【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 年 月 日 時(shí) 分 入院日期： 年 月 日 時(shí) 分 確診（ STEMI/或新發(fā) LBBB的時(shí)間）： 年 月 日 時(shí) 分 17 確診（ NSTEMI的時(shí)間）： 年 月 日 時(shí) 分 溶栓開始時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 未執(zhí)行溶栓 PCI 開始時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 未執(zhí)行 PCI PCI 完成時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 PCI 完成時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 出院日期： 年 月 日 時(shí) 過(guò)程質(zhì)量 AMI1：到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林 (有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷 ) 即服首劑阿斯匹林： 年 月 日 時(shí) 分 未執(zhí)行 阿司匹林 禁忌 A阿司匹林過(guò)敏 B到達(dá)醫(yī)院時(shí)或到達(dá)醫(yī)院后 24小時(shí)內(nèi)活動(dòng)性出血 C使用華法林或 Coumadin 作為預(yù)防用藥 D醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因 或使用氯吡格雷 首劑時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 或使用其他抗血小板藥首劑時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 AMI2：實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià) X胸片（首次） 肺瘀血或肺水腫 A是 B否 CDFA 評(píng)價(jià)（首次） LVEF 測(cè)量值： % 左室舒張末內(nèi)徑測(cè)量值： 毫米 左室室壁瘤 A是 B否 肺動(dòng)脈高壓 A是 B否 肺動(dòng)脈收縮壓： mmHg 評(píng)價(jià)時(shí)間 A入院 48小時(shí)內(nèi) B入院 48小時(shí)后 C未執(zhí)行 危險(xiǎn)評(píng)分方法 (STEMI)014 分 （入院 48小時(shí)內(nèi)最高值 ） A 2分：年齡 6574歲 B 3分：年齡 ≥ 75歲 C 1分：糖尿病、高血壓或心絞痛病史 D 3分：入院時(shí)收縮壓＜ 100 mmHg E 2分：心率＞ 100次 /min F 2分：心功能 (Killip 分級(jí) )Ⅱ Ⅳ級(jí) G 1分：體重＞ 67kg H 1分：前壁心肌梗塞或 LBBB I 1分：從發(fā)病到再灌注治療時(shí)間＞ 4h 總分值： （ 請(qǐng)輸入數(shù)字 ） 危險(xiǎn)評(píng)分方法 (NSTEMI)07分 （入院 48小時(shí)內(nèi)最高值 ） A 1分：年齡≥ 65 歲 B 1分：≥ 3個(gè) CAD危險(xiǎn)因素（ CAD家族史，高血壓，高膽固醇血癥，糖尿病，吸煙） C 1分：近 7天使用阿司 匹林 18 D 1分：近 24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心絞痛≥ 2次 E 1分： CKMB或特異性肌鈣蛋白水平升高 F 1分： ST段偏離基線≥ G 1分：先前冠脈狹窄≥ 50% 總分值： （ 請(qǐng)輸入數(shù)字 ） NSTEMI 危險(xiǎn)分層 A低危險(xiǎn)組 B中危險(xiǎn)組 C高危險(xiǎn)組 AMI3：再灌注治療（僅適用于 ST段抬高型心肌梗死） 30分鐘內(nèi)實(shí)施（有適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥） 溶栓治療的適應(yīng)證 Ⅰ類： 2個(gè)或 2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián) ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥ mV、肢體導(dǎo)聯(lián)≥ mV），或提示 AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時(shí)間 12小時(shí)，年齡 75歲。對(duì)前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓 100 mmHg）或心率增快（ 100次／分鐘）患者治療意義更大。 Ⅱ a類 ST段抬高，年齡 75歲。對(duì)這類患者，無(wú)論是否溶栓治療， AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大。 Ⅱ b1類： ST段抬高，發(fā)病時(shí)間 12～ 24小時(shí)，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛 ST段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。 Ⅱ b2類：高危心肌梗死，就診時(shí) 收縮壓 180 mmHg 和（或）舒張壓 110 mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓（如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等），將血壓降至 150／ 90 mmHg 時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)尚未得到證實(shí)。對(duì)這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)。 Ⅲ類：雖有 ST段抬高，但起病時(shí)間 24小時(shí)，缺血性胸痛已消失者或僅有 ST段壓低者不主張溶栓治療。 有溶栓禁忌癥 113 （在確認(rèn)有禁忌證后，可直接 進(jìn)入） A既往任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中， 1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件。 B顱內(nèi)腫瘤。 C近期（ 24周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。 D可疑主動(dòng)脈夾層。 E入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（ 180／ 110 mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。 F目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率 23），已 19 知有出血傾向。 G近期（ 24周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（ 10 min）的心肺復(fù)蘇。 H近期（ 3周）外科大手術(shù)。 I 近期（ 2周）在不能壓迫部 位的大血管穿刺。 J 曾使用鏈激酶（尤其 5天 2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^(guò)敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。 K 妊娠。 L 活動(dòng)性消化性潰瘍。 M其他 溶栓治療適應(yīng)癥 /禁忌癥判定醫(yī)師職稱： 醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 （治療性操作） ICD9CM3： 血栓溶解劑輸入 A是 B否 再灌注治療延遲主要原因 A全身情況 B技術(shù)、設(shè)備 C經(jīng)濟(jì) D知情同意 E醫(yī)院管理系統(tǒng)（制度、流程） F其他 （ 30分鐘） 效果判定（溶栓治療后 120 分） A胸痛明顯減輕， ST 段顯著回落 B仍有明顯胸痛， ST 段抬高無(wú)顯著回落 ： PCI于到達(dá)醫(yī)院 90分鐘內(nèi)實(shí)施（有適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥） 直接 PCI的適應(yīng)證 Ⅰ A Ⅰ B Ⅱ a Ⅱ b 其他 補(bǔ)救性 PCI A 對(duì)溶栓治療未再通的患者使用 PTCA恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性PTCA。其目的在于盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，挽救缺血心肌， 從而改善生存率和心功能。 B 建議對(duì)溶栓治療后仍有明顯胸痛， ST段抬高無(wú)顯著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠脈造影，若 TMI血流 02級(jí)，應(yīng)立即行補(bǔ)救性 PTCA，使梗死相關(guān)動(dòng)脈再通。尤其對(duì)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危患者意義更大。 C 其他 PCI 適應(yīng)癥判定醫(yī)師 醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 冠脈造影病變血管主要位置 LAD LCX RCA LM 主要血管狹窄程度 50% 5075% 7599% 完全閉塞 主施 PCI醫(yī)師 醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 20 實(shí)施 PCI情況 ， 單支血管經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)，未使用溶栓 ， ， ，使用溶栓 、輸注或?qū)Ч懿迦? ， 2 支冠脈球囊血管成形術(shù)（ ICD9CM3） 2根 ， 3支冠脈球囊血管成形術(shù)（ ICD9CM3） 3根 ， 4 支冠脈球囊血管成形術(shù)（ ICD9CM3） 4根或更多 其他 PCI 主要靶血管 LM LMLAD LMLCX LM中間支 LCX RCA LAD 中間支 術(shù)畢 TIMI血流恢復(fù)程度 0級(jí) 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) PCI治療延遲 (90分鐘 )主要原因 全身情況 技術(shù)、設(shè)備 經(jīng)濟(jì) 知情同意 醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程） 其他 PCI 與溶栓后并發(fā)癥 腦出血 腦栓塞 消化道大出血 腦梗后出血 /血腫 肌肉內(nèi)大出血 /血腫 股動(dòng)脈穿刺血管大出血 /血腫 股動(dòng)脈穿刺后動(dòng)靜脈瘺 其他動(dòng)脈大出血 /血腫 動(dòng)脈栓塞 深靜脈血栓形成 急性肺動(dòng)脈栓塞 其他并發(fā)癥 心梗并發(fā)癥治療 升血壓治療 抗心律失常治療 抗心力衰竭治療 抗心源性休克治療 抗機(jī)械并發(fā)癥治療 心肺復(fù)蘇治療 其他并發(fā)癥治療 ：需要急診 PCI患者，但（本院）無(wú)條件實(shí)施時(shí)，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)往有條件行 PCI的醫(yī)院 醫(yī)院自身原因 A不具備心臟導(dǎo)管室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn) B無(wú)床位 C同類患者占用心臟導(dǎo)管室及醫(yī)師 D醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程） E其他 患者自身原因 A患者及親屬要求轉(zhuǎn)院 B醫(yī)療保險(xiǎn)管轄范圍差異 C費(fèi)用支付問題 D其他 實(shí)際轉(zhuǎn)院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 21 （在確認(rèn)轉(zhuǎn)院時(shí)間后，本報(bào)告信息至此中止，即可結(jié)束） AMI4：住院首次使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無(wú)禁忌癥者） 阿司匹林（無(wú)禁忌癥者） （在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目） 住院 24小時(shí)內(nèi)使用阿司匹林 A是 B否 住院 24小時(shí)之后使用阿司匹林 A是 B否 住院后未使用 A是 B否 阿斯匹林禁忌 1. 阿司匹林過(guò)敏 2. 到達(dá)醫(yī)院時(shí)或到達(dá)醫(yī)院后 24小時(shí)內(nèi)活動(dòng)性出血 3. 華法林或 Coumadin 作為預(yù)防用藥 4. 醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因 或用氯吡格雷 住院 24小時(shí)之內(nèi)使用氯吡格雷 A是 B否 住院 24小時(shí)之后使用氯吡格雷 A是 B否 β 阻滯劑應(yīng)用 （在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目） 住院 24小時(shí)內(nèi)使用β 阻滯劑 A是 B否 β受體阻滯劑治療的禁忌證為 A心率 60次／分鐘 B動(dòng)脈收縮壓 100 mmHg C中重度左心衰竭 (≥ Killip Ⅲ級(jí) ) D二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或 PR間期 E嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 F末梢循環(huán)灌注不良 G其他 相對(duì)禁忌證為 A哮喘病史 B周圍血管疾病 C胰島素依賴性糖尿病 D其他 ACEI/ARB應(yīng)用 （在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目） 住院 24小時(shí)內(nèi)使用 ACEI/ARB A 是 B否 住院 24小時(shí)之后使用 ACEI/ARB A 是 B否 住院后未使用 A是 B否 ACEI 的禁忌證 A AMI 急性期動(dòng)脈收縮壓 90 mmHg B 臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐 265 μ mol/L） C 有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者 D 對(duì) ACEI制劑過(guò)敏者 E 妊娠、哺乳婦女等 22 他汀類藥物 住院 24小時(shí)內(nèi)使用 A是 B否 住院 24小時(shí)之后使用： A是 B否 住院后未使用： A是 B否 AMI5：住院期間繼續(xù)使用阿司匹林、β阻滯劑 、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無(wú)禁忌癥者） 阿司匹林（無(wú)禁忌癥者） 有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑 A是 B否 或 氯吡格雷（無(wú)禁忌癥者）有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑 A是 B否 β 阻滯劑（無(wú)禁忌癥者） 有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑 A是 B否 ACEI/ARB（無(wú)禁忌癥者） 有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑 A是 B否 他汀類藥物（無(wú)禁忌癥者） 有用藥的 長(zhǎng)期醫(yī)囑 A是 B否 AMI6：出院后使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無(wú)禁忌癥者） 阿司匹林 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否 或 氯吡格雷 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否 β 阻滯劑 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否 ACEI/ARB 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否 他汀類藥物 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否 AMI7：為患者提供健康教育 健康輔導(dǎo)（戒煙、運(yùn)動(dòng)量、飲食、體重監(jiān)測(cè)、癥狀再發(fā)或惡化的正確處理等） A是