【文章內容簡介】 重癥監(jiān)護患者； 各種復雜或者大手術后的患者； 嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； 使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者； 實施連續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT），并需要嚴 密監(jiān)護生命體征的患者； 其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。 （二） 護理要點 ： 嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量； 根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； 保持患者的舒適和功能體位； 實施床旁交接班。 二、一級護理 （一）具備以下情況之一的患者，可以確定為 一 級護理 ： 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 （二）護理要點： 每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； 提供護理相關的健康指導。 三、二級護理 （一）具備以下情況之一的患者，可以確定為 二 級護理 ： 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 生活部分自理的患者。 （二）護理要點： 每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施； 提供護理相關的健康指導。 四、三級護理 （一）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理 ： 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； 生活完全自理且處于康復期的患者。 （二） 護理要點 ： 每 3 小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 提供護理相關的健康指導。 查對制度 一、臨床科室： 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病人姓名、性別、年齡、床號、 住院號（門診號）。 除急救外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應復誦一遍， 經(jīng)醫(yī)師核對后方可執(zhí)行，事后督促醫(yī)師及時補記醫(yī)囑。 醫(yī)囑要按時執(zhí)行，并嚴格 “ 三查八對一注意 ” ，可疑醫(yī)囑問清后方可 執(zhí)行。 三查： 操作前、操作中、操作后查。 八對 ：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、效期。 一注意： 注意用藥后的反應。 清點藥品時和使用藥品前，應檢查質量、標簽、失效期和批號，不符 合要求不得使用。 給藥前，注意詢問有無過敏史。使用麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒 性藥品時要經(jīng)過反復核對。靜脈給藥檢查有無變質，瓶口有無松動、裂縫。給多種藥物時，注意配伍禁忌。 輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入。輸血中注意觀察，保證安 全。輸血完畢，瓶（袋）內余血保留 24 小時后方可處理。 二、手術室 接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、 手術名稱及手術部位 (左、右 )。 手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥 物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。 凡進 行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和 器械數(shù)。 手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送 檢。 三、藥房 配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標 簽 (藥袋 )與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 四、血庫 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要 “ 雙查雙簽 ” ，一人工作時 要重做一次。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉 配血試驗結果、血瓶 (袋 )號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。 五、檢驗科 采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。 收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。 檢驗后，查對目的、結果。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 六、病理科 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。 制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。 診斷時，查對編 號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 發(fā)報告時，查對單位。 七、放射線科 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 八、理療科及針灸室 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮 膚。 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 九、 (心電圖、腦電圖、超聲波 、基礎代謝等 ) 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果； 發(fā)報告時查對科別、病房。 其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 一、基本要求 （ 一）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（ 2020 版）》的各項規(guī)定和我院制定的《住院病歷記錄要求與格式（ 2020 年）》，“ 客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 ”書寫病歷 。 各科主任是科室病歷質量與管理的第一責任人，經(jīng)治（床位主管）醫(yī)師是病歷書寫質量 的主要責任人。 （二）病歷書寫使用 藍黑墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。 （三） 書寫各種記錄 按我院確認的格式進行， 每自然段起始行必須空二格，以后則頂格。 書寫 時一律用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的 癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。 度量衡單位和時間均用阿拉伯數(shù)字表示。 （四） 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 （五） 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間， 修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 （六） 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病 歷的責任 。按病歷書寫要求需經(jīng)上級醫(yī)師審閱修改的記錄于書寫后 72 小時內完成。上級醫(yī)師修改病歷時使用紅筆，如系錯字、錯句，用雙線劃在錯字上；如系添加，在保持原紀錄清晰、可辨認的前提下，在空白處書寫，注明修改時間并簽名。病歷 書 寫 中的各級簽名均不得代簽，也不得摹仿他人簽名。 （七） 病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本 院 注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由 醫(yī)務科 根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。 （八） 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用 24 小時制記錄。 （九）經(jīng)治醫(yī)師在為患者實施各種有創(chuàng)性診療活動時，應按《醫(yī)患溝通制度》要求，切實落實知情同意。 大型檢查、特殊診療 、 自費 /貴重藥品 和耗材及 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書 （尤其是 農(nóng)合、 醫(yī)保病人），在病程記錄中應有分析和說明。 患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為 搶救患者，在法定代理人或被授權 人無法及時簽字的情況下，可由 院總值班 或 醫(yī)務科負責人及 授權的負責人簽字 。 要填寫患者知情同意書 （十） 因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無