【正文】 診斷概述 著名醫(yī)學(xué)家張孝騫曾經(jīng)意味深長(zhǎng)地說：“臨床醫(yī)師在診治每一名患者時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎嚴(yán)肅，時(shí)刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所說的如臨深淵、如履薄冰”。 診斷概述 希波克拉底（ Hippocratic）是古希臘的著名醫(yī)學(xué)家，被后人尊稱為西方 “ 醫(yī)學(xué)之父 ” ，他曾說 “ 醫(yī)學(xué)家就是哲學(xué)家 ” 。 ? 演繹推理 —— 根據(jù)患者所具有的共性或普遍性的線索（或特征性的）來推導(dǎo)出其診斷結(jié)論。是邏輯思維中的基本思維形式 ? 縝密思維 ? 橫向思維與縱向思維 ? 經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn) － －經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生根據(jù)其經(jīng)驗(yàn)可使 很多復(fù)雜的疾病得以診斷 ,但也有很多因犯經(jīng) 驗(yàn)主義的錯(cuò)誤而造成終生愧疚的例子 ,一般經(jīng) 驗(yàn)再現(xiàn)必須結(jié)合其他思維方法診斷疾病。 演繹法是認(rèn)識(shí)“隱性”知識(shí)的方法。比較病人臨床表現(xiàn)是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。 ?類比法： 根據(jù)兩個(gè)對(duì)象某些屬性相同，屬性也相同 喘息：支氣管哮喘、心源性哮喘、過敏性支氣管肺曲菌病。它是指在分析和解決問題的過程中，周到而細(xì)密地考慮問題各種可能性的一種思維品質(zhì)。 幾種常用推理方法 ?縱向思維 對(duì)現(xiàn)象采取最理智的態(tài)度從假設(shè)開始，依靠邏輯認(rèn)真解決，直至獲得問題的答案 ?橫向思維 則是橫向地向空間發(fā)展、向四面八方擴(kuò)散的思維。 咯血常見原因：支擴(kuò)、結(jié)核、腫瘤、肺膿腫、肺炎、－－肺栓塞 －橫向 咯血：男， 35歲。 －縱向 ?經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn) 由臨床病例 啟動(dòng)醫(yī)生的回憶 ,與過去經(jīng)歷或書本模式進(jìn)行對(duì)比、識(shí)別，使經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)， “ 對(duì)號(hào)入座 ” 進(jìn)行臨床診斷。 幾種常用推理方法 診斷疾病臨床思維的方法 ?在臨床實(shí)踐中，一般 先采用橫向思維 方式找到診斷的線索、發(fā)現(xiàn)診斷的特征，然后再 采用縱向思維方 式對(duì)疾病作出正確的診斷。 3年前始勞累時(shí)出現(xiàn)心悸，呼吸困難，有時(shí)伴有咳嗽、咯血絲痰，休息后好轉(zhuǎn)，未診治。7天前受涼后出現(xiàn)寒顫、高熱，呼吸困難加重，咯粉紅色泡沫痰。 查體： T:?C， P:88次 /分， R:32次 /分， BP：150/80mmHg，脈搏節(jié)律不齊，脈搏短絀。頸靜脈充盈明顯。心前區(qū)無隆起，可捫及舒張期震顫，心濁音界向左擴(kuò)大。心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音及海鷗鳴樣收縮期雜音 Ⅲ 級(jí)，不傳導(dǎo)，無心包摩擦音。右側(cè)肢體肌力 0級(jí)，肌張力減弱， Babinski征陰性。 ?腦梗塞急性期 ?最終確定診斷 ?風(fēng)濕性心臟病 ?二尖瓣狹窄 ?心房纖顫 ?急性肺水腫 ?右心衰竭 ?亞急性感染性心內(nèi)膜炎 ?大腦中動(dòng)脈腦栓塞、腦梗死 思考步驟 范例二（歸納推理） 病例：患者女， 52歲， 15年前因乏力、面黃在某鄉(xiāng)衛(wèi)生院診斷“黃疸性肝炎”，給予“保肝”治療“黃疸”曾一度消退，以后時(shí)常發(fā)作“眼黃”及“尿色加深”，呈濃茶色，常以夜間、勞累或感冒發(fā)熱為誘因，每次發(fā)作持續(xù)5~14天不等，“保肝”治療可使癥狀減輕，但有時(shí)不治療病情仍 可自行緩解。查體：瞼結(jié)膜、口唇蒼白，鞏膜黃染，皮膚呈檸檬黃色， HR 110次 /分，第一心音亢進(jìn)，心尖部可聞及 SM3級(jí) /6，性質(zhì)柔和，不傳導(dǎo)。 實(shí)驗(yàn)室檢查： Hb56g/L（ 110~150g/L）， WBC 109/L， Plat 132 109/L， Ret （ ~ ）；尿潛血（ ++），尿鏡檢（－），肝功能非結(jié)合膽紅素 62mmol/L（ ~），結(jié)合膽紅素6mmol/L（ 0~）。 范例二（歸納推理） ?歸納此病人的特點(diǎn)為： ?癥狀：貧血、黃疸。 ?實(shí)驗(yàn)室： ?血象：重度貧血、 Ret↑↑ ?肝功：非結(jié)合膽紅素增高，結(jié)合膽紅素正常。尿含鐵血黃素實(shí)驗(yàn)（ +）。 思考步驟 診斷：根據(jù)此病人的特點(diǎn)， 符合陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥 的診斷依據(jù)，故陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥之診斷可以成立。 ?癥狀：疲乏、黃疸，但無納差、厭油。 ?肝功能：非結(jié)合膽紅素 ↑而結(jié)合膽紅素正常。 （三）診斷疾病臨床思維的步驟 ?解剖上有何結(jié)構(gòu)異常 ? ?生理上何功能改變 ? ?有何病理生理變化 ? ?病因有哪些 ? ?一系列臨床現(xiàn)象中塾輕塾重 ? ?提出假說。 ?找出特征性的表現(xiàn) ,進(jìn)行鑒別。 ?提出進(jìn)一步檢查及處理措施。 （二）主觀原因 ?信息資料收集不全面、不完整 ?觀察病情不細(xì)致 ?過分依賴和相信輔助檢查結(jié)果 ?先入為主，主觀臆斷 ?知識(shí)面較窄，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn) （八）臨床思維程序 提出問題： ? 病人有何結(jié)構(gòu)異常 ？ ? 病人有何功能異常 ？ ? 病人功能異常與其結(jié)構(gòu)異常之間的因果關(guān)系 ？ ? 引起結(jié)構(gòu)和功能異常的原因和機(jī)制 ？ ? 病人所發(fā)生的一系列問題中孰輕孰重 ？ 找出解決問題的辦法： ? 根據(jù)以上所提出問題提出 35個(gè)假設(shè)診斷 ? 根據(jù)搜集的情報(bào)驗(yàn)證夾著診斷的真實(shí)性 ? 尋找具有特征性的情報(bào)，進(jìn)行比較鑒別 ? 縮小診斷范圍，提出最可能的診斷 ? 提出進(jìn)一步檢查及處理措施，修正診斷 診斷思維步驟： 從癥狀入手的診斷思維方法 刻畫診斷法 通過細(xì)膩的問診，對(duì)一個(gè)癥狀的特點(diǎn)進(jìn)行精雕細(xì)刻的描述，以求從癥狀的共性，找到傾向某一疾病的共性。 1 誘 因 2 起 病 3 部 位 4 性 質(zhì) 5 程 度 6 緩解方式 7 持續(xù)時(shí)間 8 病 程 9 放散部位 10 伴隨癥狀 ?老年男性 ?寒冷的冬天 ?生氣 1 誘 因 2 起 病 3 部 位 4 性 質(zhì) 5 程 度 6 緩解方式 7 持續(xù)時(shí)間 8 病 程 9 放散部位 10 伴隨癥狀 ? 突然起病 1 誘 因 2 起 病 3 部 位 4 性 質(zhì) 5 程 度 6 緩解方式 7 持續(xù)時(shí)間 8 病 程 9 放散部位 10 伴隨癥狀 ? 心前區(qū) 1 誘 因 2 起 病 3 部 位 4 性 質(zhì) 5 程 度 6 緩解方式 7 持續(xù)時(shí)間 8 病 程 9 放散部位 10 伴隨癥狀 ? 絞窄性 1 誘 因 2 起 病 3 部 位 4 性 質(zhì) 5 程 度 6 緩解方式 7 持續(xù)時(shí)間 8 病 程 9 放散部位 10 伴隨癥狀 ? 嚴(yán)重，出大汗，被迫停下休息。 1 誘 因 2 起 病 3 部 位 4 性 質(zhì) 5 程 度 6 緩解方式 7 持續(xù)時(shí)間 8 病 程 9 放散部位 10 伴隨癥狀 ? 35分鐘。 1 誘 因 2 起 病 3 部 位 4 性 質(zhì) 5 程 度 6 緩解方式 7 持續(xù)時(shí)間 8 病 程 9 放散部位 10 伴隨癥狀 ? 向左肩、左前臂內(nèi)側(cè)放射。 臨床診斷： ?