【正文】 該病種明確規(guī)定的除外內(nèi)容：（1）限價費用只包括住院過程中所發(fā)生的診查費、化驗費、檢查費、床位費、治療費、手術(shù)費、護理費、藥品費、常規(guī)醫(yī)療耗材費等，病種限價收費按重慶市醫(yī)保單病種結(jié)算有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；（2）血液和血液制品、用血補償金及該病種明確規(guī)定的除外內(nèi)容按重慶市醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由醫(yī)?；鸷蛡€人分別承擔(dān)相應(yīng)費用；（3）限價費用不包括床位費超標、空調(diào)費、陪伴費等按政策規(guī)定應(yīng)自費的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用、門診診療費用、特需服務(wù)費用、乙方自行提出的不在病種臨床路徑內(nèi)或與病種無關(guān)的檢查、治療、藥品等所發(fā)生的費用，其費用由患者承擔(dān)。進行按病種收費管理的病例必須先進入單病種臨床路徑管理流程，順利完成單病種臨床路徑管理的病例才能在出院時采取按病種收費管理進行付費結(jié)算。，起到規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療效率和質(zhì)量的作 用。經(jīng)乙方要求甲方同意，進入單病種臨床路徑管理，并按該單病種限價收費管理。⑧原發(fā)病的治療⑨其他心肌營養(yǎng)及心肌功能藥物第三篇：單病種收費診療協(xié)議書梁平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院按病種收費管理診療協(xié)議書甲方：XXX中醫(yī)醫(yī)院 乙方：患者姓名為規(guī)范臨床診療服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費用不合理增長，甲方根據(jù)重慶市物價局、衛(wèi)生和計劃生育委員會、人力資源和社會保障局《關(guān)于開展按病種收費方式改革有關(guān)問題的通知》（渝價［2014］213號）（以下簡稱《通知》）文件要求，在全院推行合理檢查、合理治療、合理用藥，開展單病種的臨床路徑管理和按病種收費管理，其有關(guān)事項明確并協(xié)議如下：乙方因病于年 月 日入住甲方科。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《ACC/AHA美國成人心力衰竭診斷與治療指南》（2009修訂版）：①呼吸困難 ②疲勞虛弱 ③咳嗽 ④夜尿和少尿 ⑤胃腸道癥狀：①心臟增大 ②靜脈壓增高 ③肝腫大 ④浮腫。十四、慢性充血性心力衰竭（一）適用對象。，需要積極尋找原因并處理干預(yù)。、腹部癥狀。：明確臨床類型，必要時行腎組織活檢判斷病理類型作進一步分型治療。（單純皮膚紫癜）：可用抗血小板凝聚藥物如雙密達莫片(3–5mg/Kg/d)(不超過150mg/d)、維生素C、維生素P等。（七）治療開始于診斷第1天。（六）入院后第1－2天。－10：。普通型3－5天，關(guān)節(jié)型或腹型一般7－10天。：按過敏性紫癜腎炎治療（判斷臨床類型，必要時行腎組織活檢判斷病理類型作分型治療）。（單純皮膚紫癜）：注意休息及對癥治療(可用抗血小板凝聚藥物如雙密達莫片、維生素C、維生素P等)。（三）治療方案的選擇。：血常規(guī)白細胞正?；蜉p度升高；血小板正?；蛟龈?。：高出皮面可觸及紫癜為典型表現(xiàn)，皮疹常為對稱性，四肢為主，伸側(cè)面為多。根據(jù)《臨床診療指南－小兒內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《諸福棠實用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）。第一診斷為過敏性紫癜（ICD10：）。如有生育要求不愿手術(shù)者可運用孕激素轉(zhuǎn)化內(nèi)膜但應(yīng)反復(fù)內(nèi)膜檢查監(jiān)護警惕癌變。對子宮內(nèi)膜復(fù)雜增生一般采用孕激素全周期法3周期應(yīng)行診刮術(shù)了解內(nèi)膜的轉(zhuǎn)化圍絕經(jīng)期婦女完成生育使命者也可以考慮切除子宮。46(3)雄激素具有對抗雌激素作用減少盆腔充血和增加子宮血管張力的作用減少子宮出血量。常見副作用有頭痛及胃腸功能紊亂。常用藥物有甲滅酸250mg3次日氯滅酸200mg，3次/日。2)促凝藥物，如血凝酶針劑(立芷雪)IKU肌肉或靜脈注射每日12次。出血時間長者應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。支持療法一般治療對伴有貧血、體質(zhì)差者應(yīng)加強營養(yǎng)補充鐵劑及維生素C和蛋白質(zhì)。宮腔鏡子宮內(nèi)膜去除術(shù) 子宮內(nèi)膜去除術(shù)適用于無生育要求的有排卵型月經(jīng)過多患者并可同時剔除黏膜下子宮肌瘤。5)宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG—IUS)可有效治療功血基于其宮腔內(nèi)局部釋放左炔諾孕酮抑制內(nèi)膜生長。4)孕激素全周期法適用于體內(nèi)有一定雌激素水平的圍絕經(jīng)期功血患者。3)口服避孕藥可很好控制周期同時絕經(jīng)過渡期患者亦有妊娠的可能有避孕的需求。(2)控制周期1)孕激素定期撤退應(yīng)在明確子宮內(nèi)膜病理診斷后采用具體藥物和用法詳見前節(jié)。明確診斷后應(yīng)制定合理的激素治療方案避免功血復(fù)發(fā)或再次刮宮。對于絕經(jīng)過渡期患者應(yīng)首先考慮使用。此期以無排卵功血為主若為有排卵型參照育齡期有排卵功血的治療。此外超聲檢查、基礎(chǔ)體溫、生殖激素測定等均可輔助診斷詳見功能失調(diào)性出血診斷流程一節(jié)。首先應(yīng)詳細詢問病史及全身體格檢查注意與妊娠相關(guān)疾病鑒別排除全身及生殖道器質(zhì)性疾病尤其注意婦科惡性腫瘤引起的子宮異常出血。一些婦女也可伴隨潮熱、出汗、情緒改變等更年期癥狀。此期無排卵功血往往先有數(shù)周或數(shù)月停經(jīng)然后有多量出血也可一開始即為陰道不規(guī)則出血。(四)絕經(jīng)過渡期子宮內(nèi)膜的病理變化無排卵型功血由于子宮內(nèi)膜缺乏限制其生長的孕酮(五)絕經(jīng)過渡期功血的臨床表現(xiàn)與診斷絕經(jīng)過渡期功血的臨床表現(xiàn) 在一項絕經(jīng)過渡期女性的研究中82% 的女性存在閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)或月經(jīng)過少；18%存在月經(jīng)過多、月經(jīng)不規(guī)則出血或月經(jīng)頻發(fā)。FSH與E2水平呈波動Penn ovarian Aging Study顯示各種定義的育齡期和過渡早期之間抑制素B水平、FSH水平均有顯著差異LH差異不統(tǒng)一ET、DHEAS無統(tǒng)計學(xué)意義。(三)絕經(jīng)過渡期內(nèi)分泌激素變化的特點 絕經(jīng)過渡期卵巢功能開始衰退到衰竭卵泡對促性腺激素敏感性己降低卵巢激素的分泌也相應(yīng)發(fā)生變化。絕經(jīng)過渡期晚期較明確STRAW定義為停經(jīng)211月。一般認為卵泡功能儲備降低始于育齡晚期。盡管絕經(jīng)過渡期的主要特征是月經(jīng)周期的延長一些女性會出現(xiàn)月經(jīng)周期縮短。不規(guī)則子宮出血是絕經(jīng)過渡期婦女的常見癥狀。七、絕經(jīng)過渡期功血的處理(一)絕經(jīng)過渡期定義與分期 1994年WHO將絕經(jīng)過渡期定義為“絕經(jīng)前從臨床特征、內(nèi)分泌、生物學(xué) 方面開始出現(xiàn)趨向絕經(jīng)的變化直到最終月經(jīng)(FMP)時止”。雙相未降即出血 3)黃體不足或過早退化不能維持內(nèi)膜完整性(3)卵泡期出血(經(jīng)期延長)1)BBT雙相月經(jīng)周期正常2)經(jīng)期長先多后少 3)新周期卵泡發(fā)育遲緩內(nèi)膜修復(fù)不良黃體萎縮不全內(nèi)膜 脫落不全4 有排卵型功血一經(jīng)問出血的處理建議先對患者進行12個周期的觀察測定基礎(chǔ)體溫明確出血類型再進行干預(yù)。3 手術(shù)治療(1)宮腔鏡下子宮內(nèi)膜去除術(shù) 1)適于不宜或不愿切除子宮者 2)無生育要求者3)除外子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生或不典型增生(2)子宮切除適于藥物治療無效、年長無生育要求者(3)子宮動脈栓塞術(shù)用于子宮動靜脈瘺者(二)經(jīng)間出血的診斷和處理 1 表現(xiàn)(1)圍排卵期出血經(jīng)期≤7天，血停數(shù)天又出血量少。停用1月后作用消失。gd有效期5年。1)—d周期第5—26天減少30失血量。3)不良反應(yīng)惡心、頭暈、頭痛等。藥物治療(1)無避孕要求或不愿激素治療者從周期第1天起連續(xù)5天 1)抗纖溶藥氨甲環(huán)酸(妥賽敏)1 g2—3次日減少經(jīng)量54經(jīng)血量2)抗前列腺素合成藥3次日3次日。1 診斷特別強調(diào)除外器質(zhì)性疾病必要時可行宮腔鏡檢查(器質(zhì)性疾病詳見附件。經(jīng)量多是指采用堿性正鐵血紅蛋白法測定每周期失血量80rnl。希望這一工作能夠推動有排卵型功血領(lǐng)域的研究。對功血的認識加深逐漸了解到生殖內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機制和子宮局部調(diào)節(jié)機制以及兩者的相互關(guān)系對此病的診斷頗有裨益。若癥狀復(fù)發(fā)則及早再用藥亦有把握控制。最好指導(dǎo)患者掌握病情變化規(guī)律及用藥對策并在適當時間囑患者來醫(yī)院隨診進行督查?？傊ПM可能用最小有效劑量達到治療目的以減輕副反應(yīng)。對絕經(jīng)過渡期患者可每12個月用孕酮配伍丙酸睪酮、或MPA使內(nèi)膜脫落1次。對體內(nèi)雌激素水平低落者則應(yīng)用雌、孕激素周期序貫替代治療控制周期。對要求避孕者可服各種短效避孕藥控制出血。若因高泌乳素血癥所致無排卵應(yīng)選用溴隱亭。最常用氯米酚。了解無排卵原因。有條件者測基礎(chǔ)體溫。療效可維持34天。(5)經(jīng)過分離提純的凝血酶(立芷雪)每支1單位可肌注或靜脈注射每日1次連續(xù)3天。(4)維生素C及卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血)能增強毛細血管抗力。(2)甲萘氫醌(維生素K 4)每次4mg每日3次口服或亞硫酸氫鈉甲萘醌(維生素K 3)每次4mg肌注每日12次有促進凝血的作用。常用的有(1)抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸(tranexamic acid妥塞敏)。3 雌激素內(nèi)膜生長法只用于未婚患者及血紅蛋白5 短效口服避孕藥國外習(xí)慣常用血色素低時可每天23片血止后減量維持21天后停藥撤退。撤血量多時應(yīng)臥床休息給一般止血劑必要時輸血此時不用性激素。2 孕激素內(nèi)膜脫落法(藥物刮宮法)給足量孕激素使增殖或增生的內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄讵Ь唧w用法詳見青春期功血的治療停藥后內(nèi)膜規(guī)則脫落出現(xiàn)為期710天的撤血后止血。但對未婚患者及近期刮宮己除外惡變的患者則不刮宮。病程較長的已婚育齡期或絕經(jīng)過渡期患者應(yīng)常規(guī)使用。(一)止血1 診斷性刮宮止血迅速可行內(nèi)膜病理檢查除外惡性情況。血止后應(yīng)盡可能明確病因選擇合適方案控制月經(jīng)周期或誘導(dǎo)排卵預(yù)防復(fù)發(fā)及遠期并發(fā)癥。3 心理咨詢及心理治療。(四)隨訪1 如持續(xù)存在月經(jīng)不規(guī)則、無排卵情況建議行PCOS的有關(guān)篩查(詳見多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識)。(三)宮內(nèi)左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)(曼月樂)和手術(shù)治療 對有嚴重認知功能障礙并較長難治性無排卵功血病人已不再考慮保留生育功能經(jīng)法律和倫理審批程序認可后可選擇宮內(nèi)左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)曼月樂或手術(shù)治療包括子宮切除術(shù)腹式陰式或腹腔鏡手術(shù)內(nèi)膜剝除術(shù)子宮鏡電切熱球微波冷凍等。2口服避孕藥一般在止血用藥撤退性出血后周期性使用口服避孕藥3個周期病情反復(fù)者酌情延至6個周期。(二)調(diào)節(jié)周期采用上述方法達到止血目的后需隨后采取措施控制周期防止功血再次發(fā)生。(3)矯正貧血對中一重度貧血患者在上述治療的同時給予鐵劑和葉酸治療必要時輸血。(2)非甾體類抗炎藥物亦為輔助藥物治療。適于大量出血而使用藥物治療無效需立即止血或檢查子宮內(nèi)膜組織學(xué)者。35(3)結(jié)合雌激素25mg靜脈注射可46小時重復(fù)一次一般用藥23次次日應(yīng)給予口服結(jié)合雌激素(倍美力)—日并逐漸減量持續(xù)20天第11天起加用醋甲羥孕酮10天亦可在2448小時內(nèi)開始服用口服避孕藥。出血控制后開始減量每三天以13遞減直減到維持量每日1mg時可改用雌激素片口服。此后每3日減量13直到維持量每日1次劑量待血色素水平和患者一般狀況允許時加用孕激素。一些重度出血和貧血的患者需用1天4次使其在24~36小時內(nèi)止血連用34天后改為1天3次3天后改1天2次達兩周。用法為1天2次每次l片連用57天然后1天1片維持至21天周期結(jié)束?？诜茉兴?歐美國家較多采用此法。(2)大劑量孕激素內(nèi)膜萎縮使用這些大劑量孕激素的患者可出現(xiàn)庫欣樣表現(xiàn)并可有卵巢抑制因而不作為首選方法。b)地屈孕酮(達芙通)10mg次1天2次57天。用法如下(1)孕激素撤退a)黃體酮20—40mg肌肉注射qd35天。1孕激素 也稱“子宮內(nèi)膜脫落止血法”或“藥物刮宮”因停藥后短期即有撤退性出血適用于貧血不很嚴重如血色素80g一90gL的患者。超聲檢查可能對診斷有一定幫助特別是除外器質(zhì)性疾病但測定內(nèi)膜厚度的意義尚有爭議。給予雌激素通過子宮內(nèi)膜增殖修復(fù)子宮內(nèi)膜的出血部位孕激素促使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期或萎縮。二、青春期功能性失調(diào)性子宮出血的治療 青春期功能失調(diào)性子宮出血治療的近期目標是止血遠期目標是防止長期無排卵的潛在的子宮內(nèi)膜病變隨訪以及時發(fā)現(xiàn)慢性激素失衡如多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome PCOS）防止長期病理性后遺癥。有排卵型功血與無排卵型功血的病理、生理變化及處理原則都有很大的不同。這是診斷功血的關(guān)鍵功血應(yīng)該與所有引起異常子宮出血的器質(zhì)性疾病包括非生殖道及生殖道其他部位的出血、全身器質(zhì)性疾病、生殖系統(tǒng)疾病和醫(yī)源性出血相鑒別。十二、功能失調(diào)性子宮出血一、診斷流程功血的診斷應(yīng)按照下列步驟進行1確定異常子宮出血的模式如果周期、經(jīng)期、經(jīng)量都異常稱之為不規(guī)則出血。、肺部感染等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。（十）退出單病種治療及臨床路徑原因。（九）出院標準。選用保肝藥物。：新發(fā)腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者；：除外合并纖溶亢進或DIC； ：局部麻醉；：觀察病情變化，必要時補充白蛋白（大量放腹水時，應(yīng)于術(shù) 32 后補充白蛋白，按每升腹水補充810g白蛋白計算）。：（1）腹部CT；（2）24小時尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值。（六）住院期間檢查項目。：K74＋R18肝硬化腹水疾病編碼。（四）標準住院日為1014天。（如戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過量鈉鹽攝入等）。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）及《2004年美國肝病學(xué)會肝硬化腹水的治療指南》等國內(nèi)、外臨床診療指南：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)檢查。十一、肝硬化腹水（一）適用對象。、轉(zhuǎn)變手足口病時、病情遷延等導(dǎo)致住院時間延長、醫(yī)療費用增加。＜℃，咽部皰疹消退，一般狀況良好。、肝、腎功能、心肌酶（必要時）。，必要時選擇性檢查電解質(zhì)、腎功能、生命體征監(jiān)護等。（六）入院后第12天。： 皰疹性咽峽炎疾病編碼。（四）標準住院日：輕癥為47天；重癥病程視病情而定。：如考慮合并腦炎等可應(yīng)用IVIG（靜脈用丙種球蛋白）。如:頭孢硫脒、大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢哌酮舒巴坦等。如白細胞總數(shù)升高（＞10109/ L）和或中性百分比升高(＞80%)，靜脈血CRP升高（＞10mg/