【正文】 4．單病種限價(jià)收費(fèi)改變以往以診療項(xiàng)目累計(jì)收費(fèi)的方式為按病種收費(fèi)，即接受病種收。進(jìn)行臨床路徑管理您將得到合理檢查、合理用藥和規(guī)范治療。根據(jù)目前乙方所述病情、存在的癥狀及有關(guān)檢查，診斷為。：胸片，超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲，心電圖，肝腎功能電解質(zhì)，BNP或NTproBNP。、腹痛、血便以及肉眼血尿、大量蛋白尿和（或）腎功能異常需進(jìn)行積極對(duì)癥處理，完善相關(guān)檢查，向家屬解釋并告知病情，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，增加住院費(fèi)用等。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。（八）治療方案與藥物選擇。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。根據(jù)《臨床診療指南－小兒內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）?？砂殛P(guān)節(jié)、消化道或腎臟癥狀。（二）診斷依據(jù)。對(duì)子宮內(nèi)膜不典型增生的患者為防止癌變主張行子宮切除術(shù)。出血嚴(yán)重時(shí)還可補(bǔ)充凝血因子如纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿和新鮮血的輸入。(2)抗前列腺素制劑 前列腺素合成酶抑制劑又稱非甾類抗炎藥物non—steroidalanti—inflammatory drugsNSAIDs通過抑制環(huán)氧化酶降低子宮局部前列腺素水平以及改變PGEPGF2 α和PGITXA2之間的比例而減少子宮出血量。嚴(yán)重貧血、休克者應(yīng)給予輸血。臨床證實(shí)能有效減少經(jīng)血量達(dá)97初期會(huì)經(jīng)歷月經(jīng)問期出血1年后15%閉經(jīng)。但應(yīng)用口服避孕藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)予注意對(duì)有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及35歲以上吸煙的女性不宜應(yīng)用。2 藥物治療(1)止血可采用子宮內(nèi)膜脫落法和萎縮法具體用法見前。1刮宮術(shù) 對(duì)絕經(jīng)過渡期功血者尤為重要刮宮止血顯效迅速并具有診斷價(jià)值可了解內(nèi)膜病理除外惡性病變。最可靠的診斷是診斷性刮宮術(shù)。嚴(yán)重出血或出血時(shí)間長可導(dǎo)致貧血休克和感染。隨著卵巢儲(chǔ)備功能下降直至衰竭卵巢分泌的雌激素、孕激素繼續(xù)下降FSH、LH持續(xù)升高直至絕經(jīng)期水平。(二)絕經(jīng)過渡期功血的病理與生理絕經(jīng)過渡期功血主要是由于HPO軸功能失調(diào)所致以無排卵功血為主。所以絕經(jīng)過渡期的特征關(guān)鍵在于與以往通常的模式相偏離。女性在最終月經(jīng)來臨之前月經(jīng)周期通常都會(huì)經(jīng)歷從規(guī)則到不規(guī)則的過渡階段。持續(xù)13天，時(shí)有時(shí)無(2)經(jīng)前出血(黃體期出血)BBT下降前即出血持續(xù)天數(shù)不等BBT下降后出血量增多如月經(jīng)并按時(shí)停止(3)月經(jīng)期長(卵泡期出血)BBT下降后出血7天不止 2 器質(zhì)性及醫(yī)源性病因 3 功能性病因(1)圍排卵期出血1)發(fā)育中卵泡夭折引起血E2波動(dòng) 2)或排卵前血E2水平下降過多 3)或內(nèi)膜對(duì)E2波動(dòng)過度敏感(2)黃體期出血(經(jīng)前出血)1)月經(jīng)周期正常2)經(jīng)期長先少后多BBT。經(jīng)量減少2030閉經(jīng)血E2水平不低1230小卵泡囊腫。(2)要求避孕者內(nèi)膜萎縮治療。2 功能性月經(jīng)過多一局部發(fā)病機(jī)制包括不同PG比例失衡纖溶亢進(jìn)卵泡期內(nèi)膜VEGF、N0表達(dá)增加，內(nèi)膜ET活性、bFGF受體下降，使血流增加內(nèi)膜出血相關(guān)因子(EBAF)基因表達(dá)增加，血管生成素(Ang)1下降與Ang2比值降低血管穩(wěn)定性降低轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)族促ECM重建異常天然TGFβ對(duì)抗物異常血管形成素(AngiopoietinAng)異常。下面的有排卵型功血分類及治療建議謹(jǐn)供參考(一)功能性月經(jīng)過多的診斷和處理 月經(jīng)過多(menorrhagia)連續(xù)數(shù)個(gè)周期經(jīng)期出血量多月經(jīng)周期及經(jīng)期皆正常可見于器質(zhì)性和功能性疾病。四、育齡期有排卵型功能失調(diào)性子宮出血有排卵型功血各國統(tǒng)計(jì)發(fā)生率很不一致其原因在于①很多出血不嚴(yán)重不影響生育者不到醫(yī)療部門就診②診斷標(biāo)準(zhǔn)難以掌握完全除外器質(zhì)性病變需多種檢查③月經(jīng)過多難以客觀計(jì)量④各國醫(yī)療制度不同國外多以社區(qū)和家庭全科醫(yī)生為一線醫(yī)療保健易于發(fā)現(xiàn)月經(jīng)過多患者而國內(nèi)醫(yī)院為主⑤功血的概念不一致有些定義將功血僅指無排卵型。方案力求簡(jiǎn)便。青春期未婚患者不宜長期用氯底酚。需定期復(fù)查血清PRL濃度以調(diào)整劑量(詳見高泌乳素血癥診療共識(shí))。對(duì)要求生育者應(yīng)根據(jù)無排卵病因選擇促排卵藥物。(二)誘導(dǎo)排卵或控制月經(jīng)周期 出血停止后應(yīng)繼續(xù)隨診。前者可口服或靜脈滴注每日,后者5~10mg口服每日3次或10~20mg肌注每日23次。以5葡萄糖液稀釋后靜脈滴注每日總量12g或口服2~3g日。若撤血持續(xù)10天以上不止應(yīng)懷疑器質(zhì)性疾病的存在。罕見的情況是刮宮后出血仍不止應(yīng)注意適當(dāng)抗炎或試加小量雌激素幫助內(nèi)膜修復(fù)。診刮時(shí)了解宮腔大小、有無不平感也有助于鑒別診斷。三、育齡期無排卵功血的治療 原則是出血階段迅速有效止血及糾正貧血。但情況特殊需特別慎重決定。1孕激素可于撤退性出血第15天起使用地屈孕酮10mg20mg天或甲羥孕酮4mg12mg天每日分23次連用1014天酌情用3—6個(gè)周期。每天3次每天3次可減少月經(jīng)量2535同時(shí)應(yīng)注意胃腸道副反應(yīng)。4刮宮術(shù) 對(duì)未婚無性生活史青年除非要除外內(nèi)膜病變不輕易作刮宮術(shù)。(2)苯甲酸雌二醇首劑2mg肌注每46小時(shí)一次。如果減量至1天1次后又開始出血則1天2次的劑量維持到21天。具體用法詳見育齡期無排卵功血的治療一節(jié)。酌情加用丙酸睪丸酮35天以減少撤退性出血量。若使用下列方案均未能止血應(yīng)考慮無排卵性功血以外的其他病因。(一)止血 主要用藥是性激素。少數(shù)情況下功血也司與無癥狀的子宮肌瘤并存。，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。：呋塞米單用或聯(lián)合應(yīng)用安體舒通。（七）腹腔穿刺術(shù)。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。：利尿劑、白蛋白等。：腹脹、腹部移動(dòng)性濁音陽性等；腹部超聲或CT檢查證實(shí)存在腹腔積液。，需要轉(zhuǎn)科治療。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、心肌酶譜；（2）X線胸片、心電圖。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。：因咽部疼痛而吞咽困難者可予開喉劍噴喉部、流質(zhì)飲食及補(bǔ)液治療。：多數(shù)白細(xì)胞總數(shù)正常。大都預(yù)后良好，偶有腮腺炎、心肌炎等并發(fā)癥。，常突然發(fā)熱及咽痛。十、皰疹性咽峽炎（一）適用對(duì)象。術(shù)后第二天傷口換藥，中藥熏洗（我科自制中藥協(xié)議方：消痔飲、痔瘺洗劑）；必要時(shí)予以辨證運(yùn)用中藥制劑；術(shù)后視傷口情況合理使用抗菌藥物；（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、傷口愈合情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）患者一般情況良好。必要時(shí)輸血。（七）抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）應(yīng)用抗菌藥物；術(shù)前按感染性疾病選擇使用抗菌藥物；術(shù)后視傷口情況合理使用抗菌藥物；必要時(shí)肛瘺分泌物細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏試驗(yàn)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤20天。（三）治療方案的選擇參照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？聘啬c協(xié)作組肛瘺診療方案進(jìn)行治療（見附件）。（3）輔助檢查：探針檢查、肛門直腸鏡檢查，必要時(shí)行瘺道造影、直腸腔內(nèi)超聲、CT或MRI定位診斷。疾病診斷（1）病史：反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱。、外科疾病，如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍等，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評(píng)估不能短時(shí)間恢復(fù)者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。，可行胸部X線平片、B超等檢查。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注： ①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；②對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選擇用藥。但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑；腦疝晚期患者不進(jìn)入此路徑。（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。（3）幕下血腫量＞10ml，腦干或第四腦室受壓明顯。（三）選擇治療方案的依據(jù)。：明確的高血壓病史和急性顱內(nèi)壓增高癥狀，常出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈及嘔吐，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙。八、腦出血（一）適用對(duì)象。（九）.退出單病種治療及臨床路徑原因。（2）.常規(guī)血生化檢查：肝功能、腎功能、血脂、血尿酸、血糖、電解質(zhì)、凝血功能。⑥.α受體阻滯劑：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪。②.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利、依那普利、賴諾普利、貝那普利。（1）.根據(jù)患者心血管總體危險(xiǎn)程度和具體情況決定治療方案。（五）.治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)《中國高血壓防治指南（2010年版）》，《國家基本藥物處方集》（2009年版基層部分），《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》（2009年版基層部分）等。、妊娠高血壓及嚴(yán)重臨床情況如不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主動(dòng)脈夾層等?！吨袊哐獕悍乐沃改希?010年版）》。(2).難治性高血壓在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足量且合理聯(lián)合的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）。規(guī)范的血壓測(cè)量方法及合格的血壓計(jì)是診斷高血壓的前提。（九）退出單病種治療及臨床路徑原因。宜靜脈給藥，選用對(duì)致病菌敏感、抗菌藥在尿及腎內(nèi)濃度要高（宜選用殺菌劑）、腎毒性要小的抗菌藥，嚴(yán)重感染時(shí)聯(lián)合用藥。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7–14天。（三）治療方案的選擇。，病程較短。六、急性腎盂腎炎（一）適用對(duì)象。（九）退出單病種治療及臨床路徑原因。：感染性疾病篩查（乙肝/丙肝、HIV、梅毒等）、血型；（七）選擇用藥。但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。：急性腎功能不全的防治、高血壓腦病的防治、急性肺水腫的防治。（三）治療方案的選擇。（二）診斷依據(jù)。3．治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，退出本路徑。2．連續(xù) 3 天腋溫＜℃。（2）挾滯 解表藥加消食導(dǎo)滯之神曲、麥芽、山楂、枳殼、萊菔子、或用保和丸煎服。銀翹散加減。2．可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)患兒的病情需要而定，必要時(shí)胸部 X 線片、血生化檢測(cè)、心電圖檢查。3．患兒同時(shí)具有其他疾病，若在治療期間無需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。中醫(yī)兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》1．診斷明確，第一診斷為小兒感冒（急性上呼吸道感染）。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年人民衛(wèi)生出版社出版的《諸福棠實(shí)用兒科 2．證候診斷參照國家中醫(yī)藥管理局l994年發(fā)布的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)治療無效或加重，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。（九）、退出單病種治療及臨床路徑原因。②消化不良癥狀的治療此治療屬于經(jīng)驗(yàn)性治療，抑酸或抗酸藥，促胃腸動(dòng)力藥，胃黏膜保護(hù)藥等藥物，可單用及聯(lián)合應(yīng)用。西醫(yī)治療 ①關(guān)于根治幽門螺桿菌治療適應(yīng)癥：①伴有胃黏膜糜爛，萎縮及腸化生。伴有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。胃脘痛（慢性胃炎）臨床常見證候：肝胃不和證、脾胃濕熱證、脾胃虛寒證、飲食停滯證、胃陰不足證、肝胃郁熱證、瘀血停滯證（三）、治療方案的選擇參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)專科協(xié)作組胃脘痛（慢性胃炎）診療方案”、“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見”及“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見”（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)，2009，深圳）。由于上述原因?qū)е轮委熧M(fèi)用曾加和延長住院時(shí)間可以申請(qǐng)退出單病種治療。、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病等其他系統(tǒng)疾病者，住院期間加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加。：辨證施護(hù)。7（5）.痰熱壅肺證：清熱化痰，降氣平喘。（八）.治療方法 （1）.外寒內(nèi)飲證：散寒解表，宣肺平喘。（1）入選前已接受治療且癥狀明顯緩解者；（2）.嚴(yán)重免疫抑制，如惡性腫瘤、艾滋病患者等及需長期使用大劑量激素或免疫抑制劑等患者；（3）.合并其他重要臟器或系統(tǒng)嚴(yán)重功能不全者；（4）.患有精神疾病不能配合治療者?；颊哌m合并接受中醫(yī)治療。氣促加重，咳嗽痰量增多及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染。輕癥指不伴有呼吸衰竭、心力衰竭、肺性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，合并上述并發(fā)癥者為重癥患者。（2）.多有慢性咳嗽、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。（2）病情進(jìn)行性加重，出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，需要加用其他治療方案。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。超聲檢查；（3）肺CT。入選臨床路徑、進(jìn)行單病種疾病治療、加強(qiáng)拍背等護(hù)理、注意觀察肺部癥狀變化。：。：合理選用敏感抗生素，選擇最佳給藥方案，及時(shí)、足量、必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用。：保持適當(dāng)?shù)氖覝兀?8－20℃）及濕度（55%）注意休息，保持呼吸道通暢。：（1）外周血常規(guī)和CRP：細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多，CRP有不同程度升高；病毒性肺炎時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，CRP正?；蜉p度升高。叩診多正常，但當(dāng)病灶融合累及部分或整個(gè)肺葉時(shí)，可出現(xiàn)肺實(shí)變體征。：起病或急或緩，常伴有發(fā)熱，熱型不定，新生兒或體弱兒亦可不發(fā)熱。第二篇：?jiǎn)尾》N診療規(guī)范及臨床路徑醫(yī)院?jiǎn)尾》N診療規(guī)范及臨床路徑目錄一、小兒支氣管肺炎...............................................................................................................................................2二、慢性阻塞性肺病...............................................................................................................................................5