【正文】 包括持續(xù)24h仍不緩解的哮喘持續(xù)狀態(tài)。3．輔助檢查 血?dú)夥治鰌H＜，PaO２＜60mmHg，PaCO2＞45mmHg。2．?dāng)U張支氣管1〕霧化吸人β受體沖動劑 如沙丁胺醇和/或抗膽堿能藥物異丙托品，每日3～4次。4．糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡 脫水可造成患者痰液粘稠，加重呼吸困難，根據(jù)心臟及脫水情況每日輸液量20003000ml。經(jīng)上述治療病情仍無改善者，患者PaCO2，進(jìn)一步升高，心率＞140次/分或有血壓下降時，應(yīng)及時行氣管插管及機(jī)械通氣。3．胸部X線檢查 可見氣胸線，在氣胸線以外的胸腔無肺紋理?！局委熢敲础?．一般處理 臥床休息，吸氧，氧流量3升/min，對癥治療如止咳、止痛。4．胸腔鏡治療 在直視下可確定病變部位、范圍，并可行電灼凝固、激光治療、手術(shù)切除或胸膜粘連?！?〕大量血?dú)庑亍?〕禁忌證〔1〕心肺功能不全不能耐受剖胸手術(shù)者。2．病癥和體征1〕突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血。3〕血?dú)? Pa02減低，PaCO2正常或減低，Pa〔Aa〕O2增高。3〕肺動脈造影 是確診肺栓塞的最可靠的方法，可觀察2mm內(nèi)徑的肺動脈分支。1〕尿激酶首劑20萬u 10分鐘內(nèi)靜脈輸入，隨后20萬U靜滴24小時。主要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率5%～7%。6．外科手術(shù) 急性大范圍肺栓塞經(jīng)上述治療失效時，可行肺動脈栓子切除術(shù)。2〕胰島素或其它降糖藥物應(yīng)用不當(dāng)，如長期用量缺乏或突然中斷等。2．臨床表現(xiàn)1〕可見于任何年齡，3040歲者居多，且多為胰島素依賴型，男女發(fā)病率無大差異。4〕所有病例均有不同程度脫水，可達(dá)體重的10%，表現(xiàn)皮膚枯燥、舌質(zhì)千紅、眼壓低。2〕血白細(xì)胞數(shù)增高甚至呈類白血病血象。5〕血尿素氮增高可見于半數(shù)以上病例，與脫水及腎功能損害有關(guān)，但多隨病情好轉(zhuǎn)而恢復(fù)。持續(xù)靜脈滴注，每2小時復(fù)查血糖，根據(jù)血糖下降情況進(jìn)行調(diào)整。yL〕，那么可通過減慢輸液速度或?qū)⑸睇}水加量以稀釋輸液瓶內(nèi)的RI濃度，減少RI的輸入；②，也無需給患者注射高張?zhí)?，而只要將原瓶?nèi)含有RI的液體撤掉，更換為單純生理鹽水或按第二步治療更換為5%葡萄糖液加RI即可〔參見第二階段治療〕，因?yàn)橐葝u素在血內(nèi)的半衰期很短，僅3～5分鐘，因此己進(jìn)入血內(nèi)的胰島素很快會被代謝而無需顧慮。按此濃度持續(xù)點(diǎn)滴使患者血糖維持在llmmol/L左右，一直到尿酮體轉(zhuǎn)陰，尿糖 〔+〕時可以過渡到平日治療，改為皮下注射，但應(yīng)在停靜脈滴注胰島素前1小時，皮下注射l次RI，一般注射量為8u以防血糖回跳。當(dāng)血pH＞＞。又稱高滲性昏迷。血漿酮體一般不高，或僅輕度增高。2．臨床表現(xiàn)1〕起病隱襲，相對緩慢 先以煩渴多飲、多尿、惡心厭食、疲倦乏力、頭痛嗜睡表現(xiàn)，持續(xù)數(shù)日，隨病情開展神經(jīng)系統(tǒng)病癥成為突出表現(xiàn)如定向障礙、幻覺、單一的腦神經(jīng)損害、局限性顴癰或全身性顴癰、單癱或偏癱，也可酷似蛛網(wǎng)膜下隙出血，終致昏迷。3〕多有誘因 如感染、手術(shù)應(yīng)激、心肌梗死、腦血管意外、應(yīng)用利尿劑、糖皮質(zhì)激素、輸注葡萄糖液、進(jìn)食大量含糖食物等。4〕血鈉大多高于150mmol/L，也可見正常。7〕血漿CO2結(jié)合力稍下降、～、〔25～30Vol%〕?？砂大w重10%～15%估計(jì)給液量。低滲溶液輸人太快應(yīng)注意腦水腫并發(fā)癥。每小時5～6U。如CO２結(jié)合力〔〕可酌情給5%碳酸氫鈉溶液200～400ml滴注。原那么也與酮癥酸中毒同。應(yīng)及時采用腦細(xì)胞脫水劑如甘露醇、地塞米松靜〔滴〕注。十、酸堿平衡失調(diào)及水電解質(zhì)紊亂失水【定義】1．失水 體液的喪失，造成體液量缺乏。4．低滲性失水 電解質(zhì)喪失多于水的喪失，血漿滲透壓＜280mmol/L。水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移如劇烈運(yùn)動或驚厥等。中度失水：失水量相當(dāng)于體重的4～6%。2．等滲性及低滲性失水輕度可出現(xiàn)疲乏、無力、尿少、口渴、頭暈等。除尿崩癥外尿比重、血紅蛋白、平均血細(xì)胞比容升高。3．低滲性失水 病史、病癥、體癥。血尿素氮/肌酐大于20：1等。經(jīng)口、鼻飼者可直接補(bǔ)充水分；經(jīng)靜脈者可補(bǔ)5%葡萄糖、5%%氯化鈉溶液。%氯化鈉1000ml+5%葡萄糖液500ml+5%碳酸氫鈉100ml。重者開始4～8小時補(bǔ)充液體總量的1/3～1/2，其余在24～48小時補(bǔ)完?！静∫颉?．抗利尿激素代償性分泌過多 如右心衰、縮窄性心包炎；下腔靜脈阻塞、門靜脈阻塞；腎病綜合征、低蛋白血癥；肝硬化等2．抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征 3．腎排水障礙 急性腎衰竭少尿期、急性腎小球腎炎等疾病而攝水未加以限制。當(dāng)滲透壓低于260mmol/L〔血鈉125mmol/L〕時，出現(xiàn)疲倦、表情冷淡、惡心、食欲減退和皮下組織腫脹；當(dāng)滲透壓降至240～250mmol/L〔血鈉115～120mmol/L〕時，有頭痛、神志錯亂、譫妄甚至昏迷抽搐。急重者20～80mg，每6小時靜脈注射。一般劑量為5～10ml/kg，嚴(yán)密觀察心肺功能的變化。轉(zhuǎn)移性低鈉血癥少見，臨床上主要表現(xiàn)為低鉀血癥，治療以去除原發(fā)病和糾正低鉀血癥為主。右心衰、腎病綜合征、肝硬化腹水等腎前性少尿；Cushing綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥；顱腦外傷、腦血管意外所致的鈉潴留；特發(fā)性高鈉血癥等。造成低鉀血癥的主要原因是機(jī)體總鉀量喪失，稱為鉀缺乏。循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)如心動過速、早搏等，心電圖顯示T波寬而低，QT間期延長，出現(xiàn)U波；重者T波倒置，ST段下移，出現(xiàn)多源性早搏，或房、室性心動過速、甚至心室顫抖、心臟驟停。2．轉(zhuǎn)移性低鉀血癥 主要表現(xiàn)為發(fā)作性軟癱，多數(shù)以雙下肢為主，嚴(yán)重者累及頸部以上。③重度補(bǔ)鉀：～，可補(bǔ)充氯化鉀40g。4〕考前須知〔1〕監(jiān)測腎功能及尿量 每日尿量＞700ml，或每小時＞30ml，補(bǔ)鉀平安。【病因】1．鉀過多性高鉀血癥1〕腎排鉀減少〔1〕腎小球?yàn)V過率下降 少尿型急性腎衰竭、慢性腎衰竭〔2〕腎小管排鉀減少 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、低腎素性低醛固酮癥、長期使用潴鉀性利尿劑2〕攝鉀過多 服用含鉀豐富的藥物，靜脈補(bǔ)鉀過多，輸入較大量庫存血等。2．神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn) 疲乏無力、四肢松馳性癱瘓，腱反射消失，嗜睡等。2〕鈣劑 10%葡萄糖酸鈣10～20ml加等量的25%葡萄糖溶液緩慢靜脈注射?？蓡为?dú)或并用25%山梨醇溶液口服，一次20ml，一日2～3次。控制感染，減少細(xì)胞分解。2．代謝性酸中毒：由于酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或HCO3喪失過多引起的酸中毒3．代謝性堿中毒：由于H+喪失或HCO3增多引起的堿中毒4．呼吸性酸中毒：肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO2，以致血液PaCO2增高引起高碳酸血癥。酸性物質(zhì)攝入過多如經(jīng)口、靜脈補(bǔ)充氯化銨、等滲鹽水過多等。低氯性堿中毒如使用排鉀利尿藥、原發(fā)性醛固酮增多癥。急性氣道阻塞如溺水窒息、氣道異物等。4．呼吸性堿中毒 中樞性過度換氣如癔癥、腦部外傷、急性腦血管病、藥物中毒、體溫過高、肝性腦病、高空、高原等缺氧、肺炎、肺氣腫，心率衰竭、休克等。嚴(yán)重者呼吸淺慢，常有面部及四肢肌肉抽動、手足搐搦，口周麻木。2〕慢性呼吸性酸中毒 常見于各種慢性阻塞性肺疾病，病癥與原發(fā)病混淆在一起，難以區(qū)別。4．呼吸性堿中毒 急性輕病患者可有口唇、四肢發(fā)麻，刺痛，肌肉顫抖；嚴(yán)重者有眩暈、昏厥、視力模糊、抽搐；伴胸悶、胸痛、口干、腹脹等。2．代謝性堿中毒 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽〔SB〕、實(shí)際碳酸氫鹽〔AB〕、緩沖堿〔BB〕、堿剩余〔BE〕增加。常伴有其他代謝性紊亂如血鉀增高、乳酸性酸中毒等。糖尿病酮癥酸中毒者主要補(bǔ)液和使用胰島素。3〕預(yù)期目標(biāo) 一般目標(biāo)為二氧化碳結(jié)合力為20mmol/L。還可以選用〔1〕氯化銨：每次1～2g，一日3次口服〔2〕稀鹽酸：10%鹽酸20ml，稀釋40倍，一日4～6次口服〔3〕其他如鹽酸精氨酸、賴氨酸鹽酸鹽等。一般不主張使用堿性藥物。一般不主張用堿性藥物。5〕急危重者在有嚴(yán)格的搶救監(jiān)視條件下，可用藥物阻斷自主呼吸，然后氣管插管輔助呼吸，減慢呼吸頻率和潮氣量。2．感染 為主要病因，尤其膿毒血癥、腹腔膿腫、急性壞死性胰腺炎、腸道功能紊亂腸道感染和肺部感染等較為常見。5．診療失誤 在危重病的處理使用高濃度氧持續(xù)吸入使肺泡外表活性物質(zhì)破壞，肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷；在應(yīng)用血液透析和床旁超濾吸附中造成不均衡綜合征，引起血小板減少和出血；在抗休克過程中使用大劑量去甲腎上腺素等血管收縮藥，繼爾造成組織灌注不良，缺血缺氧；手術(shù)后輸液，輸液過多引起心肺負(fù)荷過大，微循環(huán)中細(xì)小凝集塊出現(xiàn)，凝血因子消耗，微循環(huán)障礙等均可引起MODS。3〕對高度疑心感染的病例要認(rèn)真、仔細(xì)查找感染灶，及時、徹底引流去除，給予適當(dāng)?shù)目股?。硫糖鋁是粘膜保護(hù)劑，不抑制胃酸分泌，故不會改變胃內(nèi)酸度，是比擬好的防治應(yīng)激性潰瘍的藥物?！?〕嚴(yán)格控制侵入性操作，減少感染危險(xiǎn)。2〕保證組織氧輸送〔1〕增加心排出量：擴(kuò)充血容量，輸血、輸液，應(yīng)用正性肌力藥物調(diào)節(jié)心血管功能〔2〕增加動脈血氧合，應(yīng)用氧帳或機(jī)械通氣〔必要時用PEEP〕維持SaO2＞90%〔3〕增加血紅蛋白濃度和血球比積：前者100g/L，后者＞30％為目標(biāo)，效果為DO2＞550ml/min4〕合理應(yīng)用抗生素、控制感染，尤其是肺部感染與院內(nèi)感染及腸源性感染5〕各衰竭臟器的功能支持治療臨床上各臟器功能支持常有互相矛盾的地方，危重病醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)均衡協(xié)調(diào)支持。顱腦損傷可分為頭皮損傷、顱骨損傷與腦損傷，三者可單獨(dú)發(fā)生也可合并存在。顱腦損傷主要發(fā)生在成年人，好發(fā)于1544歲，平均年齡在30歲左右，男性為女性的兩倍?！静∫颉浚簩?dǎo)致頭部的損傷各種機(jī)械、物理、化學(xué)因素【臨床表現(xiàn)】：1．意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。4．生命體征：多有明顯改變；5．顱內(nèi)高壓引起腦疝。3〕可有癲癇發(fā)作。7〕生命體征變化。2．手術(shù)治療：大多不需手術(shù)，有腦疝、持續(xù)顱內(nèi)壓高、伴血腫者應(yīng)及時手術(shù)內(nèi)、外減壓術(shù)；有腦積水者行分流術(shù)。保持呼吸道通暢。4．神經(jīng)營養(yǎng)藥細(xì)胞色素C〔1520mg〕輔酶A〔50u〕〔2040mg〕正規(guī)胰島素〔610u〕KCL〔1g〕參加10%葡萄糖中500ml靜脈點(diǎn)滴腦活素、胞二磷膽鹼等5．腰穿放血性腦脊液有腦脊液漏者禁作6．抗感染對癥治療顱內(nèi)血腫【分類】：1．按部位分為： 1〕硬膜外血腫2〕硬膜下血腫3〕腦內(nèi)血腫4〕腦室內(nèi)血腫5〕特殊部位血腫2．按時間分為：1〕急性血腫2〕亞急性血腫〔3天3周〕3〕慢性血腫〔3周以上〕硬膜外血腫【定義】：與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血，板障出血；出血來源以腦膜中動脈最常見【臨床表現(xiàn)】：1．外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨折線跨腦膜中動脈溝或靜脈竇。5．顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、燥動等?！九R床表現(xiàn)】：常合并腦挫裂傷，病情多較重。4．有腦膜刺激征5．CT見新月形高密度影【治療原那么】：同總那么十五、腦出血【定義】：腦出血或稱腦溢血，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。其他可能引起腦出血的病因〔先天性腦血管畸形或動脈瘤、血液病、腦動脈炎〕雖不少，然而發(fā)病人數(shù)不多【臨床表現(xiàn)】：1．病癥1〕發(fā)病年齡常在50～70歲，男性稍多。3〕前驅(qū)病癥?；杳猿Ｔ谄鹗技捶浅?yán)重，少數(shù)病例可逐步開展，漸次加深，甚至數(shù)L1后始昏迷。如病變接近第三腦室中灰白質(zhì)或丘腦核，昏迷最易發(fā)生，如大腦半球灰白質(zhì)受累，那么昏迷不易發(fā)生，如出血流至腦室，即呈昏迷。5〕驚厥少數(shù)病例可有驚厥發(fā)作，大多為全面性強(qiáng)直一陣攣發(fā)作，少數(shù)為杰可遜發(fā)作。2〕顱內(nèi)壓增高體征〔1〕呼吸變深而慢或快而不規(guī)那么，或呈潮式呼吸。3〕腦膜刺激征，頸項(xiàng)強(qiáng)直與克尼氏征約見于半數(shù)以上的病人，此乃因腦脊液中大量紅細(xì)胞引起的腦膜刺激征。如昏迷不深或在壓眶時可見到健側(cè)上下肢自發(fā)動作而癱瘓肢并無動作。③偏盲 可出現(xiàn)出血灶對側(cè)的同側(cè)偏盲，主因經(jīng)過內(nèi)囊的視放射受累所致。丘腦出血的另一特點(diǎn)是出血常涉及中腦，發(fā)生一系列眼球病癥。早期可表現(xiàn)為交叉性癱瘓，即病灶同側(cè)的周圍性面癱與病灶對側(cè)的腦性偏癱。晚期預(yù)后極差的5“P〞因素是四肢癱〔tetraplegia〕、細(xì)脈〔pulsuspavas〕、針尖樣瞳孔〔pinpoint pupils〕、高熱〔pyrexia〕與周期性呼吸〔periodic respiration〕?！?〕腦葉出血 根據(jù)出血部位可分為四個臨床綜合征。頂葉出血那么有病灶同側(cè)顳部疼痛、病灶對側(cè)中等度感覺障礙與輕偏癱。有明顯顱內(nèi)壓增高，可能形成腦疝者，禁忌作腰椎穿刺。1．常規(guī)治療1〕一般處理〔1〕保持安靜、絕對臥床，應(yīng)在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行搶救，不宜長途運(yùn)送及過多搬動，以免加重出血。24～48小時后如意識有好轉(zhuǎn)，吞咽無障礙者可試進(jìn)流質(zhì)、少量多餐，否那么應(yīng)予鼻飼保持營養(yǎng)。〔2〕10％甘油500ml緩慢靜脈滴注，每日1～2次。收縮壓超過200砌1Hg時，可適當(dāng)給予降壓藥物，肌肉注射。放置留置導(dǎo)尿管者，每4小時放尿一次，每日用1∶5000高錳酸鉀或1∶2000呋喃西林沖洗膀胱。anial presstlre〕是神經(jīng)外科常見臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有征象，由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，〔200mmH2O〕以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。1〕中央疝 大腦半球和基底核自頭向尾側(cè)通過小腦幕切跡而壓迫中腦所致；意識水平下降，打呵欠，陳施呼吸，瞳孔小，洋娃娃頭的眼征等。4〕扣帶回疝 是由于大腦半球把扣帶回通過大腦鐮下方壓向?qū)?cè)。【治療原那么】：1．滲透性降壓藥1〕尿素 30％，靜脈點(diǎn)滴，20～60滴/min，減壓作用持續(xù)3～8h。一般用20％甘露醇250ml，靜滴〔于10～15min內(nèi)滴完〕，每6h一次，一般使用1周后改為口服降顱壓藥。減量時，先快后慢。緣或鞍背斜坡碰撞所致。3〕腦干下行抑制系統(tǒng)受損，出現(xiàn)肌張力增高和去大腦強(qiáng)直，是腦干損傷的一個特征。6〕錐體束征腦休克期過后，肌張力高的同時，腱反射亢進(jìn)，踝陣攣、髕陣攣陽性，巴賓斯基〔Babinski〕，夏道克〔Chaddock〕