【正文】 及手術(shù)量進(jìn)行設(shè)置，滿足醫(yī)院日常手術(shù)工作的需要。第九條 手術(shù)間內(nèi)應(yīng)配備常規(guī)用藥，基本設(shè)施、儀器、設(shè)備、器械等物品配備齊全，功能完好并處于備用狀態(tài)。手術(shù)間內(nèi)部設(shè)施、溫控、濕控要求應(yīng)當(dāng)符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理和醫(yī)院感染控制的基本要求。第十條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)量配備足夠數(shù)量的手術(shù)室護士，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。三級醫(yī)院手術(shù)部（室）護士長應(yīng)當(dāng)具備主管護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗，具備一定管理能力。二級醫(yī)院手術(shù)部（室）護士長應(yīng)當(dāng)具備護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和3年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗，具備一定管理能力。手術(shù)室護士應(yīng)當(dāng)接受崗位培訓(xùn)并定期接受手術(shù)室護理知識與技術(shù)的再培訓(xùn)。根據(jù)工作需要，手術(shù)室應(yīng)當(dāng)配備適當(dāng)數(shù)量的輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。第十一條 潔凈手術(shù)部的建筑布局、基本配備、凈化標(biāo)準(zhǔn)和用房分級等應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范GB50333—2002》的標(biāo)準(zhǔn)，輔助用房應(yīng)當(dāng)按規(guī)定分潔凈和非潔凈輔助用房，并設(shè)置在潔凈和非潔凈手術(shù)部的不同區(qū)域內(nèi)。 手術(shù)安全管理第十二條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)與臨床科室等有關(guān)部門加強聯(lián)系，密切合作，以患者為中心，保證患者圍手術(shù)期各項工作的順利進(jìn)行。第十三條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有效防止標(biāo)本差錯。 第十四條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度，與臨床科室等有關(guān)部門共同實施，確保手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物的正確。第十五條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)加強手術(shù)患者體位安全管理，安置合適體位，防止因體位不當(dāng)造成手術(shù)患者的皮膚、神經(jīng)、肢體等損傷。第十六條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)建立并實施手術(shù)中安全用藥制度，加強特殊藥品的管理，指定專人負(fù)責(zé)，防止用藥差錯。第十七條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)建立并實施手術(shù)物品清點制度，有效預(yù)防患者在手術(shù)過程中的意外傷害，保證患者安全。第十八條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)加強手術(shù)安全管理，妥善保管和安全使用易燃易爆設(shè)備、設(shè)施及氣體等，有效預(yù)防患者在手術(shù)過程中的意外灼傷。第十九條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)制訂并完善各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處置流程，快速有效應(yīng)對意外事件，并加強消防安全管理，提高防范風(fēng)險的能力。第二十條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)分級管理制度安排手術(shù)及工作人員。第二十一條 手術(shù)部（室）工作人員應(yīng)當(dāng)按照病歷書寫有關(guān)規(guī)定書寫有關(guān)醫(yī)療文書。 醫(yī)院感染預(yù)防與控制第二十二條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)院感染管理，建立并落實醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，并按照醫(yī)院感染控制原則設(shè)置工作流程，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險。第二十三條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)通過有效的醫(yī)院感染監(jiān)測、空氣質(zhì)量控制、環(huán)境清潔管理、醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)器械的清洗消毒滅菌等措施，降低發(fā)生感染的危險。 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非手術(shù)人員的進(jìn)入第二十四條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)文件的要求，使用手術(shù)器械、器具及物品，保證醫(yī)療安全。第二十五條 手術(shù)部（室）的工作區(qū)域，應(yīng)當(dāng)每24小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)當(dāng)對手術(shù)間及時進(jìn)行清潔消毒處理。實施感染手術(shù)的手術(shù)間應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)院感染控制的要求進(jìn)行清潔消毒處理。第二十六條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)與臨床科室等有關(guān)部門共同實施患者手術(shù)部位感染的預(yù)防措施，包括正確準(zhǔn)備皮膚、有效控制血糖、合理使用抗菌藥物以及預(yù)防患者在手術(shù)過程中發(fā)生低體溫等。第二十七條 醫(yī)務(wù)人員在實施手術(shù)過程中，必須遵守?zé)o菌技術(shù)原則，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。第二十八條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作，制訂具體措施，提供必要的防護用品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。第二十九條 手術(shù)部（室）的醫(yī)療廢物管理應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、處理。 質(zhì)量管理第三十條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全手術(shù)部（室）的質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)機制，加強質(zhì)量管理和手術(shù)相關(guān)不良事件的報告、調(diào)查和分析，定期實施考核。第三十一條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)部（室）質(zhì)量管理檔案追溯制度，加強質(zhì)量過程和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。第三十二條 各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強對所轄區(qū)域醫(yī)院手術(shù)部（室）工作的檢查與指導(dǎo)，促進(jìn)手術(shù)部（室）工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和提高。 附則第三十三條 本規(guī)范自2010年1月1日起施行。手術(shù)安全核查制度衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]41號二○一○年三月十七日 一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。 四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。十、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實。醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]35號二○一○年三月二十三日 第一章 總 則第一條 為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)血液透析室的管理工作，提高血液透析治療水平，有效預(yù)防和控制經(jīng)血液透析導(dǎo)致的醫(yī)源性感染，提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)章，制定本規(guī)范。第二條 本規(guī)范適用于設(shè)置血液透析室的各級各類醫(yī)療機構(gòu)。第三條 地方各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)需求，做好血液透析室設(shè)置規(guī)劃，嚴(yán)格實行血液透析室執(zhí)業(yè)登記管理。第四條 各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)療機構(gòu)血液透析室的管理，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)血液透析室進(jìn)行指導(dǎo)和檢查，加強血液透析治療的質(zhì)量管理，保障患者安全。 第二章 管理職責(zé)第五條 設(shè)置血液透析室的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本規(guī)范，制定并落實血液透析室管理的規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，明確工作人員崗位職責(zé)，落實血液透析室醫(yī)源性感染的預(yù)防和控制措施，保障血液透析治療安全、有效地開展。第六條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定相關(guān)部門負(fù)責(zé)血液透析室的質(zhì)量監(jiān)控工作，履行以下職責(zé)：（一）對血液透析室規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實情況進(jìn)行檢查；（二）對血液透析室的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)源性感染管理、器械和設(shè)備管理、一次性醫(yī)療器具管理等方面進(jìn)行檢查；（三）對血液透析室的重點環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，提出控制措施；（四）對血液透析室工作人員的職業(yè)安全防護和健康管理提供指導(dǎo)；（五）對血液透析室發(fā)生的醫(yī)源性感染進(jìn)行調(diào)查，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。第七條 血液透析室應(yīng)當(dāng)設(shè)負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)血液透析室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。三級醫(yī)院血液透析室的負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具備副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任；二級醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)血液透析室的負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。血液透析室負(fù)責(zé)人必須具備透析專業(yè)知識和血液透析工作經(jīng)驗。第八條 血液透析室應(yīng)當(dāng)配備護士長或護理組長，負(fù)責(zé)各項規(guī)章制度的督促落實和血液透析室的日常管理。三級醫(yī)院血液透析室護士長或護理組長應(yīng)由具備一定透析護理工作經(jīng)驗的中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護士擔(dān)任，二級醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)血液透析室護士長或護理組長應(yīng)由具備一定透析護理工作經(jīng)驗的初級（師）以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護士的擔(dān)任。第九條 血液透析室醫(yī)師、護士和技師的配備應(yīng)當(dāng)達(dá)到醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)的要求。第十條 血液透析室醫(yī)師負(fù)責(zé)制定和調(diào)整患者透析治療方案，評估患者的透析質(zhì)量，處理患者出現(xiàn)的并發(fā)癥，按照有關(guān)規(guī)定做好相關(guān)記錄。第十一條 血液透析室護士協(xié)助醫(yī)師實施患者透析治療方案，觀察患者情況及機器運行狀況，嚴(yán)格執(zhí)行核對制度、消毒隔離制度和各項技術(shù)操作規(guī)程。第十二條 血液透析室應(yīng)當(dāng)根據(jù)透析機和患者的數(shù)量以及透析環(huán)境布局，合理安排護士，每名護士每班負(fù)責(zé)治療和護理的患者應(yīng)相對集中，且數(shù)量不超過5名透析患者。第十三條 血液透析室技師負(fù)責(zé)透析設(shè)備日常維護，保證正常運轉(zhuǎn)，定期進(jìn)行透析用水及透析液的監(jiān)測，確保其符合質(zhì)量要求。第十四條 血液透析室根據(jù)工作需要，可配備血液透析器復(fù)用工作人員，從事血液透析器復(fù)用工作。血液透析器復(fù)用工作人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握有關(guān)操作技術(shù)規(guī)程。 第三章 質(zhì)量管理第十五條 醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置血液透析室，應(yīng)當(dāng)經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記后，方可開展血液透析工作。第十六條 血液透析室應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)制度，定期開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。第十七條 血液透析室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照血液透析技術(shù)操作規(guī)范開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程，制定嚴(yán)格的接診制度，實行患者實名制管理。第十八條 血液透析室應(yīng)當(dāng)建立血液透析患者登記及醫(yī)療文書管理制度，加強血液透析患者的信息管理。第十九條 血液透析室應(yīng)當(dāng)建立良好的醫(yī)患溝通機制，按照規(guī)定對患者進(jìn)行告知，加強溝通，維護患者權(quán)益。第二十條 血液透析室應(yīng)當(dāng)建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度，確保透析液和透析用水的質(zhì)量和安全。第二十一條 血液透析室應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定使用和管理醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、消毒藥械和醫(yī)療用品等。第二十二條 血液透析室應(yīng)當(dāng)為透析設(shè)備建立檔案，對透析設(shè)備進(jìn)行日常維護，保證透析機及其他相關(guān)設(shè)備正常運行。第二十三條 血液透析室的醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類和處理。 第四章 感染預(yù)防與控制第二十四條 血液透析室應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)源性感染的預(yù)防與控制工作，建立并落實相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，科學(xué)設(shè)置工作流程，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險。第二十五條 血液透析室的建筑布局應(yīng)當(dāng)遵循環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的原則，做到布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本要求。第二十六條 血液透析室應(yīng)當(dāng)分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、辦公室等。工作區(qū)域包括透析治療區(qū)、治療室、水處理間、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)；開展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)設(shè)置復(fù)用間。第二十七條 血液透析室的工作區(qū)域應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下要求：（一）透析治療區(qū)、治療室等區(qū)域應(yīng)當(dāng)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定III類環(huán)境的要求。（二）患者使用的床單、被套、枕套等物品應(yīng)當(dāng)一人一用一更換。（三）患者進(jìn)行血液透析治療時應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非工作人員進(jìn)入透析治療區(qū)。第二十八條 血液透析室應(yīng)設(shè)有隔離透析治療間或者獨立的隔離透析治療區(qū)，配備專門治療用品和相對固定的工作人員，用于對需要隔離的患者進(jìn)行血液透析治療。 第二十九條 血液透析室應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：（一）進(jìn)入患者組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；（二）接觸患者皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。血液透析室使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。第三十條 每次透析結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對透析單元內(nèi)透析機等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面進(jìn)行擦拭消毒，對透析機進(jìn)行有效的水路消毒，對透析單元地面進(jìn)行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。第三十一條 血液透析室應(yīng)當(dāng)根據(jù)設(shè)備要求定期對水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗消毒，并定期進(jìn)行水質(zhì)檢測。每次沖洗消毒后應(yīng)當(dāng)測定管路中消毒液殘留量，確保安全。第三十二條 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入透析治療區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服、換工作鞋。醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行治療或者護理操作時應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療護理常規(guī)和診療規(guī)范，在診療過程中應(yīng)當(dāng)實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。第三十三條 血液透析室應(yīng)當(dāng)建立嚴(yán)格的接診制度，對所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次。第三十四條 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機血液透析，治療間或者治療區(qū)、血液透析機相互不能混用。第三十五條 血液透析室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照血液透析器復(fù)用的有關(guān)操作規(guī)范，對可重復(fù)使用的透析器進(jìn)行復(fù)用。第三十六條 血液透析室應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)問題時，應(yīng)當(dāng)及時分析原因并進(jìn)行改進(jìn)；存在嚴(yán)重隱患時，應(yīng)當(dāng)立即停止透析工作并進(jìn)行整改。第三十七條 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生經(jīng)血液透析導(dǎo)致的醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。 第五章