西盟縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案(編輯修改稿)
2025-06-17 02:30 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 危重病人搶救成功率 ≥ 90% 新農(nóng)合人均住院費(fèi)用 ≤ 元 住院藥品比例 ≤ 50% 抗菌藥物使用強(qiáng)度 ≤ 50DDD 抗菌藥物使用率 ≤ 60% 平均住院日 ＜ 10 天 住院超過(guò) 30 天的病人數(shù) 不斷減少 適宜的床位使用率（ ） ≤ 93% 病歷甲級(jí)率（ ） A ≥ 90% 丙級(jí)病歷 無(wú) 上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率（ ） A 100% 出院小結(jié)規(guī)范率（ ） 100% 住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù) 住院重點(diǎn)疾病平均住院日 住院重點(diǎn)疾病平均住院費(fèi)用 住院重點(diǎn)疾病死亡例數(shù) 住院重點(diǎn)疾病兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院 病案首頁(yè)診斷填寫(xiě)完整，主要診斷填寫(xiě)正確率（ ） C 100% 新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率（ ） A 100% 10 病歷書(shū)寫(xiě)考核合格率（ ） A 100% 傳染病報(bào)告率 傳染病報(bào)告及時(shí)率 100% 100% 單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理 臨床路徑入組率（ ） ≥ 80% 臨床路徑入組完成率（ ） ≥ 70% 住院部 質(zhì)量指標(biāo) 輸血治療知情同意書(shū)簽署率（ ） A 100% 輸 血 治 療 病 程 記 錄 符 合 規(guī) 范 要 求 率（ ） C 100% 輸血申請(qǐng)單審核率 大量用 血報(bào)批審核率（ ） C 100% 100% 對(duì)準(zhǔn)備輸血患者檢查血型及肝功能、乙肝五項(xiàng)、 HCV/HIV 梅毒的執(zhí)行率（ ） A 100% 服務(wù)質(zhì) 量指標(biāo) 住院患者滿意度 ≥ 90% 門(mén)診患者滿意度 ≥ 90% 重點(diǎn)病種出院患者一周內(nèi)電話隨訪率 100% （放射科） 分類(lèi) 指標(biāo)名稱(chēng) 控制標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)技 質(zhì)量指標(biāo) 醫(yī)學(xué)影像（含 CT/B 超）提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)（ ） B 能提供 影像檢查實(shí)行 7 24 小時(shí)服務(wù)（ ）C 100% CT 檢查預(yù)約時(shí)間 ≤ 24 小時(shí) 大型 X 線設(shè)備檢測(cè)陽(yáng)性率（ ） B ≥ 50% CT 檢查陽(yáng)性率（ ） B ≥ 60% 疑難病例分析與讀片會(huì)參加人員占科室人員比例（ ） A ≥ 80% 醫(yī)學(xué)影像診斷與術(shù)后符合率（ ）B ≥ 90% 設(shè)備運(yùn)行完好率（ ） A ≥ 95% 急危值報(bào)告率 100% 急診出報(bào)告時(shí)限 ≤ 30 分 服務(wù)質(zhì)量指標(biāo) 患者滿意度 ≥ 90% （超聲醫(yī)學(xué)科） 分類(lèi) 指標(biāo)名稱(chēng) 控制標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)技 質(zhì)量指標(biāo) B 超檢查預(yù)約時(shí)間 ≤ 24 小時(shí) B 超提前 30 分鐘開(kāi)機(jī)率 100% 急危值報(bào)告率 100% B 超檢查陽(yáng)性率 ≥ 70% B 超檢查與主要診斷符合率 90% 檢查出報(bào)告時(shí)間 檢查完即發(fā)報(bào)告 11 服務(wù)質(zhì)量指標(biāo) 患者滿意度 ≥ 90% （檢驗(yàn)科） 分類(lèi) 指標(biāo)名稱(chēng) 控制標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)技 質(zhì)量指標(biāo) 急診臨檢項(xiàng)目出具結(jié)果時(shí)間 臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目（ ） C ≤ 30 分鐘 急診生化免疫項(xiàng)目出具結(jié)果時(shí)間（ ） C ≤ 2 小時(shí) 化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露相關(guān)制度與預(yù)案知曉率（ ） ≥ 95% 生化室員工持大型生化分析儀上崗證上崗率（ ） B ≥ 80% 員工職業(yè)暴露應(yīng)急措施與處置流程知曉率（ ） c 100% TQC（室內(nèi)質(zhì)量控制）合格率 90% EQA（室間質(zhì)量評(píng)價(jià)）合格率 90% 急危值報(bào)告率 100% 生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間 ≤ 24 小時(shí) 服務(wù)質(zhì)量指標(biāo) 患者滿意度 ≥ 90% 六、 考核方法和獎(jiǎng)懲制度 每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實(shí)施檢查一次，結(jié)合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評(píng)定。 每個(gè)科室定分 100分 ，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。 科室考核評(píng)定分為 5 個(gè)檔次，考核分≥ 90 分為優(yōu)秀，考核分＜ 90、≥ 80 分為良好，考核分＜ 80、≥ 70 分為一般， ＜ 70、≥ 60 分為差， ＜ 60 不合格 科室考核分值與科室績(jī)效工資掛鉤。 重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。 七、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （一） 臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 核心 制度管理： 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如 首診負(fù)責(zé)工作制度、查房制度、病例討論制度、會(huì)診制度、 危重患者 搶救工作制度、手術(shù) 12 審批分級(jí)制度 、手術(shù)準(zhǔn)入制度 、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度 、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度 、交接班制度、臨床用血管理制度 、知情談話制度等。 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。 進(jìn)一步抓好各項(xiàng)醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實(shí)。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量管理制度化。新入院病人 48 小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各有一次高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師查房；病人入院一周以上，每周必須有一次高級(jí)職 稱(chēng)醫(yī)師查房。每月抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會(huì)診及談話、輸血會(huì)診、輸血治療談話、科間會(huì)診、入院 72 小時(shí)談話、術(shù)后談話、病例討論制度、交接班制度、傳染病報(bào)告制度、教學(xué)制度等制度落實(shí)情況。 有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。 病歷質(zhì)量管理 ： ① 貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。 ② 醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。 ③ 建立、健全病歷全程質(zhì) 量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，提高甲級(jí)病歷率。 ④ 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 做好三個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范教育，
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