【正文】 （1）適應(yīng)證：激素受體（ER和/或PR）陽(yáng)性的早期乳腺癌（2）藥物選擇與注意事項(xiàng)。2）三苯氧胺和芳香化酶抑制劑失敗的患者，可以考慮換用化療，或者換用其它內(nèi)分泌藥物，例如：孕激素或托瑞米芬等。一般絕經(jīng)前患者優(yōu)先選擇三苯氧胺，亦可聯(lián)合藥物或手術(shù)去勢(shì)。（2）藥物選擇與注意事項(xiàng)。（1）首選內(nèi)分泌治療的適應(yīng)證。1）化療前必須對(duì)乳腺原發(fā)灶行核芯針活檢明確組織學(xué)診斷及免疫組化檢查，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以采用細(xì)胞學(xué)診斷；2）明確病理組織學(xué)診斷后實(shí)施新輔助化療；3）不建議Ⅰ期患者選擇新輔助化療；4）一般周期數(shù)為48周期；5）應(yīng)從體檢和影像學(xué)兩個(gè)方面評(píng)價(jià)乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶療效，按照實(shí)體腫瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)或WHO標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效；6）無(wú)效時(shí)暫停該化療方案，改用手術(shù)、放射治療或者其它全身治療措施（更換化療方案或改行新輔助內(nèi)分泌治療）；7）新輔助化療后根據(jù)個(gè)體情況選擇乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)或保留乳房手術(shù)；8）術(shù)后輔助化療應(yīng)根據(jù)術(shù)前新輔助化療的周期、療效及術(shù)后病理檢查結(jié)果確定治療方案。P紫杉醇）； 4）其它可能對(duì)乳腺癌有效的化療方案；5）HER2陽(yáng)性患者化療時(shí)可考慮聯(lián)合曲妥珠單克隆抗體治療。術(shù)后輔助化療方案均可應(yīng)用于新輔助化療，推薦含蒽環(huán)類(lèi)和（或）紫杉類(lèi)藥物的聯(lián)合化療方案，常用的化療方案包括：1）蒽環(huán)類(lèi)方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC(C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶)；2）蒽環(huán)類(lèi)與紫杉類(lèi)聯(lián)合方案：A（E）T、TAC（T多西他賽）； 3）蒽環(huán)類(lèi)與紫杉類(lèi)序貫方案：AC179。（1）適應(yīng)證：1）臨床分期為ⅢA（不含T3，N1，M0）、ⅢB、ⅢC；2）臨床分期為ⅡA、ⅡB、ⅢA（僅T3，N1，M0）期，除了腫瘤大小以外,符合保乳手術(shù)的其它適應(yīng)證。70歲以上患者需個(gè)體化考慮輔助化療；6）輔助化療不與三苯氧胺或術(shù)后放射治療同時(shí)進(jìn)行；7）育齡婦女進(jìn)行妊娠試驗(yàn)，確保不在妊娠期進(jìn)行化療。T；4）老年、較低風(fēng)險(xiǎn)、蒽環(huán)類(lèi)禁忌或不能耐受的患者可選用非蒽環(huán)類(lèi)聯(lián)合化療方案，常用的有CMF（C環(huán)磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他賽、C環(huán)磷酰胺）；5）不同化療方案的周期數(shù)不同，一般為48周期。1）首選含蒽環(huán)類(lèi)藥物聯(lián)合化療方案，常用的有：CA（E）F、AC（C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）；2）蒽環(huán)類(lèi)與紫杉類(lèi)藥物聯(lián)合化療方案，如TAC（T多西他賽）； 3）蒽環(huán)類(lèi)與紫杉類(lèi)序貫方案，如AC179。（1）適應(yīng)證。而蒽環(huán)類(lèi)和紫杉類(lèi)均失敗時(shí)，可選擇長(zhǎng)春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類(lèi)等單藥或聯(lián)合化療。1）多種藥物對(duì)于治療乳腺癌均有效，其中包括蒽環(huán)類(lèi)、紫杉類(lèi)、長(zhǎng)春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類(lèi)藥物等；2）應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)、治療目的，制定個(gè)體化方案；3）序貫單藥化療適用于轉(zhuǎn)移部位少、腫瘤進(jìn)展較慢、無(wú)重要器官轉(zhuǎn)移的患者，注重考慮患者的耐受性和生活質(zhì)量；4）聯(lián)合化療適用于病變廣泛且有癥狀，需要迅速縮小腫瘤的患者；5）既往使用過(guò)的化療藥物應(yīng)避免再次使用。（1）符合下列某一條件的患者首選化療： 1）年齡小于35歲；2）疾病進(jìn)展迅速，需要迅速緩解癥狀； 3）ER/PR陰性；4）存在有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。治療手段以化療和內(nèi)分泌治療為主，必要時(shí)考慮手術(shù)或放射治療等其它治療方式。⒈晚期乳腺癌化療。局部區(qū)域復(fù)發(fā)患者在治療前需取得復(fù)發(fā)灶的細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷。預(yù)防部位的放射治療劑量為DT 50 Gy/5周/25次，復(fù)發(fā)部位縮野補(bǔ)量至DT 6066 Gy/。鎖骨上復(fù)發(fā)的患者如既往未進(jìn)行術(shù)后放射治療，照射靶區(qū)需包括患側(cè)全胸壁。胸壁單個(gè)復(fù)發(fā)原則上手術(shù)切除腫瘤后進(jìn)行放射治療；若手術(shù)無(wú)法切除，應(yīng)先進(jìn)行放射治療。輔助赫塞汀治療可以和術(shù)后放射治療同期開(kāi)展。放射治療技術(shù)和劑量同未接受新輔助化療的改良根治術(shù)后放射治療。放射治療指征與未接收新輔助化療相同。采用常規(guī)定位時(shí)，也建議在三維治療計(jì)劃系統(tǒng)上優(yōu)化劑量參考點(diǎn)，選擇楔形濾片角度，評(píng)估正常組織體積劑量，以更好地達(dá)到靶區(qū)劑量的完整覆蓋，降低放射損傷。和二維治療相比，基于CT定位的三維治療計(jì)劃可以顯著提高靶區(qū)劑量均勻性，減少正常組織不必要的照射。對(duì)于原發(fā)腫瘤位于內(nèi)側(cè)象限同時(shí)腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者可考慮內(nèi)乳照射，但存在爭(zhēng)議。外界：肱骨頭內(nèi)緣。下界：腋窩下界。②腋后野。鎖骨上區(qū)深度以皮下3 cm計(jì)算。照射野范圍: 鎖骨上和腋窩區(qū)，與胸壁野銜接。對(duì)未作腋窩淋巴結(jié)清掃，或腋窩淋巴結(jié)清掃不徹底者，需做腋窩照射。采用X線切線野照射時(shí)需給予胸壁補(bǔ)償物以提高皮膚劑量。電子線照射時(shí)常規(guī)全胸壁墊補(bǔ)償物DT20 Gy/2周/10次，以提高胸壁表面劑量。外界：腋中線或腋后線。下界：對(duì)側(cè)乳腺皮膚皺折下1－2 cm。2）胸壁野。外界：肱骨頭內(nèi)緣。下界：與胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。1）鎖骨上/下野。3）TT淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13個(gè)，包含某一項(xiàng)高危復(fù)發(fā)因素（年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%，Her2/neu過(guò)表達(dá)等）的患者，可以考慮術(shù)后放射治療。對(duì)術(shù)后全身治療包括化療或/和內(nèi)分泌治療者, 具有下列高危因素之一, 需術(shù)后放射治療: 1）原發(fā)腫瘤最大直徑大于等于5 cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。年輕、乳腺大的患者可能受益更大。3）調(diào)強(qiáng)適形放射治療：需在CT圖像上逐層勾劃靶區(qū)和危及器官，以減少乳腺內(nèi)照射劑量梯度，提高劑量均勻性，改善美容效果；降低正常組織如肺、心血管和對(duì)側(cè)乳腺的照射劑量，降低近期和遠(yuǎn)期毒副作用。外界：肱骨頭內(nèi)緣。下界：與乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。也可采用高劑量率近距離治療技術(shù)進(jìn)行瘤床補(bǔ)量。原發(fā)灶瘤床補(bǔ)量：在模擬機(jī)下根據(jù)術(shù)中銀夾標(biāo)記定位或手術(shù)疤痕周?chē)夥?3 cm，用合適能量的電子線或X線小切線野。上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。4）腋窩未作解剖或前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性而未做腋窩淋巴結(jié)清掃者，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳房，腋窩和鎖骨上/下區(qū)域。2）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于 4個(gè)，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺、鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。1）腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢陰性，或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13個(gè)但腋窩清掃徹底（腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)179。70歲以上、TNM分期為Ⅰ期、激素受體陽(yáng)性的患者可以考慮選擇單純內(nèi)分泌治療。⒈早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療。由于放射線不能透過(guò)硅膠假體，接受假體重建的患者隨診時(shí)可選擇彩超或MRI等影像學(xué)檢查。即刻乳房修復(fù)與重建手術(shù)不影響腫瘤的治療和定期隨診，術(shù)后23周后根據(jù)病理結(jié)果合理安排化療、放射治療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等。自體組織重建乳房術(shù)后要密切觀察皮瓣血運(yùn)，采用腹部皮瓣的患者要保持良好的體位和制動(dòng)。為不影響后續(xù)治療的開(kāi)始時(shí)間，必須重視乳房重建術(shù)后護(hù)理。若患者不能在術(shù)前確定是否術(shù)后需要放射治療，又選擇了假體乳房重建的方法，皮膚缺損小于4cm，可采用胸大肌下即刻放置組織擴(kuò)張器，待放射治療結(jié)束后，再更換成永久性假體。3）根治手術(shù)造成組織嚴(yán)重缺損，可選用自體肌皮瓣移植到胸部重建乳房, 如腹直肌肌皮瓣、腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣、背闊肌肌皮瓣等。1）局部腫瘤切除的患者，組織缺損較小，可采用局部乳腺組織轉(zhuǎn)移塑形、部分背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移等方法修復(fù)；若對(duì)側(cè)乳房體積較大或伴有下垂，則同時(shí)行對(duì)側(cè)乳房縮小或上提術(shù)。（2）術(shù)式選擇。（1）病例選擇。（Ⅰ期）乳房修復(fù)與重建手術(shù)。在切除的標(biāo)本中盡量尋找淋巴結(jié)，逐個(gè)進(jìn)行組織學(xué)檢查。應(yīng)切除背闊肌前緣至胸小肌外側(cè)緣（LevelⅠ）、胸小肌外側(cè)緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣（Level Ⅱ）的所有淋巴結(jié)。若前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性，可進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃；若前哨淋巴結(jié)陰性，則腋窩不需再手術(shù)。前哨淋巴結(jié)的示蹤劑有放射性膠體和藍(lán)色染料。（1）乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢。處理腋窩淋巴結(jié)是浸潤(rùn)性乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)中的一部分。最終切緣陽(yáng)性。妊娠期需放射治療。年輕不作為保乳手術(shù)的禁忌，小于等于35歲的患者有相對(duì)高的復(fù)發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，在選擇保乳時(shí)，應(yīng)向患者充分交待可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。保留乳房手術(shù)后美容效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件7。嚴(yán)格掌握保乳手術(shù)適應(yīng)證。Halsted傳統(tǒng)根治術(shù)創(chuàng)傷較大，隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示較改良根治術(shù)未能提高患者生存率，故目前多數(shù)醫(yī)院已逐漸放棄。適應(yīng)證為T(mén)NM分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且無(wú)手術(shù)禁忌的患者。腋窩淋巴結(jié)可行前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃，除原位癌外均需了解腋窩淋巴結(jié)狀況。乳腺癌手術(shù)范圍包括乳腺和腋窩淋巴結(jié)兩部分。（4）老年人乳腺癌：局部擴(kuò)大切除或全乳切除，受體陽(yáng)性患者需進(jìn)行內(nèi)分泌治療，視情況做前哨淋巴結(jié)活檢。（2）乳腺癌改良根治術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。然而，仍有一小部分臨床診斷為單純?cè)话┑幕颊咴谶M(jìn)行手術(shù)時(shí)被發(fā)現(xiàn)為浸潤(rùn)性癌，應(yīng)按浸潤(rùn)癌處理。2）全乳切除，視情況進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢和乳房重建。（1）小葉原位癌：絕經(jīng)前他莫昔芬（三苯氧胺）治療5年；絕經(jīng)后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低風(fēng)險(xiǎn)；若不能排除多形性小葉原位癌可行全乳切除術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。四、治療（一）治療原則。少數(shù)乳腺癌患者伴有乳頭溢液，需與乳腺增生、導(dǎo)管擴(kuò)張、乳汁潴留、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及乳頭狀瘤病等鑒別。臨床查體可觸及腫塊的乳腺癌約占80%，可以進(jìn)行外科手術(shù)活檢行病理組織學(xué)診斷，在有條件的醫(yī)院可借助穿刺盡快明確診斷。三、鑒別診斷乳腺癌需與乳腺增生、纖維腺瘤、囊腫、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（漿細(xì)胞性乳腺炎）、乳腺結(jié)核等良性疾病，與乳房惡性淋巴瘤，以及其它部位原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移到乳腺的繼發(fā)性乳腺惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。（5）病理報(bào)告。因乳腺癌本身存在異質(zhì)性，且受檢測(cè)系統(tǒng)、抗體、檢測(cè)方式等因素影響，檢測(cè)結(jié)果可能存在一定的不一致性。3）熒光原位雜交法（FISH）檢測(cè)HER2/neu 基因：選擇浸潤(rùn)性癌區(qū)域核大小一致、核邊界完整、無(wú)重疊、綠色信號(hào)清晰的癌細(xì)胞，隨機(jī)計(jì)數(shù)至少20個(gè)癌細(xì)胞核中的紅色和綠色信號(hào)數(shù)目。每批染色都要有陽(yáng)性對(duì)照（外對(duì)照）、陰性對(duì)照（內(nèi)、外對(duì)照），對(duì)照切片都出現(xiàn)預(yù)期結(jié)果的同批染色切片方可進(jìn)行免疫組化染色的結(jié)果判定，判定浸潤(rùn)性癌細(xì)胞的細(xì)胞膜著色情況。癌細(xì)胞核呈棕黃色顆粒著色者為ER(PR)陽(yáng)性細(xì)胞。每批染色都要有陽(yáng)性對(duì)照（內(nèi)、外對(duì)照）及陰性對(duì)照，對(duì)照切片均出現(xiàn)預(yù)期結(jié)果的同批染色切片，可進(jìn)行免疫組化染色的結(jié)果判定。（4）分子生物學(xué)標(biāo)志物和基因的檢測(cè)及判定。由于此種病理形態(tài)學(xué)改變相似，故其療效的組織病理學(xué)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)基本相同。（3）治療效果的組織病理學(xué)評(píng)估。包括大體（M）及鏡下（m）所見(jiàn)。其他組織受侵：乳頭、皮膚、脂肪、胸肌、胸壁等組織受累情況，包括大體及鏡下所見(jiàn)。神經(jīng)受侵：標(biāo)準(zhǔn)同上，分為（）、(177。血管侵犯：標(biāo)準(zhǔn)同上，分為（）、(177。淋巴管侵犯：腫瘤切片中未見(jiàn)淋巴管受侵為（）；可疑淋巴管受侵為(177。上述三個(gè)指標(biāo)所確定的分?jǐn)?shù)相加，3～5分為I級(jí)(高分化)，6～7分為II級(jí)（中等分化），8～9分為III級(jí)（低分化）。核多形性：細(xì)胞核大小、形狀及染色質(zhì)一致為1分，中度不規(guī)則為2分，呈明顯多形為3分。主要針對(duì)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的浸潤(rùn)性癌部分，根據(jù)下列指標(biāo)進(jìn)行分級(jí)。（見(jiàn)附件２、4）。主要取材部位包括乳頭及腫瘤最大切面的一片組織全部取材；腫瘤組織全部取材。2）固定標(biāo)本。以乳頭與腫瘤中心/切口/瘢痕的連線切開(kāi)標(biāo)本，并使標(biāo)本底部相連（以保持解剖學(xué)位置），如標(biāo)本過(guò)大，可與之前切面平行做幾個(gè)切面。外科醫(yī)生根據(jù)局部解剖體征和術(shù)中所見(jiàn)，分組送檢淋巴結(jié)，定位淋巴結(jié)引流區(qū)域。核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。（6）乳房切除標(biāo)本。未行術(shù)中周切緣病理檢查的標(biāo)本有條件的進(jìn)行大體標(biāo)本攝像或描畫(huà)簡(jiǎn)圖，確定腫瘤位置及乳頭端。2）保乳術(shù)后標(biāo)本。剩余標(biāo)本固定12～24小時(shí)后進(jìn)行術(shù)后取材。觀察標(biāo)本、測(cè)量3徑線（長(zhǎng)寬高）并以厘米記錄、性質(zhì)描述，有條件的照大體像或描畫(huà)標(biāo)本簡(jiǎn)圖。1）術(shù)中周切緣標(biāo)本。如腫瘤過(guò)大，則取材應(yīng)包括各種不同性質(zhì)的部位，至少腫瘤最大切面要全部取材，包括腫瘤與正常組織交界處。大體觀察異常部位盡量全部取材，固定12～24小時(shí)。核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。按送檢順序全部取材、編號(hào)，平行擺放，固定6～12小時(shí)。（3）腔鏡標(biāo)本。觀察、描述送檢標(biāo)本的數(shù)量及大小，用伊紅染色，薄紙包裹。（2）針穿標(biāo)本（包括細(xì)針及粗針穿標(biāo)本）。3）典型病變區(qū)取材快速冷凍制片，如大體提示惡性腫瘤應(yīng)另取1～2塊腫瘤組織立即固定，用于免疫組化檢測(cè)。2）觀察標(biāo)本，測(cè)量3徑線（長(zhǎng)寬高）并以厘米記錄，描述性質(zhì)。（1）術(shù)中快速冷凍送檢標(biāo)本。固定溫度：室溫。固定液量：固定液要超出標(biāo)本一倍以上。組織病理學(xué)診斷是乳腺癌的確診和治療依據(jù)，是通過(guò)綜合分析臨床各種信息及病理形態(tài)得出的最后診斷。同時(shí)，有助于評(píng)估新輔助治療前后腫瘤范圍、治療緩解狀況，以及是否可以進(jìn)行保乳治療。可用于乳腺癌分期評(píng)估，確定同側(cè)乳腺腫瘤范圍，判斷是否存在多灶或多中心性腫瘤。（MRI）檢查。4）引導(dǎo)介入操作。2）對(duì)臨床觸及的腫塊及可疑異常進(jìn)行確認(rèn)，進(jìn)一步評(píng)估臨床及影像所見(jiàn)。乳腺超聲掃描體位常規(guī)取仰臥位，掃描范圍自腋窩頂部至雙乳下界，包括全乳及腋窩。用于所有疑診乳腺病變的人群。對(duì)35歲以下、無(wú)明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見(jiàn)異常的婦女，不建議進(jìn)行乳腺X線檢查。5）乳腺腫瘤治療時(shí)。3）良性病變的短期隨診。（1）適應(yīng)證：1）乳腺腫塊、硬化，乳頭溢液，乳腺皮膚異常，局部疼痛或腫脹。對(duì)常規(guī)體位顯示不佳或未包全乳腺實(shí)質(zhì)者，可根據(jù)病灶位置選擇補(bǔ)充體位。診斷時(shí)要結(jié)合影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查結(jié)果，必要時(shí)可活檢行細(xì)胞學(xué)診斷。大多數(shù)乳腺癌觸診時(shí)可以觸到腫塊，此類(lèi)乳腺癌容易診斷。受檢者通常采用坐位或立位，對(duì)下垂型乳房或乳房較大者，亦可結(jié)合仰臥位。進(jìn)行乳腺觸診前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)乳腺病史、月經(jīng)婚姻史、既往腫瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。晚期可在鎖骨上和對(duì)側(cè)腋窩摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。初期可出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬、散在、可推動(dòng)。隱匿性乳腺癌乳腺體檢摸不到腫塊，常以腋窩淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀。乳頭濕疹樣癌，即乳頭Paget’s病，表現(xiàn)為乳頭皮膚搔癢、糜爛、破潰、結(jié)痂、脫屑、伴灼痛，至乳頭回縮。腫瘤位于或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。乳腺癌晚期，癌細(xì)胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤(rùn)到皮內(nèi)并生長(zhǎng)，形成“皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)”