xiàn)為肺門團塊陰影，可伴有阻塞性肺炎或肺不張；周圍型肺癌表現(xiàn)肺內(nèi)有孤立性陰影，典型的肺內(nèi)陰影呈分葉狀或/和合并有短毛刺。6．胸部CT及CTPET檢查：有助于確定病灶范圍，數(shù)量及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)X線難以見到的心臟后，大血管及縱隔部位的腫瘤，了解有無縱隔淋巴結(jié)腫大。：胸水、支氣管沖洗液、血清IgA、CEA等檢查。(4)無重癥肝、腎疾患及嚴重糖尿病者。把根治術(shù)分為四級(指手術(shù)清除淋巴結(jié)的范圍): 根l(R1)：原發(fā)癌和1站淋巴結(jié)切除者。(4)全肺切除術(shù)：凡病變廣泛（跨葉），用上述方法不能切除病灶時，可根據(jù)病人心肺功能慎重考慮行全肺切除，但盡量不作右全肺切除。3．肺癌骨轉(zhuǎn)移，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者經(jīng)放射治療可抑制其發(fā)展及止痛作用。化療藥物有一定毒性，能降低機體免疫機制，在治療中病人無法耐受用藥量應適當減少。(六)冷凍手術(shù)治療甩液氮冷凍肺癌病灶，使癌組織壞死，摘除后瘤床再行冷凍，以消除可能殘留的癌細胞，主要適用于: 1．高齡、心肺功能差，不能耐受肺葉切除的周圍型肺癌。2．經(jīng)放射或化療等治療腫塊縮小，臨床癥狀改善。T4：腫瘤可以任何大小，同側(cè)原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)散在腫瘤結(jié)節(jié)；侵及縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆凸或有惡性胸腔積液或心包積液。M。M。(3)手術(shù)后病理分期(PTNM): 指有完整的病理標本及病理檢查結(jié)果，如有殘留腫瘤需作記錄，用?R?標明，無殘留腫瘤標為Ro，顯微鏡下見到殘留灶為R1，肉眼可見為R2并要寫明殘留部位。腫瘤細胞分化程度包括分化良好，中度分化或末分化，分別用GG2和G34表示。有持久反復咳嗽、咳膿痰病史，或反復咯血原因不明。5．胸部CT對囊性支氣管擴張的診斷有幫助，尤適于不宜行碘劑造影者。2．注意事項(1)術(shù)前病人排痰量應少于5Oml/24/小時。故長時間消耗、低燒、乏力，全身中毒癥狀均明顯。4．胸部X線透視或攝片，顯示患側(cè)胸腔大片致密陰影。2．積極糾正貧血、病人血色素應提高到10克以上。如肺切除后遺留殘腔，要及時行胸廓成形術(shù)。3．常有干咳、咯血，咯血量不等，有空洞形成合并感染時出現(xiàn)粘液膿性痰。5．纖支鏡檢查可直接發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)膜結(jié)核的病損，取材活檢，刷檢，支氣管肺泡灌洗液細菌學檢查。(2)心功能不全。(2)喉返神經(jīng)受累，可引起聲嘶。(2)支氣管囊腫破入支氣管，可表現(xiàn)與支氣管胸膜瘺相似的癥狀。上前縱隔以胸骨后甲狀腺、胸腺瘤多見，下前縱隔以畸胎瘤，皮樣囊腫多見，后縱隔以神經(jīng)源性腫瘤，食道囊腫多見。(6)喉返神經(jīng)受侵，出現(xiàn)聲音嘶啞，膈神經(jīng)受侵出現(xiàn)膈神經(jīng)麻痹。(3)防止損傷大血管，食管壁，氣管支氣管壁、膈神經(jīng)，喉返神經(jīng)，對側(cè)胸膜、胸導管及脊髓等重要臟器。第十一節(jié)電視胸腔鏡診療常規(guī)分類：胸腔鏡手術(shù)和胸腔鏡輔助手術(shù) 手術(shù)儀器和手術(shù)器械：胸腔鏡系統(tǒng)、光源、套管、抓鉗、分離鉗、剪刀、施夾器、腔鏡縫合切開器、爪型拉鉤、持針器等。（3）胸膜結(jié)核第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 37（4）胸膜間皮瘤 （1）彌漫性肺疾病F、間質(zhì)性或彌漫性肺疾病，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查或經(jīng)皮肺穿刺活檢不能獲得診斷。外傷繼發(fā)急性膿胸，胸內(nèi)存在異物，需手術(shù)取出。（2）動脈導管未閉 （1）縱隔良性腫瘤 A、縱隔神經(jīng)源性腫瘤 B、胸腺瘤，包膜完整。第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 39（4）肺裂傷。（3）全心力衰竭伴心臟明顯擴大，心功能3級以上。二、手術(shù)常見并發(fā)癥處理： （1）支氣管損傷：選用合適型號的雙腔管。（4）術(shù)中出血和漏氣：小的可通過電凝、鉗夾、縫合的方法處理，大的可輔以小切口或開胸處理。3．3影像學診斷已基本明確的肺癌患者，為確定其病理分期（即N2或N3）和病理分型（即小細胞肺癌或非小細胞肺癌），以決定是否施行手術(shù)治療和指導化療和放療。1．2麻醉選擇 全麻――單腔氣管插管（最好使用螺旋單腔管）＋靜脈復合麻醉。在推進和分離的過程中應十分小心謹慎，根據(jù)CT顯示出的腫物部位仔細分離，逐漸顯露出部分腫物，如腫物周圍粘連緊密，要小心誤傷血管引起大出血，尤其是在咬取活檢時，當不能判明是腫物還是血管時，必須先用長針頭穿越證實不是血和后方可咬取活檢。①持續(xù)低流量吸氧8－12小時，觀察呼吸、血壓、脈搏和引流量；②完全清醒后可坐起活動，12－24小時后可進食并可下床活動；③術(shù)后24－48小時即可拔管，5天后拆線。這種路徑的操作要點是在切開皮膚、皮下組織及肋間肌后，注意仔細分離和結(jié)扎胸廓內(nèi)動脈，盡量避免損傷縱隔胸膜，若病變累及縱隔胸膜，術(shù)中分離時破損進入胸膜腔也無妨，檢查結(jié)束時盡量排空胸膜腔的氣體，如無肺表面的破損不必常規(guī)放臵胸腔閉式引流管。術(shù)后呼吸困難加重不能拔管或拔管后窒息，原因可能是：①插管等原因引起的喉頭水腫；②腫瘤壓迫氣管明顯，術(shù)后組織間水腫加重，氣道更加狹窄；③分離的縱隔床內(nèi)有活躍的出血，而引流管被血凝塊堵塞引流不暢，造成縱隔內(nèi)積血壓迫氣管道等。對伴有高血壓，糖尿病，腎炎，冠心者，術(shù)前應予治療，待病情穩(wěn)定后再作手術(shù)。2．檢查有無桶狀胸、扁平胸、胸部呼吸運動受限，檢查肺部有無過度反響，呼吸音減低、哮鳴音等。(四)手術(shù)前一天肥皂水灌腸。胸外科分冊(二)測定血型、根據(jù)需要配備足量血液。(四)化驗檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、出凝血時，血小板、血球壓積、血鉀、鈉、氯、血沉，抗?0?。而在國外包括纖維支氣管鏡檢查、胃鏡檢查等都在全麻下進行，因而在全麻下進行縱隔鏡檢查病人容易接受；二是此項操作有一定的風險，如操作不當可引起大出血導致病人出現(xiàn)意外，因而操作者必須是有經(jīng)驗的胸外科的醫(yī)生，熟悉縱隔的解剖，并進行過孔洞操作的訓練并能處理操作中發(fā)生的意外情況，如中轉(zhuǎn)開胸止血等。因而此并發(fā)癥重在預防，這也是對術(shù)者技能和經(jīng)驗的考驗。但此間隙較狹窄，顯露常不滿意，尤其是前縱隔有病變時更不易分離。可使用一次性輸液管，長約50－60cm，在一端剪3－4個側(cè)孔，放入縱隔內(nèi)（最好在縱隔鏡下放臵），從切口處引出，無需另外開口，另一端術(shù)后接一次性的負壓引流瓶?？娠@露這些區(qū)域的腫大淋巴結(jié)或其他腫物。4．5以及其他手術(shù)或麻醉禁忌證者。三、適應證3．1經(jīng)胸部X線檢查，尤其是胸部CT或MRI（核磁共振）檢查發(fā)現(xiàn)中縱隔或（和）第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 41 前縱隔其中一區(qū)或多區(qū)的淋巴結(jié)腫大或其他腫物（即2－4r區(qū)、2－4l區(qū)、7區(qū)和10區(qū)；以及5區(qū)、6區(qū)和10l區(qū)），未發(fā)現(xiàn)其他部位病變者。（3）胸腔感染：完善的器械消毒，嚴格的無菌操作，完備的術(shù)中防護。三、30度側(cè)俯臥位；適用食管和后縱隔腫瘤等手術(shù)。四、循環(huán)系統(tǒng)嚴重疾患（1）近3個月發(fā)生急性心肌梗死。（2）膈肌破裂、膈疝。（1）心包疾病A、心包積液：頑固性良惡性積液。 ⑴ 心包活檢： ⑵ 心包積液： ⑶ 胸部外傷血胸 ⑷ 膈疝⑸ 肺裂傷或貫通傷腫瘤分期 適用于肺癌和食管癌的分期。（2）胸膜活檢：D、局性或彌漫性胸膜病變，經(jīng)胸膜穿刺活檢不能獲得診斷?！警熜А?一)治愈，腫瘤切除，癥狀消失，病人恢復良好。囊性腫瘤較大，暴露困難或與重要血管粘連緊密時，可先吸除部分囊液可先切除大部腫瘤，最后切除與大血管粘連的部分。(4)肺部有廣泛轉(zhuǎn)移或侵潤。(三)輔助檢查: 1．胸部X線檢查:(1)透視：注意腫瘤位臵、密度，邊緣分界，觀察腫塊有無搏動，并分清是本身搏動或是被動性搏動，腫塊能否與主動脈陰影分離，還應注意腫物是否能隨吞咽，呼吸移動。(3)偶見神經(jīng)源性腫瘤經(jīng)椎間孔伸入脊椎管內(nèi)，壓迫脊髓，引起截癱。(2)咳嗽、咳痰：為氣管，支氣管受壓或肺部炎癥所致或腫瘤對胸膜的刺激。(5)疑有肺腫瘤或難鑒別的肺內(nèi)病變。3．胸CT掃描可了解縱隔部位有無淋巴結(jié)腫大。2．病情輕者無癥狀常體檢時被發(fā)現(xiàn)，部分患者有結(jié)核中毒癥狀如低熱、乏力、盜32胸外科分冊汗、食欲不振、月經(jīng)失調(diào)等。其缺點是不能恢復肺功能，并造成永久性胸廓畸形。4．與肺結(jié)核、肺癌等不能完全鑒別的可疑病灶。2．肝功能測定有不同程度受損?！驹\斷】(一)病史。(3)反復咯血，病變定位、定性診斷明確者，應選擇病情穩(wěn)定時手術(shù)。(2)泛影葡胺支氣管造影可以確定擴張的部位、范圍，病理類型和有關(guān)的鑒別診斷。第七節(jié) 支氣管擴張癥【定義】是由于支氣管壁和周圍肺組織的炎癥性破壞引起，以咳膿痰及咯血為特征。(三)分期依據(jù)中完整切除標本者為 PTNM，未能完整切除標本或外科探查者STNM；如病理分期和外科分期不符，可分開寫。(1)臨床診斷分期(ETNM): 指非手術(shù)或非組織學證實者。）Ⅱb期:（T2 N1 M。M0：無遠處轉(zhuǎn)移。T2：腫瘤＞3cm，在主支氣管（距隆突≤2cm）；或有肺不張或阻塞性肺炎影響肺門，但未累及全肺；侵及臟層胸膜。2．放療后腫瘤消失或明顯縮小3/4以上。3．晚期癌的姑息治療，使閉塞的支氣管重新開放，改善呼吸功能。4．一般選用2～3種作用不同周期的抗癌藥物聯(lián)用，間歇、短程治療常用的藥物有卡鉑，順鉑，鬼臼乙叉甙，健擇、諾維本、環(huán)磷酰胺、表阿霉素，長春新堿，氨甲蝶嶺等藥靜脈注射。2．術(shù)后放療，用于下列情況:(1)手術(shù)標本支氣管殘端有癌細胞，術(shù)后應盡早作放療。若癌累及兩葉或中間支氣管，可行上、中或中、下葉兩葉肺切除。3．肺癌手術(shù)切除的命名與含義:(1)姑息性切除(P)：凡手術(shù)切除時，胸腔內(nèi)仍有殘存癌(病理組織學癥實)或手術(shù)時認為切除徹底，如支氣管殘端肉眼觀察正常，但顯微鏡下有殘存癌細胞者，稱為姑息性切除術(shù)。(2)腫瘤部鄰近組織，如胸膜、胸壁、氣管，胸內(nèi)大血管，食管等末受嚴重侵犯。有助于腫瘤的定位與治療。4．經(jīng)皮針吸活檢：周圍型肺癌細針穿刺活檢，病理檢查陽性者可確診。(二)體格檢查1．早期多無陽性體征。3．手術(shù)方式：施行食管裂孔疝修補術(shù)，經(jīng)胸或經(jīng)腹切□手術(shù)包括，將疝還納入腹腔，固定滑動疝囊。3．食管旁疝如發(fā)生嵌頓，絞窄出現(xiàn)劇烈疼痛。3．食管測壓檢查：食管體蠕動減弱或消失，賁門部壓力增高，下段括約肌不隨吞咽動作而松馳。第四節(jié) 賁門失馳緩癥【定義】是一種食管功能運動障礙性疾病，是食管蠕動缺乏及下段食管括約肌松弛障礙為特征。有肝大、腹水者，可有肝或腹內(nèi)轉(zhuǎn)移。有些可出現(xiàn)急性大出血、嘔吐或嘔血。姑息治療主要包括內(nèi)鏡治療（包括食管擴張、食管支架等治療）和止痛對癥治療。c)Ⅲ期對于T3N13M0和部分T4N03M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首選手術(shù)治療，有條件的醫(yī)院可以開展新輔助放化療（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）的研究，與單一手術(shù)相比，術(shù)前同步放化療可能提高患者的總生存率。完全性切除的Ⅰ期食管癌，術(shù)后不行輔助放療或化療。 三維適形放療技術(shù)（3DCRT）是目前較先進的放療技術(shù)。除急診情況外，應在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計劃。胃是最常替代食管的器官，其他可以選擇的器官有結(jié)腸和空腸（對術(shù)者有準入要求）。即根據(jù)病人的機體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計劃地、合理地應用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。 食管功能障礙性疾?。鹤畛Ｒ娰S門失弛緩癥,主要癥狀為吞咽困難，病程長，間歇性發(fā)作，病人平均年齡較輕，食管造影有典型的改變。吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，胸部CT檢查發(fā)