【正文】 群增寬，心室率在40次/分以下。下傳得PR間期大多正常。包含受阻的P波在內的RR間期小于正常竇性PP間期的2倍。5．房室傳導阻滯1〕一度房室傳導阻滯 每個心房沖動都能傳導至心室，PR間期＞，QRS波形態(tài)與時限正常2〕二度房室傳導阻滯 〔1〕二度Ⅰ型房室傳導阻滯 PR間期進行性延長，直至一個P波受阻。4．心室撲動與心室顫抖 心室撲動呈正弦波，波幅大而規(guī)那么，頻率在150～300次/分。2．心房顫抖P波消失，代之以f波；頻率約350～600次/分；心室律己不規(guī)那么，未接受藥物治療者的心室率常在100～160次/分；ORS波形態(tài)正常。三度房室傳導阻滯第一心音經常變化，間或聽到響亮的第一心音〔大炮音〕。聽診一度房室傳導阻滯第一心音減弱。二度房室傳導阻滯可引起心悸和心搏脫漏感。4．心室撲動與心室顫抖意識喪失、抽搐、呼吸停止；聽診心音消失、脈搏觸不到，血壓也無法測到。聽診心律輕度不規(guī)那么，第一、二心音分裂。持續(xù)性室速〔發(fā)作時間超過30s〕常伴有明顯的血流動力學障礙與心肌缺血。3．室性心動過速臨床病癥的輕重視發(fā)作的心室率、持續(xù)時間、根底心臟病和心功能狀態(tài)不同而異。心室率過快可出現心絞痛與充血性心力衰竭。心動過速發(fā)作可出現心悸、心絞痛等。其他原因有急性心肌梗死、病毒性心肌炎、心肌病、原發(fā)性高血壓、心臟手術、電解質紊亂、藥物中毒等。3．室性心動過速常見于各種器質性心臟病如冠心病、心肌病、心力衰竭、心臟瓣膜病等。2．心房顫抖局部正常人在情緒沖動、手術后、運動或急性酒精中毒時發(fā)生。三、心律失?！径x】心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度或沖動次序的異常。6〕主動脈內氣囊反搏 適用于心源性休克或嚴重休克合并心力衰竭患者。4〕腎上腺皮質激素 可用于各型休克，但其使用一般不超過3天，根據病情可每天靜脈給予地塞米松 1020mg。2〕糾正低血容量 根據患者病情及中心靜脈壓合理選用生理鹽水、低分子右旋糖苷、葡萄糖液等，失血性休克應給予輸血。5〕其他檢查 如動脈血氣分析、血常規(guī)、血電解質、DIC的檢測等。3〕中心靜脈壓 當中心靜脈壓＜5cmH2O，示血容量缺乏。6．檢查 1〕肺毛細血管楔嵌壓 在無肺動脈病變和二尖瓣病變的情況下，肺毛細血管楔嵌壓≤8mmHg時，表示血容量缺乏。3．休克晚期 表現為嗜睡或昏迷、皮膚四肢明顯紫紺、皮膚粘膜或內臟出血、脈搏摸不清、血壓極低或測不出等4．原發(fā)疾病的病癥 低血容量性休克患者可有嘔吐、腹瀉、嘔血、黑便或創(chuàng)傷等；感染性休克患者可出現發(fā)熱、咳嗽、胸痛、膿血便等；心源性休克患者可有心慌、暈厥等。非出血性疾病如嚴重的嘔吐、腹瀉，大面積的燒傷，過度的利尿、尿崩癥等4．過敏性休克 抗原性物質如異種蛋白、多糖類和某些藥物【臨床表現】1．休克早期 表現為煩躁不安、精神緊張、皮膚蒼白、心率增快、呼吸深快、血壓下降或正常偏低，尿量減少。根據病因不同可分為：心源性休克、低血容量性休克、感染性休克、過敏性休克等，上述各型亦可同時存在。但如伴有心房顫抖快速心室率那么可以應用洋地黃類藥物減慢心室率，有利于緩解肺水腫。6．洋地黃類藥物 ～，～；最適合有心房顫抖伴快速心室率病右心室擴大者。2〕硝酸甘油：以10μg/min開始，然后每10分鐘調整一次，每次增加5～10μg已到達上述水平為度。5．血管擴張劑 1〕硝普鈉：～25μg/min滴入，根據血壓調整用量，維持收縮壓在100mmHg左右，對原有高血壓患者血壓降低幅度〔絕對值〕以不超過80mmHg為度，維持量為50～100μg/min。老年人可酌減劑量或改為肌肉注射。對病情特別嚴重者應采取面罩呼吸機持續(xù)加壓給氧?！驹\斷標準】典型的病癥及臨床表現【治療原那么】1．患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。極重者可因腦缺氧而致神智模糊。2．感染性心內膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致急性返流。臨潁縣人民醫(yī)院ICU的診療標準目錄急性左心衰..............................................2休克...................................................3心律失常...............................................6急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征.........................11危重型哮喘............................................13自發(fā)性氣胸............................................15肺栓塞................................................16糖尿病酮癥酸中毒......................................18高滲性非酮性糖尿病昏迷................................23酸堿平衡失調及水電解質紊亂失水.......................261多器官功能障礙綜合征.................................411急性顱腦損傷.........................................451腦挫裂傷.............................................461腦損傷總的治療原那么...................................481腦出血...............................................511顱內壓增高...........................................571腦干損傷.............................................601癲癇持續(xù)狀態(tài).........................................621心肺腦復蘇〔CPR〕....................................65彌散性血管內凝血〔DIC〕..............................76一、急性左心衰【定義】由于急性心臟病變引起左心排血量顯著、急驟降低導致以肺水腫或心源性休克為主要表現得急危重癥。【病因】1．與冠心病有關的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。3．其他 如高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病的根底上快速心律失?；驀乐鼐徛孕穆墒С?，輸液過多過快等【臨床表現】突發(fā)嚴重呼吸困難，呼吸頻率常達30～40次/分，強迫坐位，面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁、同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰。聽診時兩肺滿布濕性啰音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時有舒張早期第三心音而構成奔馬律，肺動脈第二心音亢進。2．吸氧 立即高流量鼻導管給氧，吸氧的同時使用抗泡沫劑〔如50%酒精〕使肺泡內的泡沫消失。3．嗎啡 嗎啡5～10mg靜脈緩慢推注，必要時間隔15分鐘重復一次，共2～3次。4．快速利尿 速尿20～40mg靜注，于2min內推完，4小時后可重復一次。用藥時間不能超過24小時。3〕酚妥拉明：，每5～10min調整一次，～，監(jiān)測血壓同前。急性心肌梗死24小時內不宜應用洋地黃類藥物；二尖瓣狹窄所致肺水腫洋地黃類藥物也無效。7．氨茶堿二、休克【定義】休克是由多種病因引起，以有效循環(huán)血容量減少，組織灌注缺乏，細胞代謝紊亂及功能障礙為病理生理改變的臨床綜合征?！静∫颉?．感染性休克 嚴重感染如肺炎、細菌性痢疾、化膿性膽管炎、腹腔感染等2．心源性休克 急性心肌梗死、急性心肌炎、大面積肺梗死等3．低血容量性休克 出血性疾病如消化道出血，肝、脾破裂出血等。2．休克中期 表現為反響遲鈍、表情冷淡、軟弱無力、心率增快常超過120次/分，血壓下降，收縮壓常低于80mmHg，脈壓小于20mmHg，尿量明顯減少或無尿。5．體征 面色蒼白，四肢濕冷，血壓下降、收縮壓＜80mmHg，脈壓＜20mmHg，脈細速、脈搏＞100次/分或不能觸知，尿量＜30ml/h，神志改變等。2〕心排血量和心臟指數 留神臟指數＜，那么可出現休克。4〕心電圖監(jiān)測 可發(fā)現心率及心律的改變?！驹\斷標準】典型的病癥及臨床表現【治療原那么】1．各型休克的共同處理原那么和方法1〕一般處理 給氧，監(jiān)測血壓、脈搏、尿量，條件允許應監(jiān)測中心靜脈壓和肺毛細血管楔嵌壓等。3〕血管活性藥物的使用 可選用多巴胺、阿拉明或多巴酚丁胺等；血容量已補足而微循環(huán)狀況改善不明顯者，可給予硝酸甘油、酚妥拉明等血管擴張劑治療。5〕糾正酸中毒 可給予碳酸氫鈉予以糾正，其用量根據休克時間的長短和嚴重程度、患者臨床狀況及血氣分析情況而定。2．病因治療在抗休克治療的同時，應積極進行病因治療，如感染性休克應選用合理的抗生素，過敏性休克應給予抗過敏治療，急性心肌梗死合并心源性休克可選用溶栓治療或經皮冠狀動脈腔內成形術等?！静∫颉?．病態(tài)竇房結綜合征心臟淀粉樣變性、甲狀腺功能減退、迷走神經張力增高、某些抗心律失常藥物均可引起。房顫更常見于原有器質性心臟病患者如風濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進、心肌病、慢性肺源性心臟病等。4．心室撲動與心室顫抖常見于缺血性心臟病、可以引起QT間期延長的抗心律失常的藥物，電擊傷等5．房室傳導阻滯正常人可出現二度Ⅰ型房室傳導阻滯，與迷走神經張力增高有關。【臨床表現】1．病態(tài)竇房結綜合征出現與心動過緩有關的心、腦等臟器供血缺乏的病癥，如發(fā)作性頭暈、黑朦、乏力等，嚴重者發(fā)生暈厥。2．心房顫抖心室率不快時可無病癥。心臟聽診第一心音強弱不等，心律不規(guī)那么，脈搏短絀。非持續(xù)性室速〔發(fā)作時間短于30s〕常無病癥。可出現低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。收縮期血壓隨心搏變化。5．房室傳導阻滯一度房室傳導阻滯通常無病癥。三度房室傳導阻滯可出現疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭甚至AdamsStrokes綜合征。二度房室傳導阻滯有心搏脫漏?！拘碾妶D表現】1．病態(tài)竇房結綜合征持續(xù)而顯著的心動過緩〔＜50次/分以下〕，且并非藥物引起；竇性停搏與竇房阻滯；竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯并存；心動過緩心動過速綜合征；在沒有抗心律失常藥物下，心房顫抖的心室率緩慢；房室交界區(qū)性逸搏心律等。3．室性心動過速3個或3各以上的室性期前收縮連續(xù)出現；QRS波形態(tài)畸形，；STT方向與QRS波主波相反；心室率通常在100～250次/分；心房獨立活動與QRS波群無固定關系；心室奪獲與室性融合波。心室顫抖的波形、振幅與頻率極不規(guī)那么，無法識別QRS波群、ST段和T波。相鄰RR間期進行性縮短，直到一個P波不能下傳?！?〕二度Ⅱ型傳導阻滯 PR間期恒定不變，心房沖動傳導突然阻滯。3〕三度房室傳導阻滯 心房與心室活動各自獨立，互不相關；心房率快于心室率?！局委熢敲础?．病態(tài)竇房結綜合征有病癥的病態(tài)竇房結綜合征的病人應接受起搏器治療2．心房顫抖1〕急性心房顫抖的治療 初次發(fā)作的房顫在24～48小時以內為急性房顫。對于病癥顯著者，應給予相應治療?！?〕復律 24～48小時內未能恢復竇性心律者，可考慮藥物和電擊復律。〔1〕陣發(fā)性心房顫抖 急性發(fā)作的處理同急性心房顫抖。〔2〕持續(xù)性房顫 不能自動轉復為竇性心律。復律后復發(fā)的時機仍很大，可應用上述藥物預防復發(fā)。治療目的為控制過快的心室率，可選用地高辛、β受體阻滯劑、或鈣通道阻滯劑?！?〕超速起搏 復發(fā)性室速病情穩(wěn)定者可行超速起搏終止室速?！?〕藥物 β受體阻滯劑、胺碘酮〔3〕植入性心臟電復律器4．心室撲動與心室顫抖5．心肺復蘇6．房室傳導阻滯【病因治療】1．一度與二度房室傳導阻滯心室率不慢者無需治療2．起搏治療 二度或三度房室傳導阻滯假設心率顯著緩慢伴有明顯血流動力學障礙應予以起搏器治療3．藥物治療 ～，適合于阻滯位于房室結的患者。四、急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征〔ALI/ARDS〕是指心源性以外的各種肺內外致病因素導致的急性、進行性缺氧性呼吸衰竭。2．急性起病 呼吸頻數和 〔或〕呼吸窘迫。4．胸部X線檢查示兩肺浸潤陰影。凡符合以5項可診斷ALI或ARDS。2．盡快糾正缺氧 當鼻導管或面罩吸氧無效時，應盡早應用機械通氣，采用容量輔助控制通氣方式，早期應用PEEP 能增加肺的功能殘氣量，防止肺泡萎陷，PEEP從3～5cmH２O開始，根據病情逐步增加，l0cmH2O的壓力是比擬平安的，最高不超過18cmH20。4．腎上腺皮質激素 可減輕肺泡上皮和毛細血管內皮細胞的損傷，在無禁忌證的情況下，可早期使用3～4天，氫化可的松400～600m/d或地塞米松20～40mg/d或甲基強的松龍30mg/〔kg5．合并癥的治療 ARD5患者晚期大多合并細菌感染，要合理選用抗生素，預防消化道出血、心律失常、腎功能衰竭、DIC、氣胸、縱隔氣腫的發(fā)生。五、危重型哮喘危重型哮喘是指哮喘急性發(fā)作，經內科常規(guī)治療無效，發(fā)作開始后短時間內進人危重狀態(tài)者，包括持續(xù)24h仍不緩解的哮喘持續(xù)狀態(tài)。2．病癥與體征1〕呈重度呼氣性呼吸困難，端坐呼吸、大汗，精神緊張甚至昏迷。3．輔助檢查 血氣分析pH＜，PaO２＜60mmHg，PaCO2＞45mmHg。【治療原那么】1．氧療 流量1～3L/min，吸氧濃度一般不超過40%。2．擴張支氣管1〕霧化吸人β受體沖動劑 如沙丁胺醇和/或抗膽堿能藥物異丙托品，每日3～4次。3．糖皮質激素 24小時內靜脈給予足量激素如琥珀酸氫化可的松、甲基強的松龍或地塞米松。4．糾正水、電解質和酸堿失衡 脫水可造成患