【正文】 副主任醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作 2 年以上者。 (三 )二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。 九 、 凡搶救病人為 領(lǐng)導(dǎo) 干部、知名人士、 外賓及 重大事故所致傷員 等 ，均 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科 及總值班 ，醫(yī)務(wù)科 及總值班 人員要親臨現(xiàn)場(chǎng)，必要時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。 六 、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。 遇有大搶救需根據(jù)病情，提出搶救方案，并立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。 九、邀請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)師會(huì)診及我 院醫(yī)師外出會(huì)診 須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》 有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。單科或單人的會(huì)診，會(huì)診時(shí)應(yīng)由主管床位的上級(jí)醫(yī)師或住院醫(yī)師陪同并介紹病情，會(huì)診醫(yī)師完成會(huì)診后，應(yīng)在會(huì)診單上詳細(xì)記錄會(huì)診過程、診斷意見、處理措施、診療建議等內(nèi)容，并簽署全名和會(huì)診完成時(shí)間；會(huì)診單收入病歷中保存。 二、會(huì)診病例應(yīng)由本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師診視過，申請(qǐng)會(huì)診時(shí)應(yīng)由請(qǐng)會(huì)診科室填寫會(huì)診單，寫明病例情況及會(huì)診目的、請(qǐng)會(huì)診時(shí)間。上級(jí)醫(yī) 師的分析和處理意見，應(yīng)及時(shí)記錄在病程記錄中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名。 四、住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行 24 小時(shí)負(fù)責(zé)制，每日查房至少 2 次。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診； 三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。 三、主治醫(yī)師每日查房一次。 七、上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)檢查片，各項(xiàng)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào) 告及討論目的、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。討論時(shí)一般由申請(qǐng)會(huì)診的科主任主持，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)部門派人參加。進(jìn)修醫(yī)生不能作為會(huì)診醫(yī)生應(yīng)邀會(huì)診。 危重病人搶救制度 一、因各種原因或疾病導(dǎo)致病人生命體征出現(xiàn)嚴(yán)重病態(tài)，威脅病 人生命或在治療過程中有可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥威脅病人生命安全的被視為危重病人。 四 、危重病人就診實(shí)行首診負(fù)責(zé)。 八 、重危病人的轉(zhuǎn)送必須由主管醫(yī)護(hù)人員或主要診療操作的醫(yī)護(hù)人員陪同，根據(jù)病情由主管醫(yī)師決定護(hù)送人員的醫(yī)療等級(jí)。 手術(shù)分級(jí)管理制度 一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí) 手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。 高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3 年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2 年以上者。 (三 )低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。 二級(jí)手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報(bào)批手術(shù)通知單。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。 術(shù)前討論制度 一、 根據(jù)手術(shù)分級(jí)制度規(guī)定， 病情較重、 三級(jí)及以上 手術(shù)、新開展的手術(shù)及疑難手術(shù)均應(yīng)開展手術(shù)術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄。 六、 各級(jí)醫(yī)師必須遵守、落實(shí)科主任或主持者制定的診療方案，并將討論結(jié)果記錄于 “術(shù)前討論 記錄本 ” 及病歷中。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 二、一級(jí)護(hù)理 （一）具備以下情況之一的患者，可以確定為 一 級(jí)護(hù)理 ： 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍， 經(jīng)醫(yī)師核對(duì)后方可執(zhí)行，事后督促醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。靜脈給藥檢查有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫。 手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)送 檢。 檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 一、基本要求 （ 一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（ 2020 版）》的各項(xiàng)規(guī)定和我院制定的《住院病歷記錄要求與格式（ 2020 年）》，“ 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 ”書寫病歷 。 （五） 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間， 修改人簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由 醫(yī)務(wù)科 根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 （十二） 法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。 （六）門 (急 )診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師開具住院證，并在病歷上寫明住院的初步診斷。急診入院記錄應(yīng)即刻檢查填寫。 新入院病人連續(xù)記 3 天病程記錄（經(jīng)治醫(yī)師書寫） ，首次病程記錄必須由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師于患者入院后8 小時(shí)內(nèi)完成。 （七） 會(huì)診記錄內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。經(jīng)治醫(yī)師對(duì) I 類及其以上的手術(shù)應(yīng)及時(shí)按要求完成“術(shù)前小結(jié)”專用單。主治醫(yī)師審查簽字。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí) 情況、出院后注意事項(xiàng)和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。 各科 值班人員應(yīng)由具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師擔(dān)任。負(fù)責(zé)急診、會(huì)診和危重病人的觀察、搶救工作，并記入病程記錄。每次晨會(huì)不得超過半小時(shí)。 經(jīng)治醫(yī)師變更時(shí) ，交接醫(yī)師要按照《病歷書寫規(guī)范》，認(rèn)真書寫交接班記錄，重危、疑難病人應(yīng)床旁交接班。 上一班責(zé)任護(hù)士必須在交班前盡量完成本班各項(xiàng)護(hù)理工作，處理好用過的器械物品和床邊各種引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準(zhǔn)備，如消毒敷料試管標(biāo)本瓶注射器常備器械被服等，以便于接班者工作。 （ 1）患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、 有行為異常、自殺傾向的患者的病情變化及心理狀態(tài)?！安》孔o(hù)理交接班日志”的書寫應(yīng)當(dāng)字跡整齊、清晰。 四、輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨 床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血時(shí)間前送交輸血科 備血。 七、配血合格后，由醫(yī)務(wù)人員到輸血科取血。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。 。 九、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸 血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查： 1．核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記入； 2．核對(duì)受血者及供血者 ABO血型、 Rh（ D）血型。 八、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常 。 如果因病情需要， 臨床一次輸血、備血量 超過 2020 毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)， 先由經(jīng)治醫(yī)師 填寫《臨床輸血申請(qǐng)單 》及《大量用血申請(qǐng)》 （ 注明 超過 2020 毫升以上）， 經(jīng)輸血科 醫(yī)師會(huì)診，科主任簽名同意后 報(bào)醫(yī)務(wù) 科批準(zhǔn)。護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、全面，簡(jiǎn)明扼要、有連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。 （ 3）查看重點(diǎn)患者，如新入、當(dāng)日手術(shù)或術(shù)后三天患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，以及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。 早接班的方式可以是在護(hù)士之間進(jìn)行，也可以是全病區(qū)醫(yī)護(hù)聯(lián)合交班。 三、護(hù)理交接班制度 交接班制度是護(hù)理工作連續(xù)性的重要保證。 值班醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書寫交、接班記錄。 各科值班醫(yī)師上崗后，應(yīng)對(duì)科室各種搶救器械進(jìn)行檢查，以免應(yīng)用時(shí)出現(xiàn)故障，影響搶救。法定節(jié)假日期間的值班表放假前三天報(bào)醫(yī)務(wù)科。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。死亡病歷討論記錄 在患者死亡一周內(nèi) 完成 ，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持 。 （十五） 患者住院時(shí)間較長(zhǎng) 的 由經(jīng)治醫(yī)師每月 書寫 階 段小結(jié) ， 對(duì) 病情及診療情況總結(jié) 。 （十） 手術(shù)安全核查記錄 按《 手術(shù)安全核查 制度》執(zhí)行。按《會(huì)診制度》規(guī)定 常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 48 小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 10 分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。對(duì)病重患者，至少