【正文】 已喪失量 根據(jù)患者失水程度、體重減少量以及血鈉濃度計算。2．等滲性失水 病史、病癥、體癥。重度失水：失水量相當(dāng)于體重的7～14%。2〕水喪失過多 經(jīng)腎喪失如中樞性尿崩癥、腎性尿崩癥、非溶質(zhì)性利尿藥；糖尿病急性并發(fā)癥；長期鼻飼高蛋白流質(zhì)飲食等所致的溶質(zhì)性利尿；使用高滲葡萄糖溶液、甘露醇等脫水藥致溶質(zhì)性利尿等。防止心力衰竭，腎功能衰竭。經(jīng)充分補液和使用胰島素后，血鉀將下降。2．胰島素的應(yīng)用本癥對胰島素可能較酮癥酸中毒敏感，所需胰島素用量較少?！局委熢敲础扛邼B性昏迷治療原那么與酮癥酸中毒相似，主要有以下幾點措施：1．盡快輸液糾正失水及血容量缺乏。2〕尿酮體多呈陰性，少數(shù)弱陽性，個別呈強陽性并酸中毒稱混合型?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．病史本癥多見于50歲以上中老年人，男女相當(dāng)，半數(shù)以上發(fā)病前末被診斷為糖尿病。6．消除各種誘因和積極治療合并癥。2〕第二階段治療 與第一階段比主要有兩點改變：①將原輸液的生理鹽水改為5%葡萄糖或5%葡萄糖生理鹽水；②胰島素用量那么按葡萄糖與胰島素的比例參加輸液瓶內(nèi)，一般根據(jù)患者血糖下降情況按每2～4g葡萄糖給lU的胰島素維持靜注。1．立即應(yīng)用胰島素關(guān)于胰島素的用量和用法，目前主張小劑量胰島素靜脈滴注法。此時由于外周血管床擴張、有效血容量降低，加上失水，心肌收縮力減弱等出現(xiàn)血壓下降乃至休克。4〕并發(fā)感染 常見的有呼吸道感染、泌尿道感染和皮膚感染等。4．抗休克 可用多巴胺，必要時加用糖皮質(zhì)激素。【治療原那么】1．一般處理 吸氧、對癥治療，可給阿托品或山莫假設(shè)堿解除肺血管痙攣。3．一般實驗室檢查1〕X線胸片 楔狀陰影，胸腔積液，局部肺紋理稀少，一側(cè)隔肌抬高?！?〕胸膜肥厚所致肺膨脹不全。有明顯呼吸困難或肺萎縮＞20%應(yīng)行胸腔抽氣治療，抽氣前測定壓力，抽氣至呼吸困難緩解或使呼氣時胸腔壓力在2～　4cmH20時停止，留針3分鐘，觀察胸內(nèi)壓變化，以診斷氣胸的不同類型，氣體量多的患者可每日或隔日抽氣一次?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．病癥 突然出現(xiàn)一側(cè)胸痛、呼吸困難、干咳。3．糖皮質(zhì)激素 24小時內(nèi)靜脈給予足量激素如琥珀酸氫化可的松、甲基強的松龍或地塞米松。2．病癥與體征1〕呈重度呼氣性呼吸困難，端坐呼吸、大汗，精神緊張甚至昏迷。2．盡快糾正缺氧 當(dāng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧無效時，應(yīng)盡早應(yīng)用機械通氣，采用容量輔助控制通氣方式，早期應(yīng)用PEEP 能增加肺的功能殘氣量，防止肺泡萎陷，PEEP從3～5cmH２O開始，根據(jù)病情逐步增加，l0cmH2O的壓力是比擬平安的，最高不超過18cmH20。四、急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征〔ALI/ARDS〕是指心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性、進行性缺氧性呼吸衰竭。復(fù)律后復(fù)發(fā)的時機仍很大，可應(yīng)用上述藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。對于病癥顯著者，應(yīng)給予相應(yīng)治療。相鄰RR間期進行性縮短，直到一個P波不能下傳。二度房室傳導(dǎo)阻滯有心搏脫漏?？沙霈F(xiàn)低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等?！九R床表現(xiàn)】1．病態(tài)竇房結(jié)綜合征出現(xiàn)與心動過緩有關(guān)的心、腦等臟器供血缺乏的病癥，如發(fā)作性頭暈、黑朦、乏力等，嚴(yán)重者發(fā)生暈厥。2．病因治療在抗休克治療的同時，應(yīng)積極進行病因治療，如感染性休克應(yīng)選用合理的抗生素，過敏性休克應(yīng)給予抗過敏治療，急性心肌梗死合并心源性休克可選用溶栓治療或經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)等。4〕心電圖監(jiān)測 可發(fā)現(xiàn)心率及心律的改變。【病因】1．感染性休克 嚴(yán)重感染如肺炎、細(xì)菌性痢疾、化膿性膽管炎、腹腔感染等2．心源性休克 急性心肌梗死、急性心肌炎、大面積肺梗死等3．低血容量性休克 出血性疾病如消化道出血，肝、脾破裂出血等。用藥時間不能超過24小時。聽診時兩肺滿布濕性啰音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時有舒張早期第三心音而構(gòu)成奔馬律，肺動脈第二心音亢進。2．感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致急性返流。老年人可酌減劑量或改為肌肉注射。但如伴有心房顫抖快速心室率那么可以應(yīng)用洋地黃類藥物減慢心室率，有利于緩解肺水腫。6．檢查 1〕肺毛細(xì)血管楔嵌壓 在無肺動脈病變和二尖瓣病變的情況下，肺毛細(xì)血管楔嵌壓≤8mmHg時，表示血容量缺乏。4〕腎上腺皮質(zhì)激素 可用于各型休克，但其使用一般不超過3天，根據(jù)病情可每天靜脈給予地塞米松 1020mg。3．室性心動過速常見于各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、心肌病、心力衰竭、心臟瓣膜病等。3．室性心動過速臨床病癥的輕重視發(fā)作的心室率、持續(xù)時間、根底心臟病和心功能狀態(tài)不同而異。二度房室傳導(dǎo)阻滯可引起心悸和心搏脫漏感。4．心室撲動與心室顫抖 心室撲動呈正弦波，波幅大而規(guī)那么，頻率在150～300次/分。假設(shè)阻滯部位在希氏束及其近鄰QRS波形態(tài)正常，頻率在4060次/分；假設(shè)阻滯部位在室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，QRS波群增寬，心室率在40次/分以下。發(fā)作頻繁者可給予普羅帕酮、胺碘酮口服以減少發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間。3〕預(yù)防發(fā)作〔1〕病因治療 尋找和治療誘發(fā)及使室速持續(xù)的可逆病變。5．肺毛細(xì)血管楔壓 〔PCWP〕≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。6．其他 包括營養(yǎng)支持、加強護理等。如PaCO2正?；蚪档?，吸氧濃度可達50%，為防止氣道枯燥，吸人的氧氣應(yīng)盡量溫暖濕化。6．機械通氣 無創(chuàng)機械通氣 〔CPAP或BiPAP〕可以作為一種輔助治療，使一局部患者減少激素用量及免行氣管插管、機械通氣。3〕張力性氣胸 抽氣后，胸腔內(nèi)壓暫時下降，片刻又變?yōu)檎龎?，說明破口形成單向活瓣?！?〕長期漏氣所致肺不張者?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．易患因素 50歲以上、活動少、下肢靜脈血栓形成、心肺疾患、創(chuàng)傷、腫瘤妊娠、避孕藥等。2〕螺旋CT通過造影增強法可顯示左、右肺動脈及其分支的血栓栓塞，表現(xiàn)為腔內(nèi)“充盈缺損〞，敏感性92％，特異性96％。3〕組織纖溶酶原激活物 〔t一PA〕lmg/kg，在2小時內(nèi)靜脈輸人?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．病史1〕既往有糖尿病史。3〕少數(shù)病例有急性腹痛表現(xiàn)，酷似急腹癥、腹膜炎、腸穿孔而誤作手術(shù)探查。4〕血漿電解質(zhì)鈉、鉀、氯、鎂可低下，正?；蛟龈?，與脫水所致血液濃縮及腎功能狀態(tài)有關(guān)?！?〕假設(shè)血糖下降速度過快，或患者出現(xiàn)低血糖反響，那么可分別輕重采取以下處理：①假設(shè)患者只是血糖下降過快〔每小時下降＞。4．堿性藥物一般對輕、中度酸血癥在用胰島素后，可隨著代謝紊亂的糾正而恢復(fù)，因此大多數(shù)DKA患者不需另外補堿，另外，假設(shè)補堿不當(dāng)反可引起血鉀低、鈉高以及反響性堿中毒和影響氧和血紅蛋白的解離，因此只是對嚴(yán)重酸中毒血pH＜＜l0mmoL或[HCO]＜l0mmol/L者才給予補堿，一般用5%碳酸氫鈉而不用乳酸鈉。血糖異常增高，多超過33mmol/L 600mg /dl〕，〔l000mg/dl〕以上，從而造成血液高滲、利尿失水。重癥病例失水可達體重的15%以上，表現(xiàn)為皮胰彈性降低、眼球凹陷、眼壓降低、口唇干裂、脈搏細(xì)速、血壓下降。6〕血尿素氮或非蛋白氮可輕度增高，與失水及休克程度成正比。如血壓正常，血鈉大于155mmol/L，%低滲鹽水，但不宜太多，先輸1000m1后視血鈉含量酌情決定，血漿滲透壓＜320mmol/L時改為等滲溶液。3．堿性藥物的應(yīng)用與電解質(zhì)補充本癥一般無需使用堿性藥物。此時患者意識障礙加深或一度好轉(zhuǎn)后又昏迷。3．等滲性失水 水和電解質(zhì)以正常比例喪失，血漿滲透壓在正常范圍內(nèi)。可出現(xiàn)口渴、尿量減少，尿比重增高?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．高滲性失水 病史、病癥、體癥。血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞、血紅蛋白增高。%氯化鈉溶液為首選。假設(shè)過多的水進入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水過多稱水中毒。2．高容量綜合征為主者以脫水為主，減輕心臟負(fù)荷1〕呋塞米20～60mg，口服3～4次/日。【病因】1．缺鈉性低鈉血癥 同低滲性失水2．稀釋性低鈉血癥 同水過多3．特發(fā)性低鈉血癥 惡性腫瘤、肝硬化晚期、營養(yǎng)不良、年老體衰及其他慢性疾病晚期4．轉(zhuǎn)移性低鈉血癥 少見【臨床表現(xiàn)、診斷、治療】缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥的臨床表現(xiàn)、診斷和治療可參閱低滲性失水、水過多和水中毒。3〕上述治療無效考慮使用8%葡萄糖溶液透析治療低鉀血癥【定義】血清鉀濃度＜。代謝紊亂表現(xiàn)如代謝性堿中毒等。② 藥物補鉀如氯化鉀、枸櫞酸鉀、醋酸鉀、谷氨酸鉀、L門冬氨酸鉀鎂溶液等3〕補鉀方法 〔1〕途徑 鼓勵口服不佳，以氯化鉀為首選 嚴(yán)重病例需靜脈補鉀〔2〕速度 靜脈補鉀以每小時20～40mmol/L〔3〕濃度 ～。血壓早期升高晚期降低。3．促進排鉀1〕經(jīng)腎排鉀 高鈉飲食或靜脈輸入高鈉溶液；應(yīng)用呋塞米、氫氯噻嗪等排鉀利尿劑2〕經(jīng)腸道排泄 聚磺苯乙烯10～20g，一日口服2～3次；或40g參加25%山梨醇溶液100～200ml保存灌腸。當(dāng)病情嚴(yán)重，HCO3/H2CO3的比值不再保持在20∶1，pH值和H+濃度超過了正常范圍，稱為失代償性酸中毒和堿中毒。2．代謝性堿中毒 容量缺乏性堿中毒如嘔吐、幽門梗阻、胃引流等。心力衰竭、肺氣腫、重度肺不張等。中樞神經(jīng)受累可出現(xiàn)躁動、嗜睡、精神錯亂、撲翼樣震顫以至CO2麻醉，呼吸不規(guī)那么或潮式呼吸，呼吸淺慢、視乳頭水腫、甚至呼吸驟停。代償性酸中毒pH正常，失代償性酸中毒pH＜?！局委熢敲础?．代謝性酸中毒1〕病因治療 休克者應(yīng)積極糾正休克和缺氧。2〕嚴(yán)重者應(yīng)首選生理鹽水補液。包括控制感染，有效持久地改善肺的換氣功能?！静∫颉?．組織損傷 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積深部燒傷及病理產(chǎn)科。2〕最大程度的保護器官功能，特別是對原有病損器官的保護。根據(jù)這一原那么，可以組成多種方案，其中一種為：先用頭孢噻肟１g/6h，1～2d，然后口服多粘菌素E100mg＋妥布霉素100mg十二性霉素B500mg/6h，同時，用上述抗生素分別制成薄膜粘合劑貼于口腔粘膜外表，制成軟膏涂抹在肛門周圍，一般連續(xù)使用7d。原那么：底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸組成，葡萄糖的用量不宜過多，使熱：氮比值保持在100：1左右，提高支鏈氨基酸的比例。跌落傷更多見于兒童。3．頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，要注意排除血腫。6〕瞳孔改變?！?0176。4．錐體束征：血腫對側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。3．常伴有明顯腦挫裂傷和腦水腫，易形成腦疝。2〕一切能使血壓突然增高的因素都可成為腦出血的誘因，如劇烈的情緒波動、用力排便、性交、飽餐與劇烈運動等?；杳缘陌l(fā)生及其輕重，并非完全決定于出血量的多少，與顱內(nèi)壓增高的程度，出血的部位亦有關(guān)系。腦出血病人在急性期血壓增高的原因可能是：〔1〕原有的血壓較高〔2〕腦出血時發(fā)生急性顱內(nèi)壓增高，引起血壓升高〔3〕嘔吐以后血壓常可增高40～50 mmHg，約15～30分鐘逐漸下降而恢復(fù)至原有水平。呼氣時癱瘓側(cè)面頰鼓起較高。主側(cè)半球丘腦出血可出現(xiàn)失語癥，輔側(cè)半球丘腦出血常有疾病感缺失和忽略癥。由于腦干呼吸中樞的影響常出現(xiàn)不規(guī)那么呼吸，可在早期出現(xiàn)呼吸困難。額葉出血時最有意義的臨床表現(xiàn)是病灶對側(cè)輕偏癱與兩額部頭痛?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】：根據(jù)病癥、體征及相應(yīng)檢查確診【治療原那么】：降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫以防止腦疝形成，降低增高了的血壓以防止進一步出血。滴注后4小時內(nèi)如尿量少于250m1，需慎用或停用，應(yīng)檢查腎臟情況。5〕預(yù)防及治療并發(fā)癥、重癥病人應(yīng)特別加強根底護理，定時輕輕更換體位，注意皮膚的枯燥清潔，預(yù)防褥瘡和肺部感染。2．腦疝 顱內(nèi)壓增高，把腦組織通過某些空隙壓向顱內(nèi)另一部位而致多種腦疝。1．頭顱CT2．磁共振成像3．腦血管造影4．頭顱X線攝片 現(xiàn)已少用5．腰椎穿刺 有腦疝危險，故應(yīng)當(dāng)慎重進行。2．腎上腺皮質(zhì)類固醇一般可先用地塞米松，5～20mg，靜脈點滴，7～10天后改為地塞米松口服，或按劑量折算成強的松口服。2〕傷及橋腦及中腦的神經(jīng)核，眼部病癥突出，瞳孔大小多變，形態(tài)不規(guī)那么，可以兩眼別離〔中腦損傷〕或者兩眼偏向一側(cè)〔橋腦損傷〕亦可出現(xiàn)各種眼球震顫〔水平、旋轉(zhuǎn)、垂直〕。2．瞳孔。角弓反張可以是輕微刺激誘發(fā)的，亦可是持續(xù)性的，而且持續(xù)時間越長，預(yù)后越差，一旦肌張力消失多是臨終征兆。3．治療原發(fā)病更重要的是找出病因后，對因治療。其后24h內(nèi)用1g/kg體重。2〕鉤回疝 顳葉最內(nèi)側(cè)的鉤回，由于大腦半球向下通過小腦幕切跡壓迫中腦成疝，致意識水平下降，第Ⅲ腦神經(jīng)受壓而致同側(cè)、對側(cè)或雙側(cè)瞳孔擴大和固定。如昏迷時間較長或已并發(fā)肺炎、泌尿系感染，應(yīng)給予相應(yīng)的抗生素治療。該藥起效較慢，但持續(xù)時間較長，且無反跳作用。〔2〕保持呼吸道通暢，隨時吸除口腔分泌物或嘔吐物。3．實驗室及其他檢查1〕腦脊液檢查腦脊液壓力一般均較高，多為血性?！?〕小腦出血 多數(shù)表現(xiàn)為突然起病的眩暈、頻繁嘔吐，枕部頭痛、一側(cè)上下肢共濟失調(diào)而無明顯癱瘓，可有眼球震顫，一側(cè)周圍性面癱。兩眼垂直同向運動不能或兩眼向上運動受限而常處于向下視，猶如“日落〞狀，瞳孔常較小、不等大、對光反響存在等。病之初期癱瘓肢肌張力低下，腱反射不能引出，呈松弛性。脈搏充實而緩慢，每分鐘常在50～60次之間。〔2〕嘔吐腦出血時相當(dāng)多見，其發(fā)生率僅次于腦蛛網(wǎng)膜下隙出血?！?〕多數(shù)病例起病急驟而無預(yù)感，少數(shù)病例在發(fā)病數(shù)小時前或數(shù)日前可有先兆病癥。嚴(yán)格地說，應(yīng)稱為腦內(nèi)出血。6．生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。水電介質(zhì)平衡等。8〕輔助檢查：9〕頭顱X片：有無顱骨骨折。6．腦膜刺激：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征〔+〕。分為頭皮損傷、顱骨損傷與腦損傷。6〕中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥的干予需要大量的實驗及臨床觀察，但復(fù)方中藥重視全身調(diào)整，在MODS的治療中是可取的。2．MODS的治療1〕病因治療及時有效的處理原發(fā)傷〔病〕，減少或阻斷有害的介質(zhì)或毒素釋放，防治休克和缺血再灌注損傷。4〕早期加強肺的管理 肺常是MODS的首發(fā)器官，手術(shù)時應(yīng)注意減少肺的并發(fā)癥，鼓勵患者早期下床活動，加強通氣管理。