【正文】 管補(bǔ)鉀〔4〕靜脈滴注的鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)比擬緩慢，細(xì)胞內(nèi)外平衡時(shí)間約需15小時(shí)，疾病時(shí)更慢，故應(yīng)注意防止發(fā)生一過性高鉀血癥〔5〕難治性低血鉀，須注意糾正堿中毒和低鎂血癥。② 藥物補(bǔ)鉀如氯化鉀、枸櫞酸鉀、醋酸鉀、谷氨酸鉀、L門冬氨酸鉀鎂溶液等3〕補(bǔ)鉀方法 〔1〕途徑 鼓勵(lì)口服不佳，以氯化鉀為首選 嚴(yán)重病例需靜脈補(bǔ)鉀〔2〕速度 靜脈補(bǔ)鉀以每小時(shí)20～40mmol/L〔3〕濃度 ～。但一般每日補(bǔ)鉀不超過15g為宜。①輕度補(bǔ)鉀：～，；②中度補(bǔ)鉀：～，可補(bǔ)充氯化鉀24g。3．稀釋性低鉀血癥 見水中毒或水過多【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1．引起低鉀血癥的病因2．心電圖有助于診斷3．血清鉀測定＜【治療原那么】1．積極治療原發(fā)病，給予富含鉀的食物。代謝紊亂表現(xiàn)如代謝性堿中毒等。泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)如口渴多飲、夜尿多、蛋白尿、管型尿等。消化系統(tǒng)表現(xiàn)如惡心、嘔吐、厭食、腹脹、便秘、腸蠕動(dòng)減弱或消失、腸麻痹等?！静∫颉?．鉀性低鉀血癥1〕攝入缺乏 長期禁食、少食。3〕上述治療無效考慮使用8%葡萄糖溶液透析治療低鉀血癥【定義】血清鉀濃度＜。【臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)】1．濃縮性高鈉血癥 參閱高滲性失水2．潴鈉性高鈉血癥 初期病癥不明顯，隨病情的開展或在急性高鈉血癥時(shí)，主要呈現(xiàn)腦細(xì)胞失水表現(xiàn)如神智恍惚、煩躁、抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷甚至死亡?！静∫颉?．濃縮性高鈉血癥 同高滲性失水2．潴鈉性高鈉血癥 較少見。特發(fā)性低鈉血癥除原發(fā)病的病癥外，很少表現(xiàn)出低鈉病癥，主要治療原發(fā)病。【病因】1．缺鈉性低鈉血癥 同低滲性失水2．稀釋性低鈉血癥 同水過多3．特發(fā)性低鈉血癥 惡性腫瘤、肝硬化晚期、營養(yǎng)不良、年老體衰及其他慢性疾病晚期4．轉(zhuǎn)移性低鈉血癥 少見【臨床表現(xiàn)、診斷、治療】缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥的臨床表現(xiàn)、診斷和治療可參閱低滲性失水、水過多和水中毒。低鈉血癥【定義】血清鈉濃度降低＜135mmol/L的一種病理生理狀態(tài)，與體內(nèi)總鈉量無關(guān)。3%～5%氯化鈉溶液靜脈滴注。2〕抗利尿激素過多者選用地美環(huán)素或碳酸鋰3〕硝普鈉、硝酸甘油可降低心臟負(fù)荷3．低滲血癥者，應(yīng)迅速糾正細(xì)胞內(nèi)低滲狀態(tài)。2．高容量綜合征為主者以脫水為主，減輕心臟負(fù)荷1〕呋塞米20～60mg，口服3～4次/日?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．有引起水過多和水中毒的病因2．水過多和水中毒的臨床表現(xiàn)3．實(shí)驗(yàn)室檢查 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容和血漿蛋白量降低；血漿滲透壓、血鈉降低，平均紅細(xì)胞體積增大等【治療原那么】1．輕癥患者限制進(jìn)水量，記錄24小時(shí)出入量，使入水少于尿量。輕度表現(xiàn)為體重增加。 4．醫(yī)源性抗利尿激素用量過多 如尿崩癥治療不當(dāng)【臨床表現(xiàn)】1．急性水過多和水中毒 起病急，精神病癥表現(xiàn)突出，如頭痛、精神失常、定向力障礙、共濟(jì)失調(diào)、癲癇樣發(fā)作、嗜睡與躁動(dòng)交替出現(xiàn)，甚至昏迷。假設(shè)過多的水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水過多稱水中毒?！?〕考前須知 ①記錄24小時(shí)出入量；②密切監(jiān)測體重、血壓、脈搏、血清電解質(zhì)、酸堿度；③急需大量、快速補(bǔ)液時(shí)，最好采用鼻飼途徑；如經(jīng)靜脈補(bǔ)液，宜行中心靜脈壓監(jiān)測，以＜12cmH2O為宜；④補(bǔ)鉀時(shí)，宜在尿量＞30ml/小時(shí)；⑤同時(shí)糾正酸堿平衡紊亂。3〕補(bǔ)液方法〔1〕途徑 盡量口服或鼻飼，缺乏局部或中、重度失水者須經(jīng)靜脈補(bǔ)充〔2〕補(bǔ)液速度 宜先快后慢?！?〕低滲性失水 以補(bǔ)高滲溶液為主。%氯化鈉溶液為首選。適當(dāng)補(bǔ)充鉀及堿性溶液?！?〕繼續(xù)喪失量 包括生理需要量以及繼續(xù)發(fā)生的病理喪失量2〕補(bǔ)液的種類〔1〕高滲性失水 以補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔?！局委熢敲础?．積極治療原發(fā)病，嚴(yán)密注意每日出入水量平衡及監(jiān)測電解質(zhì)等指標(biāo)的變化。血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞、血紅蛋白增高。血鈉＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L。血鈉、血漿滲透壓正常。血鈉＞145mmol/L，血漿滲透壓＞310mmol/L?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．高滲性失水 病史、病癥、體癥。中度出現(xiàn)惡心、嘔吐、肌肉攣痛、手足麻木、靜脈下陷及體位性低血壓等。出現(xiàn)躁狂、譫妄、定向力失常、幻覺，甚至高滲性昏迷、低血容量性休克、尿閉及急性腎功能衰竭。口渴嚴(yán)重，咽下困難，心率加快、皮膚出汗減少、枯燥、膽性下降；進(jìn)而出現(xiàn)煩躁、頭暈、乏力等?？沙霈F(xiàn)口渴、尿量減少，尿比重增高。2．等滲性失水1〕消化道喪失 如嘔吐、腹瀉，胃腸引流、減壓等。腎外喪失如大量出汗；燒傷后采取開放性治療；哮喘持續(xù)狀態(tài)、過度換氣等?！静∫颉?．高滲性失水1〕水?dāng)z入缺乏 如昏迷、創(chuàng)傷、拒食、沙漠迷路等致淡水供給缺乏，腦外傷、腦卒中等導(dǎo)致渴感中樞遲鈍等。3．等滲性失水 水和電解質(zhì)以正常比例喪失，血漿滲透壓在正常范圍內(nèi)。根據(jù)水和電解質(zhì)喪失的比例和性質(zhì)，臨床上將失水分為高滲性失水、等滲性失水和低滲性失水。CO２結(jié)合力＜。4．積極治療誘發(fā)病，去除誘因選用恰當(dāng)?shù)目股仡A(yù)防和治療感染。此時(shí)患者意識(shí)障礙加深或一度好轉(zhuǎn)后又昏迷。應(yīng)密切注意治療過程中由于輸液太快、太多及血糖下降太快，造成腦細(xì)胞從脫水轉(zhuǎn)為腦水腫的可能。治療開始后2小時(shí)即應(yīng)予補(bǔ)鉀。雖然血鉀可能正常，但體內(nèi)總體鉀減少。3．堿性藥物的應(yīng)用與電解質(zhì)補(bǔ)充本癥一般無需使用堿性藥物。如血壓偏低首劑可給14～20U靜脈推注。仍主張以小劑量持續(xù)滴注。血壓低者宜采用生理鹽水。如血壓正常，血鈉大于155mmol/L，%低滲鹽水，但不宜太多，先輸1000m1后視血鈉含量酌情決定，血漿滲透壓＜320mmol/L時(shí)改為等滲溶液。除非并有心功能不全，一般均應(yīng)快速輸注。失水、血容量缺乏是本癥一系列臨床表現(xiàn)的病理生理根底，故糾正失水宜較酮癥酸中毒更積極一些。8〕腦脊液血糖明顯升高，超過28mmol/L〔500mg/dl〕。6〕血尿素氮或非蛋白氮可輕度增高，與失水及休克程度成正比。血鉀可升高、正常甚至降低。3〕血糖明顯升高，超過33mmol/L〔600mg/dl〕，〔1000mg/dl以上，〔3000 g/dl〕或更高。3．實(shí)驗(yàn)室檢查1〕血白細(xì)胞明顯增多，〔17～30〕109/L，核左移，但未必有明顯感染灶。重癥病例失水可達(dá)體重的15%以上，表現(xiàn)為皮胰彈性降低、眼球凹陷、眼壓降低、口唇干裂、脈搏細(xì)速、血壓下降。臨床常誤診為腦血管意外，當(dāng)失水和高滲狀態(tài)改善后上述病癥可完全消失。有糖尿病史者亦屬輕癥非胰島素依賴型。起病多有誘因。血糖異常增高，多超過33mmol/L 600mg /dl〕，〔l000mg/dl〕以上，從而造成血液高滲、利尿失水。本癥起病隱襲，病情兇險(xiǎn)，死亡率高〔50%以上〕。九、高滲性非酮性糖尿病昏迷高滲性非酮癥性糖尿病昏迷〔hyerosmol anonkatoticdiabetic a〕是糖尿病急性重癥并發(fā)癥的另一特殊類型。5．補(bǔ)磷從理論上講，補(bǔ)磷對酮癥酸中毒患者有好處，但亦有人觀察補(bǔ)磷與否差異不大，因此目前認(rèn)為補(bǔ)磷非常規(guī)之必需。4．堿性藥物一般對輕、中度酸血癥在用胰島素后，可隨著代謝紊亂的糾正而恢復(fù)，因此大多數(shù)DKA患者不需另外補(bǔ)堿，另外，假設(shè)補(bǔ)堿不當(dāng)反可引起血鉀低、鈉高以及反響性堿中毒和影響氧和血紅蛋白的解離，因此只是對嚴(yán)重酸中毒血pH＜＜l0mmoL或[HCO]＜l0mmol/L者才給予補(bǔ)堿，一般用5%碳酸氫鈉而不用乳酸鈉。2．補(bǔ)液上述補(bǔ)充胰島素時(shí)己涉及到補(bǔ)液問題，即液體的性質(zhì)：在第一階段補(bǔ)生理鹽水，第2階段補(bǔ)5%葡萄糖或5%葡萄糖生理鹽水，至于補(bǔ)液總量，一般按患者體重的10%估算，補(bǔ)液的速度仍按先快后慢的原那么，具體參見糖尿病高滲性昏迷治療。無需再額外增加RI量?！?〕。〔3〕假設(shè)血糖下降速度過快，或患者出現(xiàn)低血糖反響，那么可分別輕重采取以下處理：①假設(shè)患者只是血糖下降過快〔每小時(shí)下降＞?！?〕血糖下降幅度超過胰島素滴注前水平的30%，～，可繼續(xù)按原量滴注。為了防止因血糖和血漿滲透壓下降過快繼發(fā)腦水腫的危險(xiǎn)，采用兩步療法：1〕第一階段治療 立即開放靜脈，先靜脈滴注生理鹽水，在生理鹽水內(nèi)加人普通胰島素〔RI〕，劑量按每小時(shí)4～6U。【治療原那么】酮癥酸中毒的治療原那么：立即補(bǔ)充胰島素、補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、消除誘因。4〕血漿電解質(zhì)鈉、鉀、氯、鎂可低下，正?；蛟龈撸c脫水所致血液濃縮及腎功能狀態(tài)有關(guān)。3〕所有病例血糖均增高，～〔300500mg〕之間且與病情及預(yù)后并不平行，〔600mg/dl〕應(yīng)注意高滲性狀態(tài)。3．實(shí)驗(yàn)室檢查1〕尿常規(guī)糖及酮體均無例外呈陽性 〔極少原有或伴有嚴(yán)重腎功能損害者，腎闡增高者酮體可陰性〕，可有蛋白及管型。5〕酮癥酸中毒時(shí)出現(xiàn)呼吸加快，有酮味，隨病情開展。3〕少數(shù)病例有急性腹痛表現(xiàn)，酷似急腹癥、腹膜炎、腸穿孔而誤作手術(shù)探查。2〕起病急驟，以多飲、多尿、食欲不振、惡心嘔吐、軟弱乏力為早期表現(xiàn)，此時(shí)可僅為酮癥，尿酮陽性，假設(shè)未及時(shí)治療，2～3日后可開展為代謝性酸中毒乃至昏迷。5〕精神刺激或其他應(yīng)激因素。3〕飲食失調(diào)?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．病史1〕既往有糖尿病史。經(jīng)導(dǎo)管行肺動(dòng)脈栓子摘除術(shù)，創(chuàng)傷小，有效率約61%。5．治療右心功能不全 可選用西地蘭、毒毛旋花子素K，必要時(shí)給予異丙腎上腺素1～2mg+5%葡萄糖液500ml緩慢靜滴。3．抗凝 如臨床表現(xiàn)強(qiáng)烈提示肺栓塞，開始用肝素抗凝，特殊檢查確診后，即開始溶栓，溶栓后每4小時(shí)查1次凝血時(shí)間〔CT〕和局部凝血時(shí)間〔PTT，當(dāng)小于根底值的2倍時(shí)，開始用肝素5000U靜滴，4小時(shí)1次，根據(jù)PTT調(diào)整劑量，1周后改用華法令 〔用肝素1～3天后加用〕或阿司匹林〔〕。3〕組織纖溶酶原激活物 〔t一PA〕lmg/kg，在2小時(shí)內(nèi)靜脈輸人。2〕鏈激酶首劑25～30萬U參加葡萄糖100ml內(nèi)，靜滴30分鐘，隨后10萬U/h，持續(xù)靜滴13天。2．溶栓 發(fā)病2周內(nèi)，無禁忌證應(yīng)行溶栓治療。重度肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全者禁忌。2〕螺旋CT通過造影增強(qiáng)法可顯示左、右肺動(dòng)脈及其分支的血栓栓塞，表現(xiàn)為腔內(nèi)“充盈缺損〞，敏感性92％，特異性96％。4〕D二聚體 〔D一dimer〕檢測陽性。2〕心電圖：T波倒置，ST段下降，SIQIIITIII。2〕不明原因的出現(xiàn)急性左心衰竭、休克、3〕肺動(dòng)脈瓣區(qū)聞及收縮期雜音、第二心音亢進(jìn)?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．易患因素 50歲以上、活動(dòng)少、下肢靜脈血栓形成、心肺疾患、創(chuàng)傷、腫瘤妊娠、避孕藥等。〔2〕有出血傾向者?！?〕特殊性氣胸如月經(jīng)伴隨氣胸?！?〕雙側(cè)氣胸?！?〕長期漏氣所致肺不張者。5．外科手術(shù)1〕適應(yīng)證〔1〕復(fù)發(fā)性氣胸合并胸膜腔內(nèi)感染者。3．胸腔閉式引流術(shù) 適用于經(jīng)上述治療肺仍末復(fù)張或張力性氣胸患者。2．抽氣 無慢性肺部病變史、肺萎縮＜20%、無明顯呼吸困難者可不抽氣，給予一般治療并注意觀察病癥的變化。3〕張力性氣胸 抽氣后，胸腔內(nèi)壓暫時(shí)下降，片刻又變?yōu)檎龎海f明破口形成單向活瓣。4．胸腔內(nèi)壓力測定 根據(jù)胸腔內(nèi)壓測定，將氣胸分為三型：1〕閉合性氣胸 抽氣后，胸腔內(nèi)壓保持負(fù)值，說明破口己經(jīng)閉合。2．體征 進(jìn)人氣體量少時(shí)無明顯異常，量多時(shí)出現(xiàn)氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈過清音，呼吸音減弱或消失。六、自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸是臟層胸膜破裂，肺或支氣管內(nèi)的空氣進(jìn)人胸膜腔所致。6．機(jī)械通氣 無創(chuàng)機(jī)械通氣 〔CPAP或BiPAP〕可以作為一種輔助治療，使一局部患者減少激素用量及免行氣管插管、機(jī)械通氣。當(dāng)pH＜，可酌情補(bǔ)5%碳酸氫鈉60～100ml，防止出現(xiàn)代謝性堿中毒，注意低鉀、低氯的發(fā)生。爭取迅速緩解哮喘，一般24小時(shí)內(nèi)總量〔1000mg〔均換算為氫化可的松〕病癥控制后逐漸減量。2〕靜脈點(diǎn)滴氨茶堿 ～１g，老年人、幼兒、肝腎功能減退、甲亢或同時(shí)使用甲氰咪孤、喹諾酮或大環(huán)內(nèi)醋類抗生素時(shí)，應(yīng)減少氨茶堿用量，監(jiān)測氨茶堿血藥濃度，防止中毒。如PaCO2正?；蚪档?，吸氧濃度可達(dá)50%，為防止氣道枯燥，吸人的氧氣應(yīng)盡量溫暖濕化。初始吸人支氣管擴(kuò)張劑后最大呼氣流量〔PEF〕占預(yù)計(jì)值小于50%，成人＜100L/min。2〕查體 呼吸急促，頻率≥30/min，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，唇發(fā)紺，雙肺呼氣時(shí)間延長，滿布呼氣性哮鳴音或哮鳴音消失 〔沉默肺〕?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．病史有哮喘病史或激素依賴和長期應(yīng)用β２受體沖動(dòng)劑史。6．其他 包括營養(yǎng)支持、加強(qiáng)護(hù)理等。d〕。3．控制液體入量，糾正電解質(zhì)失衡 每天輸人量不超過1500～2500ml范圍，保持500～1000ml的液體負(fù)平衡?！局委熢敲础?．積極治療原發(fā)病及危險(xiǎn)因素。5．肺毛細(xì)血管楔壓 〔PCWP〕≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。3．低氧血癥 ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓 〔PaO2〕/吸氧濃度 〔FiO2〕≤300mmHg；ARDS時(shí)PaO2/FiO2 ≤ 200mmHg?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．有發(fā)病的高危因素 直接肺損傷因素：嚴(yán)重肺感染、胃內(nèi)容物吸人、肺挫傷、吸入有毒氣體、淹溺、氧中毒等；間接肺損傷因素：膿毒癥、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、大量輸血、體外循環(huán)、DIC等。異丙腎上腺素1～4μg/min靜脈滴注，適合于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯。3〕預(yù)防發(fā)作〔1〕病因治療 尋找和治療誘發(fā)及使室速持續(xù)的可逆病變。3．室性心動(dòng)過速1〕病因治療2〕終止室速發(fā)作 〔1〕藥物治療 無顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙首選藥物治療如利多卡因，胺碘酮〔2〕電擊復(fù)律 已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛等病癥，應(yīng)迅速行電擊復(fù)律。〔3〕永久性房顫 經(jīng)復(fù)律及維持竇性心律治療無效者為永久性房顫。可選擇藥物或電擊復(fù)律。發(fā)作頻繁者可給予普羅帕酮、胺碘酮口服以減少發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。藥物可選用普羅帕酮、胺碘酮等2〕慢性心房顫抖 根據(jù)房顫持續(xù)的狀態(tài)分為陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性三類?！?〕減慢心室率 可選用洋地黃、β受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑。通常發(fā)作在短時(shí)間內(nèi)自行終止。假設(shè)阻滯部位在希氏束及其近鄰QRS波形態(tài)正常，頻率在4060次/分；假設(shè)阻滯部位在室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，QRS波