【正文】 2. 。糾正或防止電解質(zhì)紊亂、脫水或酸中毒。 【 鑒別診斷 】 應(yīng)與細(xì)菌性食物中毒、細(xì)菌性痢疾、霍亂、化學(xué)毒物或生物毒物性胃腸炎、病毒性胃腸炎、傷寒及副傷寒鑒別。（２） 病原菌檢查：糞便、血液及膿汁或骨髓穿刺液培養(yǎng)。（５） 傷寒型：以典型傷寒表現(xiàn)者只占極少數(shù)，如鼠傷寒在兒童可持續(xù)發(fā)熱引起類似傷寒表現(xiàn)。（４） 敗血癥型：有不規(guī)則熱或者弛張熱，可伴有黃疸及肝功異常、或骨髓炎、體腔化膿性感染如腦膜炎、膿胸等。從糞便培養(yǎng)可得到病原證實(shí)。臨床為一過性嘔吐、水瀉而致脫水。敗血癥與傷寒型約為１～２周。流行特征為：潛伏期短、突然發(fā)病、發(fā)病者常限于進(jìn)食污染食物者、食物常是被同一傳染源所污染、集體用膳單位常呈暴發(fā)流行、 多發(fā)生于夏秋季。（ 楊大國(guó) ）第二節(jié) 沙門氏菌感染 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué) 沙門氏菌的傳染方式因各種情況而異?？勺鳛樵\斷指標(biāo)。（ 楊大國(guó) ）副 傷 寒 副傷寒的病原學(xué)，臨床特點(diǎn)及防治措施多與傷寒類似，所不同處且需加注意點(diǎn)如下：1. 肥達(dá)反應(yīng)“０”抗體較弱，參考意義不大。2. 預(yù)防接種：易感人群皮下注射三聯(lián)疫苗，第２、３次各注射１ml，每次間隔１周。搞好三管（管糞、管水、管飲食），一滅（滅蒼蠅）。對(duì)恢復(fù)期患者，在病后１、３、６及12個(gè)月做大便傷寒培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)帶菌及時(shí)處理。藥物可選用氨芐西林3～6g/日，丙磺舒1～，聯(lián)合用藥，療程4～6周以上。4. 慢性帶菌者的治療：慢性帶菌者的治療常較困難。3. 并發(fā)癥的治療（１） 腸出血及腸穿孔：與外科共同治療。2. 病原治療：（１） 喹諾酮類：可選用氧氟沙星（氟嗪酸）、環(huán)丙沙星（環(huán)丙氟哌酸）、諾氟沙星（氟哌酸）；（２） 氯霉素：注意其白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞減少，偶可發(fā)生再生障礙性貧血。退熱后２周左右才恢復(fù)正常飲食。病人按消化道傳染病隔離，注意體溫、脈搏、血壓、腹部、大便等變化。極期（第２周）以后，須與敗血癥、粟粒型肺結(jié)核、布氏桿菌病、地方性斑疹傷寒、結(jié)核性腦膜炎及惡性組織細(xì)胞增生癥相鑒別。 有條件可選用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或被動(dòng)血凝試驗(yàn)。（３）血清凝集試驗(yàn)（肥達(dá)反應(yīng)）：本試驗(yàn)在病程第１周常呈陰性反應(yīng)，第２周開始陽性率上升，第４周陽性率可達(dá)70～90%。２） 骨髓培養(yǎng)：適用于血培養(yǎng)陰性的疑似傷寒的患者。抽血量需10ml。檢材可取自血液、骨髓、糞、尿、玫瑰疹刮出液等。3） 糞：在腸出血情況下，可有糞便潛血或血便。嚴(yán)重病人病程較長(zhǎng)，或并發(fā)腸出血時(shí)，可出現(xiàn)貧血表現(xiàn)。5. 實(shí)驗(yàn)室檢查（１） 一般檢查1） 血象：白細(xì)胞總數(shù)常減低。4. 復(fù)發(fā)與再燃：本病復(fù)發(fā)率一般為10%左右。 （７） 老年傷寒。（５） 頓挫型。（３） 遷延型。3. 臨床類型：本病可有下列各型（１） 輕型。７） 緩解期：病程第3～4周，體溫逐步下降，病情緩解，仍應(yīng)注意腸出血及腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。５） 意識(shí)朦朧、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，重者呈現(xiàn)虛性腦膜炎表現(xiàn)。３） 相對(duì)緩脈。１） 高熱：稽留熱為典型的熱型，常持續(xù)２周左右，39～40℃。本期末已能觸及腫大的脾臟與肝臟。（１） 初期：相當(dāng)于病程第１周。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期多為１～２周（3～60日）。勞動(dòng)作業(yè)時(shí)應(yīng)扎緊袖口、褲腳口，涂防蟲劑于外露皮膚或衣服上，以防恙螨叮咬。2. 切斷傳播途徑：改善環(huán)境衛(wèi)生，除雜草，噴撒殺蟲劑，殺滅恙螨及恙蟲成蟲。退熱后劑量減半，再用5~10日。3. 病原治療：可選用下列敏感抗生素：氯霉素，成人每日2g，兒童25mg/kg，4次分服；四環(huán)素劑量與氯霉素相同；，頓服，小兒減半。劇烈頭痛和嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀給予止痛劑和鎮(zhèn)靜劑，有心功能不全者予以強(qiáng)心劑?；颊卟槐馗綦x，接觸者不檢疫。 【 治療原則 】1. 一般治療：臥床休息，注意口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理。 上述疾病無焦痂及潰瘍是其主要鑒別點(diǎn)。（４） 其他檢查：胸部X線及心電圖等有助于肺炎與心肌炎的早期診斷。恙蟲病特異性IgM抗體陽性具有早期診斷價(jià)值。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查（１） 常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少或正常，有并發(fā)癥時(shí)則增多，分類核左移。（６） 其他：惡心、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀；咳嗽、胸痛、氣促、肺部羅音等、支氣管肺炎癥狀；心率增快、心音弱、心律失常等心肌炎癥狀。（４） 皮疹：為暗紅色斑血疹，多為充血性，少數(shù)為出血性。多見于腹股溝、外生殖器、會(huì)陰、肛周、腋窩等處。（１） 發(fā)熱及毒血癥狀：起病急驟，體溫迅速上升到39～40℃以上，呈弛張熱型，伴寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、疲乏、食欲減退、顏面潮紅、結(jié)膜充血等。（ 周伯平 ）第三節(jié) 恙 蟲 病 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)：注意流行季節(jié)，發(fā)病前3周內(nèi)是否到過流行區(qū)，有無戶外工作，露天野營(yíng)或在田邊草叢上坐、臥地休息等。 【 預(yù) 防 】 滅鼠、滅蚤是最重要的措施。 【 鑒別診斷 】 同流行性斑疹傷寒。（３） 補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、立克次體凝集或間接免疫熒光試驗(yàn)可資與流行性斑疹傷寒區(qū)別。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查（１） 常規(guī)檢查：血白細(xì)胞多正常，中性可稍高。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期8~14天，多數(shù)為11~12天。（ 周伯平 ）第二節(jié) 地方性斑疹傷寒 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)：注意流行地區(qū)、多發(fā)季節(jié)，疫區(qū)居住或兩周內(nèi)去過流行區(qū)。 2. 切斷傳染途徑：防虱滅虱，注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡，勤換衣服及徹底滅虱。心功能不全應(yīng)用強(qiáng)心劑等。3. 對(duì)癥治療：對(duì)高熱者予以物理降溫，毒血癥狀嚴(yán)重者可短期用腎上腺皮質(zhì)激素。給予高熱量半流質(zhì)飲食，供應(yīng)足量水份。 【 鑒別診斷 】 本病應(yīng)與地方性斑疹傷寒、恙蟲病、傷寒、鉤體病、流行性出血熱、回歸熱等相鑒別。（３） 分子生物學(xué)檢查：用分子雜交或PCR方法檢測(cè)血清標(biāo)本中普氏立克次體DNA，特異性強(qiáng)，可用于早期診斷。３） 立克次體凝集試驗(yàn)與微量間接血凝試驗(yàn)，均可用于診斷。２） 補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)：效價(jià)179。蛋白尿常見。（５） 其他：脾腫大或肝腫大、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀、支氣管炎、支氣管肺炎等。（３） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、耳鳴、聽力減退、反應(yīng)遲鈍、譫妄、躁狂、腦膜炎表現(xiàn)。（１） 發(fā)熱。（ 周伯平 ）第三十二章 立克次體病 735第三十二章 立克次體病第一節(jié) 流行性斑疹傷寒 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué) 注意當(dāng)?shù)亓餍星闆r與發(fā)病季節(jié)，疫區(qū)居住或1個(gè)月內(nèi)去過流行區(qū)、有虱叮咬史或與斑疹傷寒病人接觸史等有重要參考價(jià)值。HIV感染者或AIDS患者應(yīng)避免懷孕，避免母乳喂養(yǎng)。嚴(yán)格消毒隔離，防止醫(yī)源性感染。根治吸毒賣淫，禁止性亂交。加強(qiáng)國(guó)境檢疫，嚴(yán)防AIDS傳入。 【 預(yù) 防 】1. 控制傳染源：病人及無癥狀HIV攜帶者應(yīng)注意隔離，病人單人居住，房間隔離。6. 機(jī)會(huì)性腫瘤治療：Kaposi可用長(zhǎng)春新堿+阿霉素聯(lián)合治療，或用干擾素治療。（５） 皰疹病毒感染：無環(huán)鳥苷或干擾。（３） 肺TB：INH+EMB+SM。② 制霉菌素+甘油涂布。（１） 卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）：可服用SMZco，2，Bid21天。4. 中醫(yī)中藥：香菇多糖、黃芪、丹參、甘草等。3. 免疫調(diào)節(jié)藥物（１） IFN。（２） 蛋白酶抑制劑：Ritonavir、Indinavir、Saquinavir等。加強(qiáng)支持療法，維持水、電解質(zhì)平衡。 【 治療原則 】1. 一般治療：臥床休息，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。（４） CD4/CD81。（２） 抗HIV抗體陽性，并經(jīng)確認(rèn)試驗(yàn)證實(shí)者，可確診。8） 合并有口腔念珠菌感染，巨細(xì)胞病毒(CMV)感染，弓形體病，隱球菌腦膜炎，進(jìn)展迅速的活動(dòng)性肺TB，皮膚粘膜的Kaposi肉瘤，淋巴瘤等；9） 中青年患者出現(xiàn)癡呆癥。6） 慢性咳嗽1個(gè)月以上。4） 慢性腹瀉1個(gè)月以上。2） 持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱1個(gè)月以上。（5） 如系高危人群，出現(xiàn)下列情況者，應(yīng)警惕艾滋病的可能。2） 機(jī)會(huì)性感染，包括卡氏肺囊蟲肺炎PCP、肺TB、消化道念珠菌病、帶狀皰疹等。常伴疲勞、發(fā)熱、全身不適和體重減輕等。（2） 無癥狀HIV感染：常無任何癥狀及體征。HIV感染可分為四期。（９） 職業(yè)獻(xiàn)血員(特別是有單采血漿還輸入血球者)。（７） 抗HIV(＋)者所生子女。（５） 有過梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎等病史。（３） 用過進(jìn)口第VIII因子等血液制品。（ 周伯平 ）第十四節(jié) 艾 滋 病 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)：注意是否為下列高危人群：（１） 同性戀或異性戀者有多個(gè)性伴侶史，配偶或性伴侶抗HIV陽性。2. 防蚊滅蚊，消滅伊蚊孳生場(chǎng)所，噴灑殺蟲劑消滅幼蟲和成蚊。3. 抗病毒治療：可試用利巴韋林(Ribavirin)。（４） 休克病例要快速補(bǔ)液以擴(kuò)張血容量，并加用血漿或代血漿，但不宜輸入全血，以免增加血液濃縮。大量出血時(shí)應(yīng)輸入新鮮全血或血小板。（１） 非必要時(shí)不濫用靜脈補(bǔ)液，因腦型病例往往發(fā)生在靜脈補(bǔ)液過程中。2. 對(duì)癥治療：高熱時(shí)先用物理降溫，慎用解熱鎮(zhèn)痛劑。1. 一般治療：急性期臥床休息，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，在有防蚊設(shè)備的病室中隔離至完全退熱為止。 【 鑒別診斷 】 應(yīng)與流感、鉤體病、流行性出血熱、斑疹傷寒、敗血癥、感染性休克等相鑒別。２） 病毒RNA的檢測(cè)：采用RTPCR法檢測(cè)登革病毒核酸簡(jiǎn)便、特異、敏感。（２） 病原學(xué)檢查１） 血清學(xué)試驗(yàn)：登革抗體的檢測(cè)，血凝抑制試驗(yàn)1:640以上，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)1:32以上，或恢復(fù)期雙份血清效價(jià)有4倍以上增高，有診斷價(jià)值。部分病例尿有蛋白和紅細(xì)胞。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查（１） 常規(guī)檢查：WBC及中性粒細(xì)胞減少，血小板減少，登革出血熱有血液濃縮，血細(xì)胞壓積增高20%以上。但中毒癥狀更為嚴(yán)重，出血表現(xiàn)明顯，并有明顯血液濃縮。2. 臨床表現(xiàn) （１） 登革熱：主要為急性起病，發(fā)熱、全身疼痛、皮疹、出血、全身淺表淋巴結(jié)腫大。（２） 在登革熱流行地區(qū)發(fā)生大量高熱病例時(shí)，應(yīng)想到本病。特異性疫苗已在臨床試用。應(yīng)鼓勵(lì)患者多從口服補(bǔ)充。4. 多尿期治療：治療原則是維持水和電解質(zhì)平衡，防治繼發(fā)感染。（３） 導(dǎo)瀉：對(duì)無消化道出血者可口服甘露醇、50%硫酸鎂或大黃導(dǎo)瀉。 ３） 維持酸堿平衡。（１） 穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境１） 維持水和電解質(zhì)平衡。（５） 腎上腺皮質(zhì)激素：適用于重度休克。配合內(nèi)臟血管擴(kuò)張藥如多巴胺等。（２） 糾正酸中毒：首選5%碳酸氫鈉。2. 低血壓休克期：治療原則為積極補(bǔ)充血容量，注意糾酸，適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物。中毒癥狀重者可予地塞米松5~10mg靜滴?？捎糜倚囚?0%甘露醇。（２） 抗病毒治療：發(fā)病4日內(nèi)，可應(yīng)用利巴韋林(ribavirin), 1g/日，靜滴，療程5天。（１） 一般治療：患者應(yīng)及早臥床休息，給予高熱量、高維生素、半流質(zhì)飲食。治療中要注意防治休克、腎功能衰竭和出血。堅(jiān)持“三早一就地”的治療原則即早期發(fā)現(xiàn)，早期休息，早期治療和就近治療。３） PCR檢測(cè)EHFV的RNA，有助于早期和非典型患者的診斷。 （2）血清學(xué)檢查１） 血清、血細(xì)胞和尿中檢出EHFV病毒抗原和血清中特異性IgM抗體，具有確診意義。２） 尿常規(guī)：自發(fā)病第2日起出現(xiàn)中、重度蛋白尿、管型尿、血尿，重者尿中有膜狀物。（5） 恢復(fù)期：多尿期后，尿量逐步恢復(fù)為2000ml以下。24小時(shí)尿量400ml，重者24小時(shí)尿量50ml。低血壓或休克持續(xù)時(shí)間，短者數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)者可達(dá)6天以上。 （2） 低血壓休克期：一般見于病程第4~6天。３） 毛細(xì)血管損害：充血、出血和滲出水腫征。 （1） 發(fā)熱期１） 急起畏寒、發(fā)熱。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期8~39天，一般為2周。 2．注射流行性腮腺炎減毒活疫苗，1歲以上兒童及青少年均應(yīng)接種。5. 出現(xiàn)并發(fā)癥按病情處理。3. 抗病毒治療：發(fā)病早期可用利巴韋林，1g/d，兒童15mg/kg，靜滴，療程5~7天。常用方劑為銀翹散、普濟(jì)消毒飲、龍膽瀉肝湯等隨證加減。2. 對(duì)癥治療：主要以中醫(yī)中藥為主進(jìn)行內(nèi)治外敷。 【 治療原則 】1. 一般治療：按呼吸道傳染病隔離。亦可進(jìn)行血凝抑制試驗(yàn)或以ELISA法檢測(cè)特異性IgM抗體。２） 血清和尿淀粉酶：90%患者有輕至中度增高。 本病自然病程約為10～14天。（2） 腮腺腫脹：一側(cè)或兩側(cè)，以耳垂為中心，質(zhì)韌、脹痛、觸痛、張口及咀嚼時(shí)加重，腫脹多于1～3天達(dá)高峰，持續(xù)4～5天逐漸消退。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期8～30天，平均18天。3. 自動(dòng)免疫：注射水痘減毒活疫苗。 【 預(yù) 防 】1. 管理傳染源：水痘患兒應(yīng)隔離到全部皰疹干燥結(jié)痂為止。2. 對(duì)于新生兒水痘、免疫功能低下的水痘和帶狀皰疹患者，可采用無環(huán)鳥苷靜脈滴注。（３） 取患者急性期和恢復(fù)期雙份血清，特異性抗體（補(bǔ)體結(jié)合、免疫熒光）可呈4倍以上增長(zhǎng)，證實(shí)為VZV急性感染。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查（１） 早期皰疹基底部刮屑涂片，可查到多核巨細(xì)胞及核內(nèi)包涵體。３） 皮損輕重各異，見于任何感覺神經(jīng)分布區(qū)，以胸部者多見，約為50%。３） 常伴輕度瘙癢。２） 發(fā)熱數(shù)小時(shí)或1～2天后，首先于軀干、頭部再面部及四肢出現(xiàn)紅斑疹，呈向心性分布，數(shù)小時(shí)后變?yōu)榍鹫睢捳?。?江福生 ）第十節(jié) 水痘、帶狀皰疹 【 診 斷 】1. 流行病學(xué)（１） 水痘：病前10～24日有與水痘或帶狀皰疹患者接觸史，既往未患過水痘；（２） 帶狀皰疹：數(shù)年至數(shù)十年前患過水痘。3. 接種麻疹減毒活疫苗，是最主要的措施。 【 預(yù) 防 】1. 對(duì)患者實(shí)行呼吸道隔