【正文】 種缺陷。 五、臨床思維與臨床決策存在的問題 ?缺 乏 基 礎 與 臨 床 醫(yī) 學 滲 透 例如 ,生理學講機體缺血缺氧時心率、呼吸增快 ,但臨床實際未必如此 。藥理學講縮血管藥可以使血壓升高 ,但 臨床應用要因病而異 。理論認為肯定有效的方法在臨床 應用未必均能得到滿意的結(jié)果 ,在理論與實際之間的灰 色地帶存在各種混沌 ,種種問題讓人糾結(jié)。缺乏思路擴 展和思路前移的能力 ,因而需要用整體的理念、系統(tǒng)的 思維加以調(diào)整。 五、臨床思維與臨床決策存在的問題 ?缺乏人文醫(yī)學與生物醫(yī)學的結(jié)合 例如 ,疼痛是由實際或潛在的組織損傷引起的一種不愉快的感覺和情感經(jīng)歷。疼痛作為患者主觀感受 ,旁人是不能根據(jù)自身感受或臨床經(jīng)驗對患者的疼痛程度做出武斷論斷。相同的刺激對不同的個體可以產(chǎn)生不同的疼痛感覺 ,而且患者的恐懼、 不信任等心理因素將使患者的疼痛反應增大。這類問 題常常源于缺乏智力與非智力因素結(jié)合 ,缺乏技術(shù)與非技術(shù)技能融匯 ,以及生物醫(yī)學與人文醫(yī)學素質(zhì)相連接的 缺陷等等。因此 ,在醫(yī)生的知識體系中重塑人性化的 概念 ,傳授如何將科學知識應用于患者個體的方法 ,是醫(yī)學教育改革刻不容緩的兩項任務。 五、臨床思維與臨床決策存在的問題 ?缺乏科學的決策程序與思維程序 例如 ,即使外科手術(shù)前準備十分完善 ,也會在圍術(shù)期 ,由于患者本身的病情變化或手術(shù)操作不當?shù)纫蛩囟古R床醫(yī)生面臨險情 ,甚至給患者造成生命危險 ,這需要臨床醫(yī)生在盡可 能短的時間內(nèi)作出正確的決策。 ? 六、批判性思維與循證醫(yī)學 ?批判性思維就是有意識地用懷疑甚至否定的態(tài)度去審視和分析一切事物 ,除非拿到確切的、肯定的證據(jù)。把這一觀點引入到醫(yī)學領 域 ,即為循證醫(yī)學。 循證醫(yī)學 (EvidenceBased Medicine) ?循證醫(yī)學 (EvidenceBased Medicine)直譯就是以證據(jù)為基礎的醫(yī) 學 ,這一概念于 1992年由加拿大流行病 學家 Sackett提出 ,后來很快就被美國醫(yī) 學會和英國醫(yī)學雜志所引用并聯(lián)合創(chuàng)辦了 《 循證醫(yī)學雜志 》 ,盡管循證醫(yī)學的 歷史僅有短短的 15年 ,但其在疾病的診 斷、治療、預防諸領域卻發(fā)揮著日益重 要的作用 ,目前循證醫(yī)學已逐漸成為臨床實踐的新模式 ,也是目前醫(yī)學領域關 注的熱點和醫(yī)學教育新的增長點。 （一 ) 循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學模式的區(qū)別 ?循證醫(yī)學與傳統(tǒng)的醫(yī)學模式的根 本區(qū)別是對基礎理論知識和臨床實踐 經(jīng)驗認識上的差異 點即足以指導臨床實踐 。而循證醫(yī)學則認為掌握疾病的發(fā)病機制及病理生理學特點是必要的 ,但從書本上學到基礎理論知識不足以作為指導臨床實踐的全部依據(jù)。 2. 傳通醫(yī)學模式認為熟練的“技能與臨床經(jīng)驗”是指導臨床實踐的基礎 。而循證醫(yī)學則認為臨床經(jīng)驗與其相關技能是成為一名合格醫(yī)生的基礎 ,但實踐經(jīng)驗的許多方面不能、將來也不能得到充分地驗證 ,當缺乏系統(tǒng)地觀察時 ,必須審慎詮釋來源于 “臨床經(jīng)驗”的信息 。 （一 ) 循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學模式的區(qū)別 “書本知識” 和“文獻資料”是評價診療方法的可靠途徑。循證醫(yī)學則要求臨床醫(yī)生要善于觀察、獨立思考 ,學會應用現(xiàn)代信 息技術(shù)與邏輯思維的方法去查證、評 估原始文獻資料 ,從而給患者提供最佳的診療方案。 (二 ) 循證醫(yī)學取舍 “臨床證據(jù)”的標準 循證醫(yī)學更強調(diào)“概率”在流行病 學中的地位。按照循證醫(yī)學的要求 , 對于臨床診療方法的評價應基于大樣 本的研究 ,而隨機對照研究是臨床診 療依據(jù)的“金標準”或原型 ,個別經(jīng)驗、 案例報道不足以作為臨床診療的“依 據(jù)”。 循證醫(yī)學更強調(diào)統(tǒng)計學方法 的設計、分析和應用的合理性和精確 性 ,來自單一的統(tǒng)計學分析資料即使 正確 ,仍難免偏頗 ,而綜合所有最佳 研究的薈萃分析 ,才能獲得更全面 , 更近真實的結(jié)論。 循證醫(yī)學強調(diào)臨床診療依據(jù) 應建立在數(shù)據(jù)基礎上 ,而不是某些專 家意見的基礎上。盡管專家的經(jīng)驗也 是建立在醫(yī)學實踐的基礎上 ,或者說 是對醫(yī)學實踐的總結(jié) ,但其難免會帶 一定的專斷性和主管成分。 (三 ) 循證醫(yī)學臨床應用 ?循證醫(yī)學是一種有系統(tǒng)地尋找現(xiàn)代研究成果、評價并應用于臨床決策的過程 ,它是臨床流行病學、現(xiàn)代信息學、臨床醫(yī)學有機結(jié)合的典范。 ?循證醫(yī)學適用于臨床診斷、治療、預防、公共衛(wèi)生、護理、醫(yī)藥、臨床科研以 及衛(wèi)生決策等多個領域。 (四 ) 循證醫(yī)學的基本步驟 ?根據(jù)患者情況 ,提出明確的臨床問題。 ?檢索相關文獻。 ?認真評價文獻的可靠性、可行性和實 用性。 ?將檢索到的資料與患者的情況對照 , 指導臨床診斷和 /或治療。 臨床思維中應注意的問題 ?現(xiàn)象與本質(zhì)的關系 ?主要與次要的矛盾 ?局部與整體的結(jié)合 ?典型與不典型的區(qū)別 ? 年老體弱患者 ? 疾病晚期患者 ? 治療的干擾 ? 多種疾病的干擾 ? 嬰幼兒 ? 器官移植者 ? 醫(yī)生的認識水平 （一）現(xiàn)象與本質(zhì)的關系 ? 從人的認識方面看，事物的現(xiàn)象可以為人的感官直接感知；隱藏在事物內(nèi)部的本質(zhì)，由于它的間接性和抽象性，只有借助于理性思維才能把握。 ? 在診斷過程中，應該透過現(xiàn)象（臨床表現(xiàn)），分析疾病的演變過程，以揭示疾病的本質(zhì)（疾病的病理改變）。 ? 要求現(xiàn)象能反映本質(zhì)，現(xiàn)象要與本質(zhì)統(tǒng)一。 主要與次要的矛盾 ? 分析資料時，要能抓住主要矛盾及關鍵層次，分清哪些資料能反映疾病的緩急，有目的、有重點、有計劃地進行診斷和治療 。 ? 主要矛盾與次要矛盾不是固定不變的，它們可以互相轉(zhuǎn)化。主要矛盾予以及早解決，次要矛盾應注意觀察、隨訪。 81歲女性，下肢水腫 1月，輕咳 1周，無痰，無發(fā)熱。檢查發(fā)現(xiàn)白蛋白，尿蛋白 4＋，胸片雙側(cè)胸水。 局部與整體的結(jié)合 ?一切事物是由各個局部構(gòu)成的有機聯(lián)系的整體，局部離不開整體，其二者既相互區(qū)別又相互聯(lián)系、相互依賴及相互影響。 典型與不典型的區(qū)別 ?教科書上都典型 ?臨床上可能均不典型 (勞累性心絞痛 )，因勞累、受寒、飽餐或情緒激動等因素，導致突發(fā)性胸骨后或心前區(qū)的壓榨性、悶脹性或窒息性的疼痛，放射至左肩、左上肢。 肺結(jié)核，肺炎 結(jié)束語 ?從認識到治療疾病的全部過程，都貫穿著醫(yī)生的思維活動，如何使我們的主觀思維符合客觀實際，這是一個從學習臨床診斷學開始 ,畢生努力的漫長過程 ,也是每一位臨床醫(yī)生必須傾畢生精力去追求、探索的最高境界。 ? 臨床思維是一多學科綜合性的學問，人們在醫(yī)療實踐中常自覺不自覺地總結(jié)經(jīng)驗，摸索、體驗正確的思維方法，到目前為止，沒有、也不可能有一套現(xiàn)成的、固定的思維模式適應所有的臨床醫(yī)生、所有的病人、所有的疾病。 格言一 醫(yī)學是一種不確定的科學和什么都可能的藝術(shù)，其主要原因之一是任何一種疾病的表現(xiàn)都越來越不一樣。 格言二 常見病總是常見的，常見病的不常見征象較少見病的常見征象更常見。 格言三 實踐出真知 謝 謝