【正文】 滲性昏迷治療原那么與酮癥酸中毒相似，主要有以下幾點(diǎn)措施：1．盡快輸液糾正失水及血容量缺乏。經(jīng)充分補(bǔ)液和使用胰島素后，血鉀將下降。2〕水喪失過(guò)多 經(jīng)腎喪失如中樞性尿崩癥、腎性尿崩癥、非溶質(zhì)性利尿藥；糖尿病急性并發(fā)癥；長(zhǎng)期鼻飼高蛋白流質(zhì)飲食等所致的溶質(zhì)性利尿；使用高滲葡萄糖溶液、甘露醇等脫水藥致溶質(zhì)性利尿等。2．等滲性失水 病史、病癥、體癥。補(bǔ)液配方：%氯化鈉1000ml+5%葡萄糖液250ml+5%碳酸氫鈉100ml。限制水的攝入和利尿劑的應(yīng)用。2〕排出過(guò)多 大量的嘔吐、腹瀉、胃腸引流、急性腎衰竭的多尿期、原發(fā)性或繼發(fā)性醛固酮增多、使用排鉀利尿劑、滲透性利尿、堿中毒、應(yīng)用某些抗生素如青霉素、慶大霉素等3〕其他 大面積燒傷、放腹水等2．轉(zhuǎn)移性低鉀血癥 代謝性酸中毒、周期性癱瘓、急性應(yīng)急狀態(tài)、氯化鋇中毒、反復(fù)輸入冷凍洗滌過(guò)的紅細(xì)胞、低溫療法等3．稀釋性低鈉血癥 水中毒、水過(guò)多【臨床表現(xiàn)】1．缺鉀性低鉀血癥 骨骼肌表現(xiàn)如疲乏、軟弱、乏力、肢體癱瘓、腱反射減弱或消失、呼吸肌麻痹、吞咽困難等，嚴(yán)重者可能窒息?！?〕補(bǔ)鉀后可加重原有的低鈣血癥而出現(xiàn)手足搐搦，應(yīng)補(bǔ)鈣〔7〕停止補(bǔ)鉀24小時(shí)后血鉀正常可改為口服補(bǔ)鉀〔，體內(nèi)仍缺鉀約10%〕。供給高糖高脂飲食或采用靜脈營(yíng)養(yǎng)，減少體內(nèi)分解代謝。3．呼吸性酸中毒 呼吸中樞抑制如麻醉藥、催眠鎮(zhèn)靜藥過(guò)量。PaCO2＞75mmHg，出現(xiàn)CO2麻醉〔肺性腦病〕。酒精性酸中毒者補(bǔ)充等滲鹽水和葡萄糖等。2〕用紙袋罩于口鼻外使患者回吸呼出的CO2。5〕加強(qiáng)腸道保護(hù)使用抗生素應(yīng)注意對(duì)腸道厭氧菌的保護(hù)，除非有明確指征，一般不使用有抗厭氧菌活性的抗生素，慎用主要經(jīng)膽道排泄的抗生素。十二、急性顱腦損傷【定義】顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無(wú)論在和平或戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期都是一類極為常見(jiàn)的損傷性疾病，其中心問(wèn)題是腦損傷，且往往與頭皮、顱骨損傷同時(shí)發(fā)生，因此學(xué)習(xí)時(shí)，既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點(diǎn)、受傷機(jī)理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。7．CT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。2．降顱壓處理：1〕脫水劑的應(yīng)用2〕腦脊液持續(xù)引流3〕冬眠低溫療法4〕激素療法3．手術(shù)治療對(duì)開(kāi)放性顱腦損傷爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)使其變?yōu)殚]合性損傷，修復(fù)硬腦膜。雖然腦出血可來(lái)源于腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管，但以深部交通支小動(dòng)脈出血為最多見(jiàn)。嘔吐之產(chǎn)生大多由于顱內(nèi)壓增高或腦干受累所致。一般在數(shù)周后癱瘓肢由松弛性逐漸轉(zhuǎn)為痙攣性，上肢呈屈曲內(nèi)收，下肢呈伸性強(qiáng)直，腱反射亢進(jìn)，可出現(xiàn)陣攣與引出病理反射。少數(shù)呈亞急性進(jìn)行性，類似小腦占位性病變。適當(dāng)給氧，以間歇吸用為宜。癱瘓肢應(yīng)注意保持于功能位置，按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防關(guān)節(jié)攣縮。因?yàn)楦邼舛扔兄苯拥纳窠?jīng)毒作用，所以，近年有漸為甘露醇取代的趨勢(shì)。4〕傷后立即出現(xiàn)呼吸障礙是腦干損傷的特點(diǎn)之一，先快而后深慢，最后出現(xiàn)病理呼吸，累及延髓時(shí)，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)脈促，血壓下降〔延髓休克〕。【病因】：多見(jiàn)于交通、工礦等事故，自然災(zāi)害，爆炸、火器傷、墜落、跌倒以及各種銳器、鈍器對(duì)頭部的傷害；常與身體其他部位的損傷復(fù)合存在【臨床表現(xiàn)】1．臨床表現(xiàn)1〕如損傷腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，在傷后立即發(fā)生意識(shí)障礙，昏迷較深?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】：當(dāng)發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)乳頭水腫、頭痛、嘔吐三主征時(shí)，那么顱內(nèi)壓增高的診斷大致可以肯定，但由于病人的自覺(jué)病癥常比視神經(jīng)乳頭水腫出現(xiàn)的早，應(yīng)及時(shí)地作以下輔助檢查，以盡早診斷和治療。常用的藥物有6一氨基己酸、安絡(luò)血、仙鶴草素等。3〕顱腦cT掃描早期即可發(fā)現(xiàn)高密度出血影，可顯示血腫的部位、大小、鄰近的腦水腫帶，腦移位及是否穿破人腦室等。腦橋出血常阻斷丘腦下部對(duì)體溫的正常調(diào)節(jié)而使體溫高度上升，呈持續(xù)高熱狀態(tài)。①偏癱 出血灶對(duì)側(cè)的腦性偏癱，癱瘓側(cè)鼻唇溝變淺。病癥減輕時(shí)昏迷轉(zhuǎn)成昏睡，意識(shí)逐漸清楚?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】：1．有外傷史，血腫常位于著力部位和對(duì)沖部位2．意識(shí)變化：中間清醒期不明顯，通常原發(fā)昏迷后漸加深。重型病人應(yīng)采取頭高位15176。2．局灶性病癥與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、肢體抽搐、失語(yǔ)等。 3〕代謝支持代謝支持無(wú)論是腸內(nèi)或腸外途徑，應(yīng)在病后1～2d實(shí)施，能較好的預(yù)防感染性并發(fā)癥發(fā)生。1．預(yù)防 1〕早期、充分、有效的實(shí)施休克復(fù)蘇是預(yù)防MODS的關(guān)鍵早期復(fù)蘇的主要風(fēng)險(xiǎn)是氧自由基損傷，故應(yīng)盡早〔在即將開(kāi)始復(fù)蘇時(shí)〕超大劑量給予抗氧化劑，如：維生素C 2～10g/d，β－胡蘿卜素＞800mg/d，硒40mg/d，鋅20mg/d通過(guò)胃腸道給藥，另外補(bǔ)液量要足。2〕慢性呼吸性酸中毒 主要為病因治療。4．呼吸性堿中毒 PaCO2降低，除外代謝因素的影響CO2結(jié)合率降低，AB＜SB；失代償期pH＜。3．呼吸性性酸中毒1〕急性呼吸性酸中毒 呼吸加快加深、發(fā)紺、心率加快、早期血壓上升。有機(jī)酸生成增多如糖尿病、禁食、休克、嚴(yán)重?zé)齻?、高熱、?yán)重感染等。4〕葡萄糖和胰島素 25%～50%葡萄糖溶液按4g糖給予1U普通胰島素持續(xù)靜脈滴注。2〕補(bǔ)鉀種類 ①飲食補(bǔ)鉀如肉、青菜、水果、豆類含鉀量高?！局委熢敲础?．濃縮性高鈉血癥 參閱高滲性失水2．潴鈉性高鈉血癥 1〕積極治療原發(fā)病，控制鈉鹽的攝入2〕5%葡萄糖稀釋療法加用排鈉利尿劑，嚴(yán)密觀察心、肺功能，防止輸液過(guò)快、過(guò)多。適當(dāng)加用利尿劑。〔2〕等滲性失水 補(bǔ)等滲液為主。重度出現(xiàn)四肢發(fā)涼、體溫低、脈搏細(xì)弱等休克表現(xiàn)，并伴有木僵，昏迷等。2．高滲性失水 水喪失多于電解質(zhì)的喪失，血漿滲透壓＞310mmol/L?！?50300mg/ dl〕時(shí)改用5%葡萄糖液加胰島素6～8U維持，方法與酮癥酸中毒相同。5〕血漿有效滲透壓大于320mmol/L。%～2%。〔2〕假設(shè)血糖下降幅度小于滴注前水平30%，那么說(shuō)明可能伴有抗胰島素因素，此時(shí)可將RI劑量加倍。也有逐漸起病者，或始終保持頑固性酮癥而無(wú)酸中毒，無(wú)昏迷。給藥前靜注地塞米松5mg以防過(guò)敏。七、肺栓塞肺栓塞是內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。2〕開(kāi)放性氣胸 抽氣后，胸腔內(nèi)壓無(wú)變化，維持在0左右，說(shuō)明破口呈開(kāi)放狀態(tài)，胸膜腔與支氣管相通。【治療原那么】1．氧療 流量1～3L/min，吸氧濃度一般不超過(guò)40%。4．胸部X線檢查示兩肺浸潤(rùn)陰影?！?〕陣發(fā)性心房顫抖 急性發(fā)作的處理同急性心房顫抖。3．室性心動(dòng)過(guò)速3個(gè)或3各以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；QRS波形態(tài)畸形，；STT方向與QRS波主波相反；心室率通常在100～250次/分；心房獨(dú)立活動(dòng)與QRS波群無(wú)固定關(guān)系；心室?jiàn)Z獲與室性融合波。心臟聽(tīng)診第一心音強(qiáng)弱不等，心律不規(guī)那么，脈搏短絀。3〕血管活性藥物的使用 可選用多巴胺、阿拉明或多巴酚丁胺等；血容量已補(bǔ)足而微循環(huán)狀況改善不明顯者，可給予硝酸甘油、酚妥拉明等血管擴(kuò)張劑治療。急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)不宜應(yīng)用洋地黃類藥物；二尖瓣狹窄所致肺水腫洋地黃類藥物也無(wú)效?！静∫颉?．與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。2〕硝酸甘油：以10μg/min開(kāi)始，然后每10分鐘調(diào)整一次，每次增加5～10μg已到達(dá)上述水平為度。5〕其他檢查 如動(dòng)脈血?dú)夥治?、血常?guī)、血電解質(zhì)、DIC的檢測(cè)等。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作可出現(xiàn)心悸、心絞痛等。三度房室傳導(dǎo)阻滯第一心音經(jīng)常變化，間或聽(tīng)到響亮的第一心音〔大炮音〕?！?〕減慢心室率 可選用洋地黃、β受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．有發(fā)病的高危因素 直接肺損傷因素：嚴(yán)重肺感染、胃內(nèi)容物吸人、肺挫傷、吸入有毒氣體、淹溺、氧中毒等；間接肺損傷因素：膿毒癥、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、大量輸血、體外循環(huán)、DIC等。2〕查體 呼吸急促，頻率≥30/min，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，唇發(fā)紺，雙肺呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，滿布呼氣性哮鳴音或哮鳴音消失 〔沉默肺〕。2．體征 進(jìn)人氣體量少時(shí)無(wú)明顯異常，量多時(shí)出現(xiàn)氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈過(guò)清音，呼吸音減弱或消失?！?〕特殊性氣胸如月經(jīng)伴隨氣胸。2．溶栓 發(fā)病2周內(nèi)，無(wú)禁忌證應(yīng)行溶栓治療。5〕精神刺激或其他應(yīng)激因素。為了防止因血糖和血漿滲透壓下降過(guò)快繼發(fā)腦水腫的危險(xiǎn)，采用兩步療法：1〕第一階段治療 立即開(kāi)放靜脈，先靜脈滴注生理鹽水，在生理鹽水內(nèi)加人普通胰島素〔RI〕，劑量按每小時(shí)4～6U。九、高滲性非酮性糖尿病昏迷高滲性非酮癥性糖尿病昏迷〔hyerosmol anonkatoticdiabetic a〕是糖尿病急性重癥并發(fā)癥的另一特殊類型。3〕血糖明顯升高，超過(guò)33mmol/L〔600mg/dl〕，〔1000mg/dl以上，〔3000 g/dl〕或更高。仍主張以小劑量持續(xù)滴注。CO２結(jié)合力＜。出現(xiàn)躁狂、譫妄、定向力失常、幻覺(jué)，甚至高滲性昏迷、低血容量性休克、尿閉及急性腎功能衰竭?！?〕繼續(xù)喪失量 包括生理需要量以及繼續(xù)發(fā)生的病理喪失量2〕補(bǔ)液的種類〔1〕高滲性失水 以補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔。輕度表現(xiàn)為體重增加?！静∫颉?．濃縮性高鈉血癥 同高滲性失水2．潴鈉性高鈉血癥 較少見(jiàn)。①輕度補(bǔ)鉀：～，；②中度補(bǔ)鉀：～，可補(bǔ)充氯化鉀24g?！局委熢敲础?．積極治療原發(fā)病，控制鉀的攝入2．對(duì)抗鉀對(duì)心臟的抑制1〕5%的碳酸氫鈉100～%乳酸鈉60～100ml靜脈滴注。碳酸鹽生成障礙如潴鉀利尿藥的應(yīng)用。2．代謝性堿中毒 輕者的病癥多被原發(fā)病掩蓋。失代償期pH＜。呼吸中樞抑制者可適當(dāng)使用呼吸中樞興奮藥。4．心臟、呼吸驟停后 造成各臟器缺血、缺氧，而復(fù)蘇后又可引起“再灌注〞損傷，同樣可誘發(fā)MODS。 〔3〕血液濾過(guò)或血漿交換法，除去血中的內(nèi)毒素和過(guò)多的炎癥介質(zhì)。其損傷易發(fā)生在著力點(diǎn)的相應(yīng)部位和對(duì)沖部位?！局委熢敲础浚?．非手術(shù)治療：一般處理觀察，對(duì)癥，呼吸道，體位，血?dú)?，電解質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)；亞低溫冬眠高熱、躁動(dòng)、抽搐者宜行；降顱內(nèi)壓；神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)?！局委熢敲础浚和偰敲醇毙杂材は卵[【定義】：多因腦淺表靜脈撕裂所致出血至硬膜下腔。4〕顱內(nèi)壓增高病癥〔1〕意識(shí)障礙，突然神志昏迷，是腦出血的最主要病癥?！?〕眼底改變，視網(wǎng)膜靜脈怒張，視網(wǎng)膜動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)，視神經(jīng)盤邊界不清，視網(wǎng)膜出血〔可呈線狀、條紋狀或火焰狀〕環(huán)繞于視神經(jīng)盤周圍。雙側(cè)錐體束征和去腦強(qiáng)直常見(jiàn)。如出血與缺血鑒別上有困難，臨床上顱內(nèi)壓增高不明顯，可審慎地作腰椎穿刺。一般以維持在150～160/90～100mmHg為宜。小腦通過(guò)小腦幕切跡向上移位而壓迫中腦形成小腦上疝，由橋腦出血或后顱窩腫瘤所致，也可見(jiàn)于DandyWalker綜合征〔第四腦室出口受阻而致腦積水〕。十七、腦干損傷【定義】：原發(fā)性腦干損傷是指發(fā)生腦干的挫裂傷，是由于腦干扭轉(zhuǎn)或被小腦幕游離緣，枕骨大孔；指中腦、腦橋、延髓的損傷，往往同時(shí)存在，分為原發(fā)性、繼發(fā)性兩種。2．輔助檢查條件允許時(shí)，可作CT掃描和腦干誘發(fā)電位〔BEP〕以證實(shí)腦干損傷。3〕甘油 與甘露醇不同，它能局部代謝轉(zhuǎn)化為二氧化碳和水，并產(chǎn)熱，18J/g〔〕?！?0～180mmH2O〕，～〔180～200mmH2O〕為可疑，〔200mmH2O〕以上為顱內(nèi)壓增高?！?〕腦出血、腦水腫時(shí)，每日入液量一般不宜超過(guò)2500ml。枕葉出血時(shí)，頭痛位于出血側(cè)的眼球，并有病灶對(duì)側(cè)的恒定的同側(cè)偏盲，偏盲側(cè)有無(wú)輕度錐體束征那么不定。④主側(cè)半球病變常有失語(yǔ)。驚厥大多在起病后1—2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，可能與出血部位接近皮質(zhì)有關(guān)。寒冷季節(jié)發(fā)病較多，白晝發(fā)病者多于晚問(wèn)。2．意識(shí)障礙：典型意識(shí)障礙類型有中間清醒期〔lucid interval〕。4〕神經(jīng)系統(tǒng)體征：如偏癱、失語(yǔ)等，可有可無(wú)，取決于腦損傷部位，如有，多在受傷即出現(xiàn)，數(shù)天內(nèi)加重。顱腦損傷最常見(jiàn)的原因是車禍，占所有患者的一半左右?！?〕選擇性腸道去污染方案〔SDD〕這是荷蘭學(xué)者Stoutanbeek在80年代提出的，旨在通過(guò)抑制腸道中的革蘭陰性需氧致病菌和真菌，到達(dá)預(yù)防腸源性感染的目的。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)pH值和PaCO2。2．代謝性堿中毒1〕輕、中度者，主要治療原發(fā)病?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】診斷依賴實(shí)驗(yàn)室檢查1．代謝性酸中毒 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽〔SB〕、實(shí)際碳酸氫鹽〔AB〕、緩沖堿〔BB〕減少，出現(xiàn)堿缺失〔BD〕。急性廣泛性肺組織病變?nèi)鐝V泛肺栓塞，ARDS等。酸堿平衡失調(diào)【定義】1．酸堿平衡失調(diào)：機(jī)體產(chǎn)生或攝入的酸性或堿性物質(zhì)超過(guò)了機(jī)體緩沖、中和和排除的速度和能力，在體內(nèi)蓄積，即發(fā)生酸堿平衡失調(diào)。2．轉(zhuǎn)移性高鉀血癥 組織破壞如重度溶血性貧血，大面積燒傷。泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)如口渴多飲、夜尿多、蛋白尿、管型尿等。低鈉血癥【定義】血清鈉濃度降低＜135mmol/L的一種病理生理狀態(tài)，與體內(nèi)總鈉量無(wú)關(guān)?！?〕考前須知 ①記錄24小時(shí)出入量；②密切監(jiān)測(cè)體重、血壓、脈搏、血清電解質(zhì)、酸堿度；③急需大量、快速補(bǔ)液時(shí)，最好采用鼻飼途徑；如經(jīng)靜脈補(bǔ)液，宜行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以＜12cmH2O為宜；④補(bǔ)鉀時(shí)，宜在尿量＞30ml/小時(shí)；⑤同時(shí)糾正酸堿平衡紊亂。血鈉＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L。2．等滲性失水1〕消化道喪失 如嘔吐、腹瀉，胃腸引流、減壓等。應(yīng)密切注意治療過(guò)程中由于輸液太快、太多及血糖下降太快，造成腦細(xì)胞從脫水轉(zhuǎn)為腦水腫的可能。除非并有心功能不全，一般均應(yīng)快速輸注。臨床常誤診為腦血管意外，當(dāng)失水和高滲狀態(tài)改善后上述病癥可完全消失。2．補(bǔ)液上述補(bǔ)充胰島素時(shí)己涉及到補(bǔ)液?jiǎn)栴}，即液體的性質(zhì)：在第一階段補(bǔ)生理鹽水，第2階段補(bǔ)5%葡萄糖或5%葡萄糖生理鹽水，至于補(bǔ)液總量，一般按患者體重的10%估算，補(bǔ)液的速度仍按先快后慢的原那么，具體參見(jiàn)糖尿病高滲性昏迷治療。3〕所有病例血糖均增高，～〔300500mg〕之間且與病情及預(yù)后并不平行，〔600mg/dl〕應(yīng)注意高滲性狀態(tài)。經(jīng)導(dǎo)管行肺動(dòng)脈栓子摘除術(shù)，創(chuàng)傷小，有效率約61%。4〕D二聚體 〔D