【正文】 腎衰指數(shù)（RFI）= 尿鈉（mmol/L）血肌酐（mg/dL）/尿肌酐（mg/dL）4. 腎小球腎小管損傷的標(biāo)志物損傷部位可檢出的標(biāo)志物腎小球選擇通透性白蛋白、運鐵蛋白、IgG、α2巨球蛋白腎小管重吸收α1微球蛋白、β2微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、溶菌酶近端小管刷狀緣γ谷氨酰胺基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、丙氨酸氨基肽酶近端小管溶酶體N乙酰β氨基葡萄糖苷酶、β葡萄糖苷酸酶腎小管胞質(zhì)乳酸脫氫酶腎小管髓袢厚壁升支TammHorsfall蛋白。因此，F(xiàn)ENa是鑒別腎前性氮質(zhì)血癥和急性腎小管壞死的敏感指標(biāo)之一。濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)（Fractional Excretion of Sodium，F(xiàn)ENa）是測定腎小球濾過鈉和尿排泄鈉的百分率，即腎小球濾過而未被腎小管重吸收的鈉百分率。2 尿鈉及濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)尿鈉排泄量的多少取決于細(xì)胞外液量和腎小管重吸收的變化，腎前性氮質(zhì)血癥時尿鈉排出顯著減小，常＜20mmol/L。⑹內(nèi)生肌酐清除率低至6～10ml/min，為晚期腎功能不全。⑷內(nèi)生肌酐清除率30ml/min以下，為腎功能重度損害。ml/min,⑵內(nèi)生肌酐清除率低至50～70Scr（血肌酐）臨床意義Ccr=[(140年齡)體重(kg)]/[Scr(umol/L)]Ccr=(140年齡)體重(kg)/72Scr(mg/dl)80～120ml／min；新生兒吸氣流速為0時描記的PV環(huán)即為靜態(tài)PV環(huán)。而排除氣體流動的影響所描記的P～V環(huán)稱為靜態(tài)P～V環(huán)，此時由于不存在氣體流動，壓力與容積的相互變化只受順應(yīng)性的影響，而與氣道阻力無關(guān)。當(dāng)存在一定氣體流速時所描記環(huán)稱為動態(tài)P～V環(huán)，此時壓力與容積的變化不但受順應(yīng)性的影響，還與氣道阻力和流速有關(guān)（如圖915）。壓力－容積環(huán)（pressurevolume loop，P～V環(huán)）P～V環(huán)可直觀反映壓力與容積的變化關(guān)系，通常以橫軸為壓力軸，縱軸為容積軸進(jìn)行描記。在一個τ內(nèi)，肺泡充氣至最終容積的63%，2倍τ可充盈95%，3倍τ可充盈100%。平均氣道壓（Paw）=[（PIPPEEP）Ti/TOT]+PEEP（恒壓通氣時）（5）Paw=[（PIPPEEP）Ti/TOT]+PEEP（恒流通氣）（6） 食道內(nèi)壓（Pes）近似等于胸膜腔內(nèi)壓（Ppl）。 呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置VTVE呼吸頻率吸氣流速I：EFI O2吸氣流速波型通氣方式呼吸機(jī)工作壓濕化器溫度氣道壓力上界報警線VE報警限8～12 ml／kg6～10 L／min10～20次／min60L／min1：1．5～l：230％～60％減速波根據(jù)具體情況選定約6kPa（60cmH2O）32～34℃病人氣道壓上界加上20％VE上下界的20％ 脫機(jī)常用的篩查標(biāo)準(zhǔn)標(biāo) 準(zhǔn)說 明客觀的測量結(jié)果足夠的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤；PEEP≤510 cmH2O；PaO2/FiO2≥150300）；穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：HR≤140；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血管活性藥；沒有高熱；沒有明顯的呼吸性酸中毒；血色素≥8–10 g/dL足夠的精神活動（如：可喚醒的，GCS≥13，沒有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）；穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平）主觀的臨床評估疾病的恢復(fù)期；醫(yī)師認(rèn)為可以脫機(jī)；充分的咳嗽 常用的耐受SBT的標(biāo)準(zhǔn)*標(biāo) 準(zhǔn)描 述SBT成功的客觀指標(biāo)血氣指標(biāo)：（FiO240%,SpO2≥8590%；PaO2≥5060mmHg；pH≥；PaCO2增加≤10 mmHg）；血流動力學(xué)穩(wěn)定（HR＜120140次/分；HR改變20%；收縮壓＜180–200并＞90mmHg；血壓改變20%，不需要用血管活性藥＝；呼吸（例如，RR≤3035次/分；RR改變不＞50%）。剛開始用于臨床，能否長期應(yīng)用、肺外毒性等尚待評價。如預(yù)設(shè)壓力水平過低，不能達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量。高氣道阻力產(chǎn)生隱性 PEEP的COPD患者，應(yīng)用APRV可能導(dǎo)致肺過度膨脹。與自主呼吸難以同步，需用鎮(zhèn)靜安定劑；對心血管系統(tǒng)有抑制作用。呼吸淺快者可發(fā)生有效通氣量不足。增加氣道峰壓和平均氣道壓，降低血壓和心輸出量，過高PEEP增加氣壓傷危險。易發(fā)生通氣過度或不足，自主呼吸與通氣機(jī)不同步，長期應(yīng)用易致呼吸肌萎縮?；颊咄ㄟ^增加自主呼吸用力，可成比率地增加通氣機(jī)的通氣輔助功，使通氣機(jī)成為自主呼吸能力的擴(kuò)展?？娠@著增加PaO2，降低PaCO2，增加肺順應(yīng)性。呼吸暫停超過20秒，自動轉(zhuǎn)換為PRVCV。保證較恒定的潮氣量，吸氣流速波型為減速型，有利于降低氣道峰壓，減少吸氣阻力?？稍黾映睔饬浚瑴p慢呼吸頻率增加功能殘氣量，降低氣道峰壓，改善氧合，減少對高PEEP的需要。保證患者每分鐘通氣量不低于預(yù)設(shè)水平。增加功能殘氣量，改善V／Q比例失調(diào)，增加肺泡內(nèi)壓，改善氧合。恰當(dāng)應(yīng)用可最大程度減少或完全替代患者的呼吸功。吸氣時給患者提供與吸氣氣道壓成比率的輔助壓力，而不控制呼吸方式。為容積輔助通氣（VAV）與 PSV的結(jié)合，雙氣流一同作用，當(dāng)PSV不能達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量時，VAV氣流補充潮氣量的不足部分。靠預(yù)設(shè)的周期性的PEEP 釋放來提供部分通氣以壓力切換方式通氣，通氣 機(jī)連續(xù)測定順應(yīng)性，自動調(diào)節(jié)壓力切換水平以保證潮氣量。通氣機(jī)的吸氣時間＞呼氣時間。通氣機(jī)以預(yù)設(shè)的每分鐘通氣量送氣，存在自主呼吸時，通氣機(jī)僅補充不足的通氣量。維持呼氣末時的氣道正壓。完全由通氣機(jī)來控制通氣的頻率、潮氣量和吸呼時間比。NIPPV的禁忌證（符合下列條件之一）：①呼吸抑制或停止；②心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，如出現(xiàn)低血壓、心律失常、心肌梗死等；③嗜睡、神志障礙及不合作者；④易誤吸者（吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血）；⑤痰液粘稠或有大量氣道分泌物，不易自行排出者；⑥近期曾行面部或胃食管手術(shù)者；⑦頭面部外傷，固有的鼻咽部異常；⑧極度肥胖；⑨嚴(yán)重的胃腸漲氣。一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，吸氧時間＞15h/d，目的是使患者在海平面，靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO2≥（60mmHg）或SaO2提高到≥90%。Ⅳ級（極重度COPD）：為嚴(yán)重的氣流受限，F(xiàn)EV1＜30%預(yù)計值，或者合并有慢性呼吸衰竭。此時，由于呼吸困難或疾病的加重，患者常會去醫(yī)院就診。此時患者本人可能還沒認(rèn)識到自己的肺功能是異常的。根據(jù)肺功能檢測結(jié)果，將COPD嚴(yán)重性分為4級。終止RM的標(biāo)準(zhǔn)：(1)RM過程中動脈收縮壓降低到 90 mmHg或較基礎(chǔ)下降30mm Hg；(2)HR增加到140次/min，或較復(fù)張前增加20次/min；(3)發(fā)生心律失常，致血壓下降；(4)SpO2降低到90%，或較復(fù)張前降低5%以上。操作步驟：選擇RM方法，實施RM。4. 肺復(fù)張方法SI，PCV法，PEEP遞增法控制性肺膨脹法(SI)：PS/CPAP模式，壓力支持調(diào)至0 cmH2O，PEEP 40 cmH2O，持續(xù)時間30 s ；或PCV模式，高壓與低壓均為40 cmH2O，持續(xù)時間30 sPEEP遞增法：PC/BIPAP:調(diào)節(jié)氣道壓上限為35 cmH2O，保持驅(qū)動壓不變，低壓每30 s遞增5 cmH2O，高壓隨之上升5 cmH2O，直至PEEP為35 cmH2O，維持30 s。如SBT可持續(xù)達(dá)30min，則認(rèn)為SBT成功，病人自主呼吸能力已恢復(fù)。沒有其他窘迫的體征，如出汗或焦慮的征象。下列情況表明能耐受SBT試驗： 客 觀 標(biāo) 準(zhǔn)主觀標(biāo)準(zhǔn)SaO2≥≥60mmHg（在FiO2≤）或PaO2/FiO2150；PaCO2的增高少于≤10mmHg或pH降低≤；呼吸頻率≤35次/min；心率≤140bpm或比基礎(chǔ)心率增加≤20%；收縮壓≥90mmHg或≤160mmHg或基礎(chǔ)血壓的改變20%。 精神狀態(tài)評估：神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)穩(wěn)定，沒有使用鎮(zhèn)靜藥物或使用鎮(zhèn)靜藥物下有適當(dāng)?shù)囊庾R水平，停用肌松藥物。三、病情評估 導(dǎo)致實施機(jī)械通氣的原因已恢復(fù)或穩(wěn)定；營養(yǎng)狀態(tài)良好：血紅蛋白＞80g/l，白蛋白＞30g/l；代謝狀態(tài)穩(wěn)定：體溫＜38度，血電解質(zhì)水平基本正常，甲狀腺功能正常； 適當(dāng)?shù)难鹾蜖顟B(tài)：血氣分析結(jié)果是否滿足PaO2／FiO2＞150200mmHg，PEEP≤58cmH2O cmH2O，F(xiàn)i02≤； 血流動力學(xué)穩(wěn)定，HR＜140次/分，SBP 90160mmHg，沒有活動性心肌缺血，無需血管活性藥物維持或應(yīng)用小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5ug/； 具有自主呼吸的能力（適當(dāng)?shù)目人阅芰?，沒有過多的氣道分泌物）； COPD病人CO2水平＜55mmHg或較平時水平低20%。②過早撤機(jī)能導(dǎo)致撤機(jī)失敗，增加再插風(fēng)險及死亡率。但多數(shù)情況下，相應(yīng)的支持治療，特別是糾正凝血功能紊亂的治療是緩解疾病的重要措施。 四、DIC的治療 DIC治療原則：目前的觀點認(rèn)為，原發(fā)病的治療是終止DIC病理過程的最為關(guān)鍵和根本的治療措施。 白血病合并DIC實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）血小板小于50109/L或呈進(jìn)行性下降，或血小板活化，代謝產(chǎn)物升高；（2）；（3）PT延長5秒以上或進(jìn)行性延長；（4）3P試驗陽性或血漿FDP大于60mg/L或D二聚體水平升高（陽性）。 （3）實驗室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)（同時有以下三項以上異常） ① 血小板小于100109/L或呈進(jìn)行性下降； ② ，； ③ 3P試驗陽性或血漿FDP大于20mg/L或D二聚體水平升高（陽性）； ④ 凝血酶原時間（PT）縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)性變化，或APTT延長10秒以上； ⑤ 疑難或其他特殊患者，可考慮行AT、FⅧ:C以及凝血、纖溶、血小板活化分子標(biāo)記物測定：血漿纖溶酶原（PLG）＜300mg/L；抗凝血酶（AT）活性小于60％或蛋白C（PC）活性降低；血漿內(nèi)皮素1（ET1）含量大于8pg/ml或凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）增高；血漿凝血酶碎片1+2（F）、凝血酶抗凝血酶復(fù)合物（TAT）或纖維蛋白肽（FPA）水平增高；血漿可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFMC）含量增高；血漿纖溶酶纖溶酶抑制復(fù)合物（PIC）水平增高；血漿組織因子（TF）水平增高或組織因子途徑抑制物（TFPI）水平下降。五、中國DIC診斷標(biāo)準(zhǔn) DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂方案（第八屆全國血栓與止血學(xué)術(shù)會議，2001年，中國武漢） 一般標(biāo)準(zhǔn) （1）存在易于引起DIC基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。8. 休克監(jiān)測 漂浮導(dǎo)管常用參數(shù)常用血流動力學(xué)參數(shù)參 數(shù)略 語單 位計算方法正常參考值平均動脈壓MAPmmHg直接測量82－102中心靜脈壓CVPmmHg直接測量6－12肺動脈嵌頓壓PAWPmmHg直接測量6－12平均肺動脈壓MPAPmmHg直接測量11－16心率HRbpm直接測量60－100血紅蛋白含量Hbg/dL直接測量12一16心輸出量COL/min直接測量5－6每博輸出量SVml/beatCO/HR6090心臟指數(shù)CI.（m2）1CO／BSA每搏輸出量指數(shù)SVI.（m2）1SV/BSA3050體循環(huán)阻力指數(shù)SVRI（MAP－CVP）／CI17602600肺循環(huán)阻力指數(shù)PVRI（MPAP－PAWP）／CI45225右心室做功指數(shù)PVSWI.（m2）1SVI（MPAP－CVP）.4一8左心室做功指數(shù)LVSWI.（m2）1SVI（MAP－PAWP）.44－68氧輸送指數(shù)DO2I.（m2）1CI .520一720氧耗量指數(shù)VO2 I.（m2）1CI （CaO2CvO2）.10100－180氧攝取率O2ext%（CaO2CvO2）/ CaO22230中心靜脈壓與補液補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5～10min內(nèi)經(jīng)靜脈滴注。U. 應(yīng)激性潰瘍預(yù)防1. 對于具有出血危險因素的嚴(yán)重全身性感染或感染性休克患者，推薦使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍(1B)2. 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時，建議使用質(zhì)子泵抑制劑而非H2受體阻滯劑(2C)3. 建議無危險因素的患者不接受應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防(2B)V. 營養(yǎng)1. 在確診嚴(yán)重全身性感染或感染性休克的最初48小時內(nèi)，建議根據(jù)患者耐受情況采用經(jīng)口或腸道（如有必要）喂養(yǎng)，而非完全禁食或僅給予靜脈葡萄糖(2C)2. 建議第一周內(nèi)避免進(jìn)行全熱卡喂養(yǎng)，而應(yīng)實施低熱卡喂養(yǎng)（如不超過500 kcal/d），并根據(jù)耐受情況逐漸加量(2B)3. 確診嚴(yán)重全身性感染或感染性休克后最初7天內(nèi)，建議聯(lián)合應(yīng)用靜脈葡萄糖和腸道營養(yǎng)，而非單純的完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)或胃腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸道喂養(yǎng)(2B)4. 建議嚴(yán)重全身性感染患者進(jìn)行營養(yǎng)支持時不添加特異性免疫調(diào)節(jié)藥物(2C)W. 設(shè)定治療目標(biāo)1. 推薦與患者及其家屬討論治療目標(biāo)及預(yù)后(1B)2. 推薦將治療目標(biāo)作為治療及臨終治療計劃的一部分，適當(dāng)時應(yīng)考慮和緩治療原則(1B)3. 建議盡早明確治療目標(biāo)，不應(yīng)遲于入ICU后72小時(2C)集束化治療1. 確診嚴(yán)重感染后立即開始并在3小時內(nèi)必須完成的治療措施：⑴血清乳酸水平測定；⑵抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；⑶急