【文章內(nèi)容簡介】 片、必要時CT檢查等。（七）選擇用藥。宜靜脈給藥，選用對致病菌敏感、抗菌藥在尿及腎內(nèi)濃度要高（宜選用殺菌劑）、腎毒性要小的抗菌藥，嚴重感染時聯(lián)合用藥。療程一般為14天。（八）出院標準。，非復雜性尿感者尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。（九）退出單病種治療及臨床路徑原因。，需要住院治療。七、原發(fā)性高血壓（一）適用對象第一診斷為原發(fā)性高血壓（ICD10：I10 11）（二）診斷依據(jù)根據(jù)《中國高血壓防治指南（2010年版）》、《實用內(nèi)科學（第12版）》（復旦大學醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社）、《內(nèi)科學（第七版）》（陸再英 鐘南山主編，人民衛(wèi)生出版社）。原發(fā)性高血壓簡稱高血壓 在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次血壓測量，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓。規(guī)范的血壓測量方法及合格的血壓計是診斷高血壓的前提。(1).高血壓急癥和高血壓亞急癥高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓亞急癥是指血壓明顯升高但不伴靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀如頭痛、胸悶、鼻出血和煩躁不安等。(2).難治性高血壓在改善生活方式的基礎上，應用了足量且合理聯(lián)合的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標時，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）。(1).1級高血壓：收縮壓140159mmHg和（或）舒張壓9099mmHg；(2).2級高血壓：收縮壓160179mmHg和（或）舒張壓100109mmHg；(3).3級高血壓：收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg。若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準。（1）.影響高血壓患者預后的因素包括心血管病的危險因素、靶器官損害及并存的臨床情況①.危險因素指年齡男性＞55歲、女性＞65歲、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史、肥胖（BMI≥28kg/m2）；②.靶器官損害指左心室肥厚、頸動脈增厚或斑塊、腎功能受損；③.臨床疾患指心臟病、腦血管病、腎臟病、周圍血管病、視網(wǎng)膜病變、糖尿病。《中國高血壓防治指南（2010年版）》。（2）.根據(jù)患者血壓水平、存在的危險因素、靶器官損害及伴發(fā)的臨床疾患進行危險分層。分為：其他危險因素和病史 無12個危險因素≥3個危險因素或靶器官損害 臨床并發(fā)癥或合并糖尿病 高血壓應鑒別繼發(fā)性高血壓（由某些疾病引起的血壓增高），常見的有腎臟病、腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、大動脈疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、藥物引起的高血壓等。（三）.進入路徑標準（疾病編碼ICD10：I10 11），3級高血壓或須要住院的12級高血壓患者。、妊娠高血壓及嚴重臨床情況如不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主動脈夾層等。，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（四）.治療原則，采用較小的有效劑量以獲得療效而不良反應最小，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥。，降壓藥的選擇應考慮安全有效、使用方便、價高血壓1級 低危 中危 高危 很高危2級 中危 中危 高危3級 高危 很高危 很高危很高危 很高危格合理和可持續(xù)利用的原則。（五）.治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)《中國高血壓防治指南（2010年版）》，《國家基本藥物處方集》（2009年版基層部分），《國家基本藥物臨床應用指南》（2009年版基層部分）等。（1）.一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；（2）.老年≥65歲高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下；（3）.年輕人或同時患有糖尿病、腦血管病、冠心病、慢性腎病的患者血壓降至130/80mmHg。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可進一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下。舒張壓低于60mmHg的冠心病患者應在密切監(jiān)測血壓的前提下逐漸實現(xiàn)收縮壓達標。（1）.根據(jù)患者心血管總體危險程度和具體情況決定治療方案。（2）.非藥物治療：高血壓患者，立即采取治療性生活方式干預。改善不良生活方式，控制危險因素。（3）.藥物治療①.鈣拮抗劑：長效制劑硝苯地平控釋片、苯磺酸左旋氨氯地平片、非洛地平緩釋片；短效制劑硝苯地片、尼群地平。②.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利、依那普利、賴諾普利、貝那普利。③.血管緊張素受體拮抗劑(ARB)：厄貝沙坦、氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦。④.利尿劑(噻嗪類)：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、吲達帕胺。⑤.β受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾、阿替洛爾、普萘洛爾。⑥.α受體阻滯劑：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪。⑦.固定復方制劑：復方利血平口服常釋劑型、復方利血平氨苯蝶啶口服常釋劑型、珍菊降壓片。新型復方制劑：賴諾普利氫氯噻嗪片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片、氯沙坦鉀氫氯噻嗪片。（六）.標準住院日為714天（七）.住院期間檢查項目 入院后13天 （1）.基本檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血。（2）.常規(guī)血生化檢查：肝功能、腎功能、血脂、血尿酸、血糖、電解質(zhì)、凝血功能。（3）.心電圖、胸片、踝肱動脈指數(shù)、眼底檢查。：（2）.頭顱CT、腎臟、腎上腺超聲。（八）.出院標準 。（九）.退出單病種治療及臨床路徑原因。，考慮難治性高血壓。，需進轉(zhuǎn)院一步檢查明確診斷。，需要轉(zhuǎn)科或延長住院時間。八、腦出血（一）適用對象。第一診斷為高血壓腦出血（ICD10：）行開顱血腫清除術(shù)（ICD9CM3：）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南神經(jīng)外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。：明確的高血壓病史和急性顱內(nèi)壓增高癥狀，常出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈及嘔吐，嚴重患者可出現(xiàn)意識障礙。：根據(jù)不同的出血部位，可以出現(xiàn)一些相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如不同程度的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、瞳孔改變等：（1）殼核出血：高血壓腦出血最好發(fā)部位，先出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱，嚴重時可進展為昏迷，甚至死亡；（2）丘腦出血：一般出現(xiàn)對側(cè)半身感覺障礙，當內(nèi)囊出血時也出現(xiàn)偏癱癥狀；（3）小腦出血：由于出血對腦干的直接壓迫，患者先出現(xiàn)昏迷而非先出現(xiàn)偏癱；（4）腦葉出血：癥狀因血腫所在腦葉不同而有所差異，如額葉可出現(xiàn)對側(cè)偏癱，多發(fā)生于上肢，而下肢和面部較輕；頂葉可出現(xiàn)對側(cè)半身感覺障礙；枕葉可出現(xiàn)同側(cè)眼痛和對側(cè)同向偏盲；顳葉出血如發(fā)生在優(yōu)勢半球，可出現(xiàn)語言不流利和聽力障礙。：（1）頭顱CT掃描：高血壓腦出血的首選檢查，明確出血部位和體積，血腫呈高密度影。23（2）頭顱MRI掃描：不作為首選檢查，有助于鑒別診斷。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南神經(jīng)外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。：（1）患者出現(xiàn)意識障礙，雙側(cè)瞳孔不等大等腦疝表現(xiàn)。（2）幕上血腫量＞30ml，中線構(gòu)造移位＞5mm，側(cè)腦室受壓明顯。（3）幕下血腫量＞10ml，腦干或第四腦室受壓明顯。（4）經(jīng)內(nèi)科保守治療無效，血腫量逐漸增加，無手術(shù)絕對禁忌癥。：（1）有嚴重心臟病或嚴重肝腎性能不全等，全身狀況差，不能耐受手術(shù)者。（2）腦疝晚期。（高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應當充分告知風險，履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。（四）標準住院日為≤22天。（五）進入路徑標準。： 高血壓腦出血疾病編碼。，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑；腦疝晚期患者不進入此路徑。（六）入院檢查項目（入院當天）。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）血型、凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩 24 查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖，胸部X線平片；（4）頭顱CT掃描。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射： ①成人：，一日23次；②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；③使用本藥前須進行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射： ①成人：，一日三次；②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，；肌酐清除率1020ml/min患者，一日2次；肌酐清除率③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注： ①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。，手術(shù)超過3小時加用1次抗 25 菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）住院恢復≤21天。：根據(jù)病情及出院前根據(jù)具體情況復查頭顱CT，了解顱內(nèi)情況；化驗室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)等。，可行胸部X線平片、B超等檢查。（十）出院標準。，生命體征平穩(wěn)。，與手術(shù)相關(guān)各項化驗無明顯異常。，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評估不能短時間恢復者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復治療。（十一）退出單病種治療及臨床路徑原因。、腦水腫、腦梗塞等并發(fā)癥，嚴重者需要二次手術(shù)，導致住院時間延長、費用增加。、顱內(nèi)感染，出現(xiàn)嚴重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導致住院時間延長、費用增加。、外科疾病，如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應激性潰瘍等，需進一步診治，導致住院時間延長。九、肛瘺（一）適用對象第一診斷為肛瘺(TCD：BWG050，ICD10：)。行肛瘺切開掛線術(shù)（ICD9CM3:）。（二）診斷依據(jù) 參照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點?？聘啬c協(xié)作組肛瘺診療方案進行診斷（見附件）。疾病診斷（1）病史：反復發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱。（2）局部檢查：視診可見外口形態(tài)、位置和分泌物。淺部肛瘺肛門周圍可觸及索狀物及其行徑。直腸指診可觸及內(nèi)口、凹陷及結(jié)節(jié)。（3）輔助檢查：探針檢查、肛門直腸鏡檢查，必要時行瘺道造影、直腸腔內(nèi)超聲、CT或MRI定位診斷。證候診斷（辨證分型）（1）濕熱下注：肛周有潰口，經(jīng)常溢膿，膿質(zhì)稠厚，色白或黃，局部紅、腫、熱、痛明顯，按之有索狀物通向肛內(nèi)，可伴有納呆，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。（2）正虛邪戀：肛周瘺口經(jīng)常流膿，膿質(zhì)稀薄，肛門隱隱作痛，外口皮色暗淡，時潰時愈，按之較硬，多有索狀物通向肛內(nèi)，可伴有神疲乏力，面色無華，氣短懶言，舌淡、苔薄，脈濡。（3）陰液虧虛：瘺管外口凹陷，周圍皮膚顏色晦暗，膿水清稀，按之有索狀物通向肛內(nèi)，可伴有潮熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅少津、少苔或無苔，脈細數(shù)無力。（三）治療方案的選擇參照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點專科肛腸協(xié)作組肛瘺診療方案進行治療（見附件）。診斷明確:肛瘺。禁忌癥：肛門周圍皮膚病；嚴重的肺結(jié)核、梅毒；嚴重心、腦、肺疾病患者；嚴重肝、腎疾病或血液病患者；不能配合手術(shù)的精神病患者；惡性腫瘤并發(fā)的肛瘺。對于有明確禁忌癥者，先治療原發(fā)病，可予以對癥治療。（四）標準住院日≤20天。（五）進入路徑標準第一診斷必須符合ICD10：；無手術(shù)禁忌癥；當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響 第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑?；颊咄饨邮苁中g(shù)。（六）術(shù)前準備1 天，所必須的檢查項目血、尿、糞三大常規(guī)；凝血功能檢查；備選項目：感染性疾病篩查如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒；既往病史患者予以查：肝腎功能、血糖、電解質(zhì)檢查、肝膽脾B超檢查；心電圖；胸部X線片。（七）抗菌藥物選擇與使用時機按《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）應用抗菌藥物；術(shù)前按感染性疾病選擇使用抗菌藥物；術(shù)后視傷口情況合理使用抗菌藥物；必要時肛瘺分泌物細菌培養(yǎng)＋藥敏試驗。（八）手術(shù)日為入院第2天。麻醉方式：局麻、腰俞穴麻醉或鞍麻。手術(shù)方式：肛瘺切開掛線術(shù)。必要時輸血。病理：術(shù)后標本送病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復≤18天。連續(xù)英模外麻醉術(shù)后返回病房暫禁飲食6小時后，開始進食流食、流食，進而恢復至普食（忌食辛辣刺激、易上火之品）。術(shù)后第二天傷口換藥，中藥熏洗（我科自制中藥協(xié)議方：消痔飲、痔瘺洗劑）；必要時予以辨證運用中藥制劑；術(shù)后視傷口情況合理使用抗菌藥物；（十）出院標準（圍繞一般情況、傷口愈合情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）患者一般情況良好。傷口生長良好，肛門腫痛流膿癥狀消失，部分患者出院后根據(jù)傷口情況予以510天院后傷口換藥。（十一）退出單病種治療及臨床路徑原因。對臨床路徑實施過程中，因任何因素導致的未能按臨床路徑履行流程的病例，包括患者在認知與知情同意/簽名時不同意者，均作為變異情況。十、皰疹性咽峽炎（一）適用對象。第一診斷為皰疹性咽峽炎（ICD10：）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《諸福棠實用兒科學（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）?！驹\斷要點】，但以17歲多發(fā)。，常突然