【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用；嚴(yán)格執(zhí)行急救藥品的交接班制度（3）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度，并組織實(shí)施?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1） 進(jìn)一步完善科室各項(xiàng)規(guī)章制度，（制度目錄）組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行，構(gòu)建質(zhì)量保障體系。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）完善重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)師、護(hù)士準(zhǔn)入制度（重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師均通過(guò)高級(jí)心肺復(fù)蘇訓(xùn)練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護(hù)士均經(jīng)過(guò)重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)培訓(xùn)，并擔(dān)任臨床護(hù)理工作兩年以上）；ICU總住院應(yīng)具有主治醫(yī)師資格。（2）定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用培訓(xùn)和考核及高級(jí)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和考核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)?？己朔椒ǎ嚎礃?biāo)準(zhǔn)、制度文件，查看運(yùn)行病歷，檢查執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和制度的情況。改進(jìn)措施：（1） 制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)收治或轉(zhuǎn)出病人。（2） 加強(qiáng)危重患者管理制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。實(shí)行“危重程度評(píng)分”評(píng)價(jià)制度。進(jìn)一步完善“危重程度評(píng)分”的記載。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實(shí)行監(jiān)控。考核方法：查看重癥監(jiān)護(hù)病房的感染控制制度、預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案。改進(jìn)措施：（1） 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護(hù)病房的感染控制制度、措施和應(yīng)急預(yù)案。（2） 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。（3） 組織醫(yī)護(hù)人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識(shí)和合理使用抗菌藥物培訓(xùn)，嚴(yán)格按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床使用原則》，執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施。MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻。（4） 對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染制定預(yù)防控制措施，實(shí)行監(jiān)控。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。考核方法：抽查運(yùn)行病歷，重點(diǎn)查看：按時(shí)完成病歷書寫，突出對(duì)危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利，并有記錄。改進(jìn)措施：（1） 加強(qiáng)核心制度和崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)，抓好落實(shí)，特別是總住院24小時(shí)值班制，床旁交接班制，三級(jí)查房制，崗位責(zé)任制及病歷書寫規(guī)范。（2） 加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，科室質(zhì)控員履行職責(zé)，重點(diǎn)質(zhì)控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利的記錄。（3） 定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。（六）感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）感染性疾病科的布局、設(shè)施和工作流程嚴(yán)格遵循衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，并取得衛(wèi)生行政部門驗(yàn)收合格的文件。（2）嚴(yán)格執(zhí)行門診實(shí)行傳染病與其他疾病分診制度，并建立相應(yīng)的控制措施。（3）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染?？己朔椒ǎ翰榭聪嚓P(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范文件；突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案；預(yù)防和控制傳染病的措施。改進(jìn)措施：（1）建立傳染病防治工作組織體系，落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案。制定科室管理制度和人員職責(zé)。堅(jiān)決落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和《傳染病防治法》的各項(xiàng)規(guī)章制度，制訂傳染病防治工作流程與規(guī)范。（2）根據(jù)感染性疾病科的特點(diǎn)制定無(wú)菌技術(shù)操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。定期抽查醫(yī)護(hù)人員操作，查看無(wú)菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。（3）工作人員須戴帽子、穿隔離衣和工作鞋 , 檢查、治療、護(hù)理時(shí)戴口罩。注意加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生和防護(hù)。（4）檢查每一患者后用皮膚消毒劑進(jìn)行手消毒。做到一診一消毒。對(duì)空氣用紫外線燈照射，每日二次，每次30min。（5）檢查可疑烈性傳染病患者后 , 更換隔離衣和床單。用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡被污染的物品lh，可燃性的直接密閉運(yùn)輸焚燒處理。 患者的嘔吐物、排泄物，可用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡消毒, 放置 2h 后倒入下水道，被其污染的物品原則上焚燒處理。便器、痰孟等用2000mg/L 含氯消毒液浸泡 2h 。（6）室內(nèi)桌、椅、門把用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒 , 地面用 2000mg/L 含氯消毒液拖擦，每日 1 次 。用過(guò)的器械以 2000mg/L 含氯消毒液泡 30min 后清洗 , 凡不能浸泡消毒者 , 用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒。（7）傳染病一旦明確診斷，立即轉(zhuǎn)至專科醫(yī)院。（8）嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例》的規(guī)定，進(jìn)行分類收集，密閉運(yùn)送，并做好醫(yī)療廢物交接登記工作。（9）凡留觀察的腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒處理。診室用 lg/m3 過(guò)氧乙酸熏蒸消毒 , 布類和器械包好壓力蒸氣滅菌后清洗。（10） 病歷、化驗(yàn)單等用紫外線消毒后發(fā)出。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)《傳染病疫情報(bào)告制度》和《指南》中“感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)”的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意識(shí)，確保感染性疾病科的質(zhì)量與安全。（2）嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病疫情報(bào)告制度》，科主任、護(hù)士長(zhǎng)為科室疫情報(bào)告負(fù)責(zé)人，按照醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行上報(bào)和登記，堅(jiān)決杜絕疫情漏報(bào)情況，傳染病報(bào)告率達(dá)到100%。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。考核方法：查看科室開展傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)的計(jì)劃和考核記錄。改進(jìn)措施：（1）定期組織學(xué)習(xí)和掌握《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（2）每季度對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)、技能的培訓(xùn)和考核，增強(qiáng)預(yù)防和控制傳染病的意識(shí)，提高應(yīng)急能力。（七）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1:貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。考核方法與改進(jìn)措施：（4）加強(qiáng)對(duì)科室員工各項(xiàng)規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，并建立教育及培訓(xùn)檔案，工作人員持證上崗。（5）嚴(yán)格執(zhí)行《山東省醫(yī)院檢驗(yàn)科建設(shè)與管理規(guī)范（試行）》，建立生物安全管理制度，并實(shí)施記錄。（6）建立生物安全制度，并實(shí)施記錄。（7）加強(qiáng)污物、標(biāo)本、放射用品處理及各種危險(xiǎn)品管理，各項(xiàng)操作符合規(guī)范。（8）按照上級(jí)要求，臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置。（9）有完善的規(guī)章制度及質(zhì)量保證體系。（10） 新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目嚴(yán)格按照準(zhǔn)入審批程序，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》。（11） 、質(zhì)量檢查小組分工檢查，每?jī)芍軝z查一次，做好記錄，總結(jié)分析形成文字并向科主任匯報(bào)；科委會(huì)將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)實(shí)驗(yàn)室，并限期改進(jìn)；相關(guān)實(shí)驗(yàn)室制定改進(jìn)計(jì)劃及方案，上報(bào)科委會(huì)批準(zhǔn)；相關(guān)檢查小組負(fù)責(zé)監(jiān)督其進(jìn)展，并在以后的檢查報(bào)告中隨時(shí)體現(xiàn)，直至改進(jìn)到位。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）實(shí)驗(yàn)室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確。（2）工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控制的要求。（3）不斷完善工作室通風(fēng)設(shè)施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求。（4）相關(guān)實(shí)驗(yàn)室配備二級(jí)以上生物安全柜。（5）不斷完善各工作室非手觸式洗手裝置，配備個(gè)人防護(hù)用具、消毒用品及設(shè)備。（6）嚴(yán)格按照要求做好空氣、工作臺(tái)和地面消毒工作并記錄。（7）靜脈采血嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質(zhì)控小組不定期抽查執(zhí)行情況。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）嚴(yán)格遵守檢查項(xiàng)目的準(zhǔn)入制度，保證所有檢驗(yàn)項(xiàng)目是經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)準(zhǔn)入