【正文】 除。(三)輔助檢查：1．X線檢查:可明確血胸范圍，或是否合并肋骨骨折，氣胸，金屬異物存留等。2．體溫、血象正常。胸外科分冊(cè)3〃張力性氣胸的病人有進(jìn)行性呼吸困難和休克，氣管移位，可有皮下氣腫。【治愈標(biāo)準(zhǔn)】 1．癥狀消失。 食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管狀分化的惡性上皮性腫瘤，偶爾起源于上段食管的異位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺體。臨床診斷為食管癌的病人出現(xiàn)胸痛、咳嗽、發(fā)熱等，應(yīng)考慮有食管穿孔的可能。對(duì)隱伏型等早期食管癌無明確食管造影陽性征象者應(yīng)進(jìn)行食管鏡檢查，對(duì)食管造影提示有外侵可能者應(yīng)進(jìn)行胸部CT檢查。此外，內(nèi)鏡檢查前必須充分準(zhǔn)備，建議應(yīng)用去泡劑和去粘液劑，仔細(xì)觀察各部位，采集圖片，對(duì)可疑部位應(yīng)用碘染色和放大技術(shù)進(jìn)一步觀察，進(jìn)行指示性活檢，這是提高早期食管癌檢出率的關(guān)鍵。：目前食管癌的分期采用美國癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）公布的2009年食管癌國際分期：食管癌TNM分期中T、N、M的定義（AJCC 2009）1．T分期標(biāo)準(zhǔn)——原發(fā)腫瘤 Tx：原發(fā)腫瘤不能確定； To：無原發(fā)腫瘤證據(jù)； Tis：重度不典型增生；T1：腫瘤侵犯黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層； Tla：腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層； T1b：腫瘤侵犯黏膜下層； T2：腫瘤侵犯食管肌層； T3：腫瘤侵犯食管纖維膜； T4：腫瘤侵犯食管周圍結(jié)構(gòu)；T4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手術(shù)切除；T4b：腫瘤侵犯其他鄰近結(jié)構(gòu)，如主動(dòng)脈、椎體、氣管等，不能手術(shù)切除。 病理診斷(高級(jí)別診斷)第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 13根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查，符合下列之一者可診斷為食管癌。食管憩室有發(fā)生癌變的機(jī)會(huì)，因此在診斷食管憩室的時(shí)候應(yīng)避免漏診。食管癌的治療主要分為手術(shù)治療、放射治療和化學(xué)治療。 下列情況可行手術(shù)治療（手術(shù)適應(yīng)證）：Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌(除外T4b和N3患者)。術(shù)后放療設(shè)計(jì)應(yīng)參考患者手術(shù)病理報(bào)告和手術(shù)記錄?；瘜W(xué)治療食管癌化療分為姑息性化療、新輔助化療（術(shù)前）、輔助化療（術(shù)后）。b）Ⅱ期：首選手術(shù)治療。但是對(duì)于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤外侵明顯，外科手術(shù)不易徹底切除的食管癌，通過術(shù)前放療可以增加切除率。9 隨訪對(duì)于新發(fā)食管癌患者應(yīng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，治療后定期隨訪和進(jìn)行相應(yīng)檢查。5．晚期出現(xiàn)消瘦、惡液質(zhì)。2．纖維胃鏡可見腫瘤的部位，大小等影象，活檢陽性可以確診。2．早期為間歇性吞咽困難，胸骨后悶脹疼痛、嘔吐，癥狀時(shí)輕時(shí)重，常與情緒有關(guān)。無效者可用氣囊、水囊或鋇囊等擴(kuò)張食管。(三)輔助檢查: 1．X線食管鋇餐檢查：膈上出現(xiàn)疝囊，食管裂孔擴(kuò)大并有胃粘膜進(jìn)入膈上，可見鋇劑返流入食管。縫縮食管裂孔肌腳及胃底與膈頂固定。3．部分病人出現(xiàn)肺外癥狀的相應(yīng)體征(見上述病史2)(三)輔助檢查1．X線胸部檢查：中央型肺癌主要表現(xiàn)為肺門團(tuán)塊陰影，可伴有阻塞性肺炎或肺不張；周圍型肺癌表現(xiàn)肺內(nèi)有孤立性陰影，典型的肺內(nèi)陰影呈分葉狀或/和合并有短毛刺。6．胸部CT及CTPET檢查：有助于確定病灶范圍，數(shù)量及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)X線難以見到的心臟后，大血管及縱隔部位的腫瘤，了解有無縱隔淋巴結(jié)腫大。：胸水、支氣管沖洗液、血清IgA、CEA等檢查。(4)無重癥肝、腎疾患及嚴(yán)重糖尿病者。把根治術(shù)分為四級(jí)(指手術(shù)清除淋巴結(jié)的范圍): 根l(R1)：原發(fā)癌和1站淋巴結(jié)切除者。(4)全肺切除術(shù)：凡病變廣泛（跨葉），用上述方法不能切除病灶時(shí)，可根據(jù)病人心肺功能慎重考慮行全肺切除，但盡量不作右全肺切除。3．肺癌骨轉(zhuǎn)移，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者經(jīng)放射治療可抑制其發(fā)展及止痛作用?；熕幬镉幸欢ǘ拘?，能降低機(jī)體免疫機(jī)制，在治療中病人無法耐受用藥量應(yīng)適當(dāng)減少。(六)冷凍手術(shù)治療甩液氮冷凍肺癌病灶，使癌組織壞死，摘除后瘤床再行冷凍，以消除可能殘留的癌細(xì)胞，主要適用于: 1．高齡、心肺功能差，不能耐受肺葉切除的周圍型肺癌。2．經(jīng)放射或化療等治療腫塊縮小，臨床癥狀改善。T4：腫瘤可以任何大小，同側(cè)原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)散在腫瘤結(jié)節(jié)；侵及縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆凸或有惡性胸腔積液或心包積液。M。M。(3)手術(shù)后病理分期(PTNM): 指有完整的病理標(biāo)本及病理檢查結(jié)果，如有殘留腫瘤需作記錄，用?R?標(biāo)明，無殘留腫瘤標(biāo)為Ro，顯微鏡下見到殘留灶為R1，肉眼可見為R2并要寫明殘留部位。腫瘤細(xì)胞分化程度包括分化良好，中度分化或末分化，分別用GG2和G34表示。有持久反復(fù)咳嗽、咳膿痰病史，或反復(fù)咯血原因不明。5．胸部CT對(duì)囊性支氣管擴(kuò)張的診斷有幫助，尤適于不宜行碘劑造影者。2．注意事項(xiàng)(1)術(shù)前病人排痰量應(yīng)少于5Oml/24/小時(shí)。故長時(shí)間消耗、低燒、乏力，全身中毒癥狀均明顯。4．胸部X線透視或攝片，顯示患側(cè)胸腔大片致密陰影。2．積極糾正貧血、病人血色素應(yīng)提高到10克以上。如肺切除后遺留殘腔，要及時(shí)行胸廓成形術(shù)。3．常有干咳、咯血，咯血量不等，有空洞形成合并感染時(shí)出現(xiàn)粘液膿性痰。5．纖支鏡檢查可直接發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)膜結(jié)核的病損，取材活檢，刷檢，支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌學(xué)檢查。(2)心功能不全。(2)喉返神經(jīng)受累，可引起聲嘶。(2)支氣管囊腫破入支氣管，可表現(xiàn)與支氣管胸膜瘺相似的癥狀。上前縱隔以胸骨后甲狀腺、胸腺瘤多見，下前縱隔以畸胎瘤，皮樣囊腫多見，后縱隔以神經(jīng)源性腫瘤，食道囊腫多見。(6)喉返神經(jīng)受侵，出現(xiàn)聲音嘶啞，膈神經(jīng)受侵出現(xiàn)膈神經(jīng)麻痹。(3)防止損傷大血管，食管壁，氣管支氣管壁、膈神經(jīng)，喉返神經(jīng)，對(duì)側(cè)胸膜、胸導(dǎo)管及脊髓等重要臟器。第十一節(jié)電視胸腔鏡診療常規(guī)分類：胸腔鏡手術(shù)和胸腔鏡輔助手術(shù) 手術(shù)儀器和手術(shù)器械：胸腔鏡系統(tǒng)、光源、套管、抓鉗、分離鉗、剪刀、施夾器、腔鏡縫合切開器、爪型拉鉤、持針器等。（3）胸膜結(jié)核第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 37（4）胸膜間皮瘤 （1）彌漫性肺疾病F、間質(zhì)性或彌漫性肺疾病，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查或經(jīng)皮肺穿刺活檢不能獲得診斷。外傷繼發(fā)急性膿胸，胸內(nèi)存在異物，需手術(shù)取出。（2）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 （1）縱隔良性腫瘤 A、縱隔神經(jīng)源性腫瘤 B、胸腺瘤，包膜完整。第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 39（4）肺裂傷。（3）全心力衰竭伴心臟明顯擴(kuò)大，心功能3級(jí)以上。二、手術(shù)常見并發(fā)癥處理： （1）支氣管損傷：選用合適型號(hào)的雙腔管。（4）術(shù)中出血和漏氣：小的可通過電凝、鉗夾、縫合的方法處理，大的可輔以小切口或開胸處理。3．3影像學(xué)診斷已基本明確的肺癌患者，為確定其病理分期（即N2或N3）和病理分型（即小細(xì)胞肺癌或非小細(xì)胞肺癌），以決定是否施行手術(shù)治療和指導(dǎo)化療和放療。1．2麻醉選擇 全麻――單腔氣管插管（最好使用螺旋單腔管）＋靜脈復(fù)合麻醉。在推進(jìn)和分離的過程中應(yīng)十分小心謹(jǐn)慎，根據(jù)CT顯示出的腫物部位仔細(xì)分離，逐漸顯露出部分腫物，如腫物周圍粘連緊密，要小心誤傷血管引起大出血，尤其是在咬取活檢時(shí)，當(dāng)不能判明是腫物還是血管時(shí)，必須先用長針頭穿越證實(shí)不是血和后方可咬取活檢。①持續(xù)低流量吸氧8－12小時(shí)，觀察呼吸、血壓、脈搏和引流量；②完全清醒后可坐起活動(dòng)，12－24小時(shí)后可進(jìn)食并可下床活動(dòng)；③術(shù)后24－48小時(shí)即可拔管，5天后拆線。這種路徑的操作要點(diǎn)是在切開皮膚、皮下組織及肋間肌后，注意仔細(xì)分離和結(jié)扎胸廓內(nèi)動(dòng)脈，盡量避免損傷縱隔胸膜，若病變累及縱隔胸膜，術(shù)中分離時(shí)破損進(jìn)入胸膜腔也無妨，檢查結(jié)束時(shí)盡量排空胸膜腔的氣體，如無肺表面的破損不必常規(guī)放臵胸腔閉式引流管。術(shù)后呼吸困難加重不能拔管或拔管后窒息，原因可能是：①插管等原因引起的喉頭水腫；②腫瘤壓迫氣管明顯，術(shù)后組織間水腫加重，氣道更加狹窄；③分離的縱隔床內(nèi)有活躍的出血，而引流管被血凝塊堵塞引流不暢，造成縱隔內(nèi)積血壓迫氣管道等。對(duì)伴有高血壓，糖尿病，腎炎，冠心者，術(shù)前應(yīng)予治療，待病情穩(wěn)定后再作手術(shù)。2．檢查有無桶狀胸、扁平胸、胸部呼吸運(yùn)動(dòng)受限，檢查肺部有無過度反響，呼吸音減低、哮鳴音等。(四)手術(shù)前一天肥皂水灌腸。胸外科分冊(cè)(二)測(cè)定血型、根據(jù)需要配備足量血液。(四)化驗(yàn)檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、出凝血時(shí)，血小板、血球壓積、血鉀、鈉、氯、血沉，抗?0?。而在國外包括纖維支氣管鏡檢查、胃鏡檢查等都在全麻下進(jìn)行，因而在全麻下進(jìn)行縱隔鏡檢查病人容易接受；二是此項(xiàng)操作有一定的風(fēng)險(xiǎn)，如操作不當(dāng)可引起大出血導(dǎo)致病人出現(xiàn)意外，因而操作者必須是有經(jīng)驗(yàn)的胸外科的醫(yī)生，熟悉縱隔的解剖，并進(jìn)行過孔洞操作的訓(xùn)練并能處理操作中發(fā)生的意外情況，如中轉(zhuǎn)開胸止血等。因而此并發(fā)癥重在預(yù)防，這也是對(duì)術(shù)者技能和經(jīng)驗(yàn)的考驗(yàn)。但此間隙較狹窄，顯露常不滿意，尤其是前縱隔有病變時(shí)更不易分離?？墒褂靡淮涡暂斠汗?，長約50－60cm，在一端剪3－4個(gè)側(cè)孔，放入縱隔內(nèi)（最好在縱隔鏡下放臵），從切口處引出，無需另外開口，另一端術(shù)后接一次性的負(fù)壓引流瓶?？娠@露這些區(qū)域的腫大淋巴結(jié)或其他腫物。4．5以及其他手術(shù)或麻醉禁忌證者。三、適應(yīng)證3．1經(jīng)胸部X線檢查，尤其是胸部CT或MRI（核磁共振）檢查發(fā)現(xiàn)中縱隔或（和）第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 41 前縱隔其中一區(qū)或多區(qū)的淋巴結(jié)腫大或其他腫物（即2－4r區(qū)、2－4l區(qū)、7區(qū)和10區(qū)；以及5區(qū)、6區(qū)和10l區(qū)），未發(fā)現(xiàn)其他部位病變者。（3）胸腔感染：完善的器械消毒，嚴(yán)格的無菌操作，完備的術(shù)中防護(hù)。三、30度側(cè)俯臥位；適用食管和后縱隔腫瘤等手術(shù)。四、循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重疾患（1）近3個(gè)月發(fā)生急性心肌梗死。（2）膈肌破裂、膈疝。（1）心包疾病A、心包積液：頑固性良惡性積液。 ⑴ 心包活檢： ⑵ 心包積液： ⑶ 胸部外傷血胸 ⑷ 膈疝⑸ 肺裂傷或貫通傷腫瘤分期 適用于肺癌和食管癌的分期。（2）胸膜活檢：D、局性或彌漫性胸膜病變，經(jīng)胸膜穿刺活檢不能獲得診斷?！警熜А?一)治愈，腫瘤切除，癥狀消失，病人恢復(fù)良好。囊性腫瘤較大，暴露困難或與重要血管粘連緊密時(shí)，可先吸除部分囊液可先切除大部腫瘤，最后切除與大血管粘連的部分。(4)肺部有廣泛轉(zhuǎn)移或侵潤。(三)輔助檢查: 1．胸部X線檢查:(1)透視：注意腫瘤位臵、密度，邊緣分界，觀察腫塊有無搏動(dòng)，并分清是本身搏動(dòng)或是被動(dòng)性搏動(dòng)，腫塊能否與主動(dòng)脈陰影分離，還應(yīng)注意腫物是否能隨吞咽，呼吸移動(dòng)。(3)偶見神經(jīng)源性腫瘤經(jīng)椎間孔伸入脊椎管內(nèi)，壓迫脊髓，引起截癱。(2)咳嗽、咳痰：為氣管，支氣管受壓或肺部炎癥所致或腫瘤對(duì)胸膜的刺激。(5)疑有肺腫瘤或難鑒別的肺內(nèi)病變。3．胸CT掃描可了解縱隔部位有無淋巴結(jié)腫大。2．病情輕者無癥狀常體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，部分患者有結(jié)核中毒癥狀如低熱、乏力、盜32胸外科分冊(cè)汗、食欲不振、月經(jīng)失調(diào)等。其缺點(diǎn)是不能恢復(fù)肺功能，并造成永久性胸廓畸形。4．與肺結(jié)核、肺癌等不能完全鑒別的可疑病灶。2．肝功能測(cè)定有不同程度受損?！驹\斷】(一)病史。(3)反復(fù)咯血，病變定位、定性診斷明確者，應(yīng)選擇病情穩(wěn)定時(shí)手術(shù)。(2)泛影葡胺支氣管造影可以確定擴(kuò)張的部位、范圍，病理類型和有關(guān)的鑒別診斷。第七節(jié) 支氣管擴(kuò)張癥【定義】是由于支氣管壁和周圍肺組織的炎癥性破壞引起，以咳膿痰及咯血為特征。(三)分期依據(jù)中完整切除標(biāo)本者為 PTNM，未能完整切除標(biāo)本或外科探查者STNM；如病理分期和外科分期不符，可分開寫。(1)臨床診斷分期(ETNM): 指非手術(shù)或非組織學(xué)證實(shí)者。）Ⅱb期:（T2 N1 M。M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。T2：腫瘤＞3cm，在主支氣管（距隆突≤2cm）；或有肺不張或阻塞性肺炎影響肺門，但未累及全肺；侵及臟層胸膜。2．放療后腫瘤消失或明顯縮小3/4以上。3．晚期癌的姑息治療，使閉塞的支氣管重新開放，改善呼吸功能。4．一般選用2～3種作用不同周期的抗癌藥物聯(lián)用，間歇、短程治療常用的藥物有卡鉑，順鉑，鬼臼乙叉甙，健擇、諾維本、環(huán)磷酰胺、表阿霉素，長春新堿，氨甲蝶嶺等藥靜脈注射。2．術(shù)后放療，用于下列情況:(1)手術(shù)標(biāo)本支氣管殘端有癌細(xì)胞，術(shù)后應(yīng)盡早作放療。若癌累及兩葉或中間支氣管，可行上、中或中、下葉兩葉肺切除。3．肺癌手術(shù)切除的命名與含義:(1)姑息性切除(P)：凡手術(shù)切除時(shí)，胸腔內(nèi)仍有殘存癌(病理組織學(xué)癥實(shí))或手術(shù)時(shí)認(rèn)為切除徹底，如支氣管殘端肉眼觀察正常，但顯微鏡下有殘存癌細(xì)胞者，稱為姑息性切除術(shù)。(2)腫瘤部鄰近組織，如胸膜、胸壁、氣管，胸內(nèi)大血管，食管等末受嚴(yán)重侵犯。有助于腫瘤的定位與治療。4．經(jīng)皮針吸活檢：周圍型肺癌細(xì)針穿刺活檢，病理檢查陽性者可確診。(二)體格檢查1．早期多無陽性體征。3．手術(shù)方式：施行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，經(jīng)胸或經(jīng)腹切□手術(shù)包括，將疝還納入腹腔，固定滑動(dòng)疝囊。3．食管旁疝如發(fā)生嵌頓，絞窄出現(xiàn)劇烈疼痛。3．食管測(cè)壓檢查：食管體蠕動(dòng)減弱或消失，賁門部壓力增高，下段括約肌不隨吞咽動(dòng)作而松馳。第四節(jié) 賁門失馳緩癥【定義】是一種食管功能運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，是食管蠕動(dòng)缺乏及下段食管括約肌松弛障礙為特征。有肝大、腹水者，可有肝或腹內(nèi)轉(zhuǎn)移。有些可出現(xiàn)急性大出血、嘔吐或嘔血。姑息治療主要包括內(nèi)鏡治療（包括食管擴(kuò)張、食管支架等治療）和止痛對(duì)癥治療。c)Ⅲ期對(duì)于T3N13M0和部分T4N03M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首選手術(shù)治療，有條件的醫(yī)院可以開展新輔助放化療（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）的研究，與單一手術(shù)相比，術(shù)前同步放化療可能提高患者的總生存率。完全性切除的Ⅰ期食管癌，術(shù)后不行輔助放療或化療。 三維適形放療技術(shù)（3DCRT）是目前較先進(jìn)的放療技術(shù)。除急診情況外，應(yīng)在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計(jì)劃。胃是最常替代食管的器官，其他可以選擇的器官有結(jié)腸和空腸（對(duì)術(shù)者有準(zhǔn)入要求）。即根據(jù)病人的機(jī)體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。 食管功能障礙性疾?。鹤畛Ｒ娰S門失弛緩癥,主要癥狀為吞咽困難，病程長，間歇性發(fā)作，病人平均年齡較輕，食管造影有典型的改變。吞咽食物時(shí)有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，胸部CT檢查發(fā)