【文章內容簡介】 年 月 日 時 分 入院日期： 年 月 日 時 分 確診（ STEMI/或新發(fā) LBBB的時間）： 年 月 日 時 分 17 確診（ NSTEMI的時間）： 年 月 日 時 分 溶栓開始時間： 年 月 日 時 分 未執(zhí)行溶栓 PCI 開始時間： 年 月 日 時 分 未執(zhí)行 PCI PCI 完成時間： 年 月 日 時 分 PCI 完成時間： 年 月 日 時 出院日期： 年 月 日 時 過程質量 AMI1：到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林 (有禁忌者應給予氯吡格雷 ) 即服首劑阿斯匹林： 年 月 日 時 分 未執(zhí)行 阿司匹林 禁忌 A阿司匹林過敏 B到達醫(yī)院時或到達醫(yī)院后 24小時內活動性出血 C使用華法林或 Coumadin 作為預防用藥 D醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因 或使用氯吡格雷 首劑時間： 年 月 日 時 分 或使用其他抗血小板藥首劑時間： 年 月 日 時 分 AMI2：實施左心室功能評價 X胸片（首次） 肺瘀血或肺水腫 A是 B否 CDFA 評價（首次） LVEF 測量值： % 左室舒張末內徑測量值： 毫米 左室室壁瘤 A是 B否 肺動脈高壓 A是 B否 肺動脈收縮壓： mmHg 評價時間 A入院 48小時內 B入院 48小時后 C未執(zhí)行 危險評分方法 (STEMI)014 分 （入院 48小時內最高值 ） A 2分：年齡 6574歲 B 3分：年齡 ≥ 75歲 C 1分：糖尿病、高血壓或心絞痛病史 D 3分：入院時收縮壓＜ 100 mmHg E 2分：心率＞ 100次 /min F 2分：心功能 (Killip 分級 )Ⅱ Ⅳ級 G 1分：體重＞ 67kg H 1分：前壁心肌梗塞或 LBBB I 1分：從發(fā)病到再灌注治療時間＞ 4h 總分值： （ 請輸入數(shù)字 ） 危險評分方法 (NSTEMI)07分 （入院 48小時內最高值 ） A 1分：年齡≥ 65 歲 B 1分：≥ 3個 CAD危險因素（ CAD家族史，高血壓，高膽固醇血癥，糖尿病，吸煙） C 1分：近 7天使用阿司 匹林 18 D 1分：近 24小時內發(fā)生心絞痛≥ 2次 E 1分： CKMB或特異性肌鈣蛋白水平升高 F 1分： ST段偏離基線≥ G 1分：先前冠脈狹窄≥ 50% 總分值： （ 請輸入數(shù)字 ） NSTEMI 危險分層 A低危險組 B中危險組 C高危險組 AMI3：再灌注治療（僅適用于 ST段抬高型心肌梗死） 30分鐘內實施（有適應癥，無禁忌癥） 溶栓治療的適應證 Ⅰ類： 2個或 2個以上相鄰導聯(lián) ST段抬高（胸導聯(lián)≥ mV、肢體導聯(lián)≥ mV），或提示 AMI病史伴左束支傳導阻滯（影響ST段分析），起病時間 12小時，年齡 75歲。對前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓 100 mmHg）或心率增快（ 100次／分鐘）患者治療意義更大。 Ⅱ a類 ST段抬高，年齡 75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療， AMI死亡的危險性均很大。 Ⅱ b1類： ST段抬高，發(fā)病時間 12～ 24小時，溶栓治療收益不大，但在有進行性缺血性胸痛和廣泛 ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。 Ⅱ b2類：高危心肌梗死，就診時 收縮壓 180 mmHg 和（或）舒張壓 110 mmHg，這類患者顱內出血的危險性較大，應認真權衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性。對這些患者首先應鎮(zhèn)痛、降低血壓（如應用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等），將血壓降至 150／ 90 mmHg 時再行溶栓治療，但是否能降低顱內出血的危險尚未得到證實。對這類患者若有條件應考慮直接PTCA或支架置入術。 Ⅲ類：雖有 ST段抬高，但起病時間 24小時，缺血性胸痛已消失者或僅有 ST段壓低者不主張溶栓治療。 有溶栓禁忌癥 113 （在確認有禁忌證后，可直接 進入） A既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中， 1年內發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。 B顱內腫瘤。 C近期（ 24周）活動性內臟出血（月經(jīng)除外）。 D可疑主動脈夾層。 E入院時嚴重且未控制的高血壓（ 180／ 110 mmHg）或慢性嚴重高血壓病史。 F目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國際標準化比率 23），已 19 知有出血傾向。 G近期（ 24周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇或較長時間（ 10 min）的心肺復蘇。 H近期（ 3周）外科大手術。 I 近期（ 2周）在不能壓迫部 位的大血管穿刺。 J 曾使用鏈激酶（尤其 5天 2年內使用者）或對其過敏的患者，不能重復使用鏈激酶。 K 妊娠。 L 活動性消化性潰瘍。 M其他 溶栓治療適應癥 /禁忌癥判定醫(yī)師職稱： 醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 （治療性操作） ICD9CM3： 血栓溶解劑輸入 A是 B否 再灌注治療延遲主要原因 A全身情況 B技術、設備 C經(jīng)濟 D知情同意 E醫(yī)院管理系統(tǒng)（制度、流程） F其他 （ 30分鐘） 效果判定（溶栓治療后 120 分） A胸痛明顯減輕， ST 段顯著回落 B仍有明顯胸痛， ST 段抬高無顯著回落 ： PCI于到達醫(yī)院 90分鐘內實施（有適應癥，無禁忌癥） 直接 PCI的適應證 Ⅰ A Ⅰ B Ⅱ a Ⅱ b 其他 補救性 PCI A 對溶栓治療未再通的患者使用 PTCA恢復前向血流即為補救性PTCA。其目的在于盡早開通梗死相關動脈，挽救缺血心肌， 從而改善生存率和心功能。 B 建議對溶栓治療后仍有明顯胸痛， ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通者，應盡快進行急診冠脈造影，若 TMI血流 02級，應立即行補救性 PTCA，使梗死相關動脈再通。尤其對發(fā)病12小時內、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動力學不穩(wěn)定的高?；颊咭饬x更大。 C 其他 PCI 適應癥判定醫(yī)師 醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 冠脈造影病變血管主要位置 LAD LCX RCA LM 主要血管狹窄程度 50% 5075% 7599% 完全閉塞 主施 PCI醫(yī)師 醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 20 實施 PCI情況 ， 單支血管經(jīng)皮腔內冠脈成形術，未使用溶栓 ， ， ，使用溶栓 、輸注或導管插入 ， 2 支冠脈球囊血管成形術（ ICD9CM3） 2根 ， 3支冠脈球囊血管成形術（ ICD9CM3） 3根 ， 4 支冠脈球囊血管成形術（ ICD9CM3） 4根或更多 其他 PCI 主要靶血管 LM LMLAD LMLCX LM中間支 LCX RCA LAD 中間支 術畢 TIMI血流恢復程度 0級 1級 2級 3級 PCI治療延遲 (90分鐘 )主要原因 全身情況 技術、設備 經(jīng)濟 知情同意 醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程） 其他 PCI 與溶栓后并發(fā)癥 腦出血 腦栓塞 消化道大出血 腦梗后出血 /血腫 肌肉內大出血 /血腫 股動脈穿刺血管大出血 /血腫 股動脈穿刺后動靜脈瘺 其他動脈大出血 /血腫 動脈栓塞 深靜脈血栓形成 急性肺動脈栓塞 其他并發(fā)癥 心梗并發(fā)癥治療 升血壓治療 抗心律失常治療 抗心力衰竭治療 抗心源性休克治療 抗機械并發(fā)癥治療 心肺復蘇治療 其他并發(fā)癥治療 ：需要急診 PCI患者，但（本院）無條件實施時，應立即將患者轉往有條件行 PCI的醫(yī)院 醫(yī)院自身原因 A不具備心臟導管室設置標準 B無床位 C同類患者占用心臟導管室及醫(yī)師 D醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程） E其他 患者自身原因 A患者及親屬要求轉院 B醫(yī)療保險管轄范圍差異 C費用支付問題 D其他 實際轉院時間 年 月 日 時 分 21 （在確認轉院時間后，本報告信息至此中止，即可結束） AMI4：住院首次使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者） 阿司匹林（無禁忌癥者） （在確認有禁忌癥后，可直接進入下一欄目） 住院 24小時內使用阿司匹林 A是 B否 住院 24小時之后使用阿司匹林 A是 B否 住院后未使用 A是 B否 阿斯匹林禁忌 1. 阿司匹林過敏 2. 到達醫(yī)院時或到達醫(yī)院后 24小時內活動性出血 3. 華法林或 Coumadin 作為預防用藥 4. 醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因 或用氯吡格雷 住院 24小時之內使用氯吡格雷 A是 B否 住院 24小時之后使用氯吡格雷 A是 B否 β 阻滯劑應用 （在確認有禁忌癥后，可直接進入下一欄目） 住院 24小時內使用β 阻滯劑 A是 B否 β受體阻滯劑治療的禁忌證為 A心率 60次／分鐘 B動脈收縮壓 100 mmHg C中重度左心衰竭 (≥ Killip Ⅲ級 ) D二、三度房室傳導阻滯或 PR間期 E嚴重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 F末梢循環(huán)灌注不良 G其他 相對禁忌證為 A哮喘病史 B周圍血管疾病 C胰島素依賴性糖尿病 D其他 ACEI/ARB應用 （在確認有禁忌癥后，可直接進入下一欄目） 住院 24小時內使用 ACEI/ARB A 是 B否 住院 24小時之后使用 ACEI/ARB A 是 B否 住院后未使用 A是 B否 ACEI 的禁忌證 A AMI 急性期動脈收縮壓 90 mmHg B 臨床出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭（血肌酐 265 μ mol/L） C 有雙側腎動脈狹窄病史者 D 對 ACEI制劑過敏者 E 妊娠、哺乳婦女等 22 他汀類藥物 住院 24小時內使用 A是 B否 住院 24小時之后使用： A是 B否 住院后未使用： A是 B否 AMI5：住院期間繼續(xù)使用阿司匹林、β阻滯劑 、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者） 阿司匹林（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否 或 氯吡格雷（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否 β 阻滯劑（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否 ACEI/ARB（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否 他汀類藥物（無禁忌癥者） 有用藥的 長期醫(yī)囑 A是 B否 AMI6：出院后使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者） 阿司匹林 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否 或 氯吡格雷 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否 β 阻滯劑 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否 ACEI/ARB 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否 他汀類藥物 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否 AMI7：為患者提供健康教育 健康輔導（戒煙、運動量、飲食、體重監(jiān)測、癥狀再發(fā)或惡化的正確處理等） A是