【正文】 1．輕癥患者限制進(jìn)水量，記錄24小時(shí)出入量，使入水少于尿量。 4．醫(yī)源性抗利尿激素用量過(guò)多 如尿崩癥治療不當(dāng)【臨床表現(xiàn)】1．急性水過(guò)多和水中毒 起病急，精神病癥表現(xiàn)突出，如頭痛、精神失常、定向力障礙、共濟(jì)失調(diào)、癲癇樣發(fā)作、嗜睡與躁動(dòng)交替出現(xiàn)，甚至昏迷?！?〕考前須知 ①記錄24小時(shí)出入量；②密切監(jiān)測(cè)體重、血壓、脈搏、血清電解質(zhì)、酸堿度；③急需大量、快速補(bǔ)液時(shí)，最好采用鼻飼途徑；如經(jīng)靜脈補(bǔ)液，宜行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以＜12cmH2O為宜；④補(bǔ)鉀時(shí)，宜在尿量＞30ml/小時(shí)；⑤同時(shí)糾正酸堿平衡紊亂?！?〕低滲性失水 以補(bǔ)高滲溶液為主。適當(dāng)補(bǔ)充鉀及堿性溶液?！局委熢敲础?．積極治療原發(fā)病，嚴(yán)密注意每日出入水量平衡及監(jiān)測(cè)電解質(zhì)等指標(biāo)的變化。血鈉＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L。血鈉＞145mmol/L，血漿滲透壓＞310mmol/L。中度出現(xiàn)惡心、嘔吐、肌肉攣痛、手足麻木、靜脈下陷及體位性低血壓等?？诳蕠?yán)重，咽下困難，心率加快、皮膚出汗減少、枯燥、膽性下降；進(jìn)而出現(xiàn)煩躁、頭暈、乏力等。2．等滲性失水1〕消化道喪失 如嘔吐、腹瀉，胃腸引流、減壓等?！静∫颉?．高滲性失水1〕水?dāng)z入缺乏 如昏迷、創(chuàng)傷、拒食、沙漠迷路等致淡水供給缺乏，腦外傷、腦卒中等導(dǎo)致渴感中樞遲鈍等。根據(jù)水和電解質(zhì)喪失的比例和性質(zhì)，臨床上將失水分為高滲性失水、等滲性失水和低滲性失水。4．積極治療誘發(fā)病，去除誘因選用恰當(dāng)?shù)目股仡A(yù)防和治療感染。應(yīng)密切注意治療過(guò)程中由于輸液太快、太多及血糖下降太快，造成腦細(xì)胞從脫水轉(zhuǎn)為腦水腫的可能。雖然血鉀可能正常，但體內(nèi)總體鉀減少。如血壓偏低首劑可給14～20U靜脈推注。血壓低者宜采用生理鹽水。除非并有心功能不全，一般均應(yīng)快速輸注。8〕腦脊液血糖明顯升高，超過(guò)28mmol/L〔500mg/dl〕。血鉀可升高、正常甚至降低。3．實(shí)驗(yàn)室檢查1〕血白細(xì)胞明顯增多，〔17～30〕109/L，核左移，但未必有明顯感染灶。臨床常誤診為腦血管意外，當(dāng)失水和高滲狀態(tài)改善后上述病癥可完全消失。起病多有誘因。本癥起病隱襲，病情兇險(xiǎn)，死亡率高〔50%以上〕。5．補(bǔ)磷從理論上講，補(bǔ)磷對(duì)酮癥酸中毒患者有好處，但亦有人觀察補(bǔ)磷與否差異不大，因此目前認(rèn)為補(bǔ)磷非常規(guī)之必需。2．補(bǔ)液上述補(bǔ)充胰島素時(shí)己涉及到補(bǔ)液?jiǎn)栴}，即液體的性質(zhì)：在第一階段補(bǔ)生理鹽水，第2階段補(bǔ)5%葡萄糖或5%葡萄糖生理鹽水，至于補(bǔ)液總量，一般按患者體重的10%估算，補(bǔ)液的速度仍按先快后慢的原那么，具體參見(jiàn)糖尿病高滲性昏迷治療?！?〕?！?〕血糖下降幅度超過(guò)胰島素滴注前水平的30%，～，可繼續(xù)按原量滴注?！局委熢敲础客Y酸中毒的治療原那么：立即補(bǔ)充胰島素、補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、消除誘因。3〕所有病例血糖均增高，～〔300500mg〕之間且與病情及預(yù)后并不平行，〔600mg/dl〕應(yīng)注意高滲性狀態(tài)。5〕酮癥酸中毒時(shí)出現(xiàn)呼吸加快，有酮味，隨病情開(kāi)展。2〕起病急驟，以多飲、多尿、食欲不振、惡心嘔吐、軟弱乏力為早期表現(xiàn)，此時(shí)可僅為酮癥，尿酮陽(yáng)性，假設(shè)未及時(shí)治療，2～3日后可開(kāi)展為代謝性酸中毒乃至昏迷。3〕飲食失調(diào)。經(jīng)導(dǎo)管行肺動(dòng)脈栓子摘除術(shù)，創(chuàng)傷小，有效率約61%。3．抗凝 如臨床表現(xiàn)強(qiáng)烈提示肺栓塞，開(kāi)始用肝素抗凝，特殊檢查確診后，即開(kāi)始溶栓，溶栓后每4小時(shí)查1次凝血時(shí)間〔CT〕和局部凝血時(shí)間〔PTT，當(dāng)小于根底值的2倍時(shí)，開(kāi)始用肝素5000U靜滴，4小時(shí)1次，根據(jù)PTT調(diào)整劑量，1周后改用華法令 〔用肝素1～3天后加用〕或阿司匹林〔〕。2〕鏈激酶首劑25～30萬(wàn)U參加葡萄糖100ml內(nèi)，靜滴30分鐘，隨后10萬(wàn)U/h，持續(xù)靜滴13天。重度肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全者禁忌。4〕D二聚體 〔D一dimer〕檢測(cè)陽(yáng)性。2〕不明原因的出現(xiàn)急性左心衰竭、休克、3〕肺動(dòng)脈瓣區(qū)聞及收縮期雜音、第二心音亢進(jìn)?！?〕有出血傾向者?！?〕雙側(cè)氣胸。5．外科手術(shù)1〕適應(yīng)證〔1〕復(fù)發(fā)性氣胸合并胸膜腔內(nèi)感染者。2．抽氣 無(wú)慢性肺部病變史、肺萎縮＜20%、無(wú)明顯呼吸困難者可不抽氣，給予一般治療并注意觀察病癥的變化。4．胸腔內(nèi)壓力測(cè)定 根據(jù)胸腔內(nèi)壓測(cè)定，將氣胸分為三型：1〕閉合性氣胸 抽氣后，胸腔內(nèi)壓保持負(fù)值，說(shuō)明破口己經(jīng)閉合。六、自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸是臟層胸膜破裂，肺或支氣管內(nèi)的空氣進(jìn)人胸膜腔所致。當(dāng)pH＜，可酌情補(bǔ)5%碳酸氫鈉60～100ml，防止出現(xiàn)代謝性堿中毒，注意低鉀、低氯的發(fā)生。2〕靜脈點(diǎn)滴氨茶堿 ～１g，老年人、幼兒、肝腎功能減退、甲亢或同時(shí)使用甲氰咪孤、喹諾酮或大環(huán)內(nèi)醋類抗生素時(shí)，應(yīng)減少氨茶堿用量，監(jiān)測(cè)氨茶堿血藥濃度，防止中毒。初始吸人支氣管擴(kuò)張劑后最大呼氣流量〔PEF〕占預(yù)計(jì)值小于50%，成人＜100L/min?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．病史有哮喘病史或激素依賴和長(zhǎng)期應(yīng)用β２受體沖動(dòng)劑史。d〕?！局委熢敲础?．積極治療原發(fā)病及危險(xiǎn)因素。3．低氧血癥 ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓 〔PaO2〕/吸氧濃度 〔FiO2〕≤300mmHg；ARDS時(shí)PaO2/FiO2 ≤ 200mmHg。異丙腎上腺素1～4μg/min靜脈滴注，適合于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯。3．室性心動(dòng)過(guò)速1〕病因治療2〕終止室速發(fā)作 〔1〕藥物治療 無(wú)顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙首選藥物治療如利多卡因，胺碘酮〔2〕電擊復(fù)律 已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛等病癥，應(yīng)迅速行電擊復(fù)律?？蛇x擇藥物或電擊復(fù)律。藥物可選用普羅帕酮、胺碘酮等2〕慢性心房顫抖 根據(jù)房顫持續(xù)的狀態(tài)分為陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性三類。通常發(fā)作在短時(shí)間內(nèi)自行終止。下傳得PR間期大多正常。5．房室傳導(dǎo)阻滯1〕一度房室傳導(dǎo)阻滯 每個(gè)心房沖動(dòng)都能傳導(dǎo)至心室，PR間期＞，QRS波形態(tài)與時(shí)限正常2〕二度房室傳導(dǎo)阻滯 〔1〕二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯 PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波受阻。2．心房顫抖P波消失，代之以f波；頻率約350～600次/分；心室律己不規(guī)那么，未接受藥物治療者的心室率常在100～160次/分；ORS波形態(tài)正常。聽(tīng)診一度房室傳導(dǎo)阻滯第一心音減弱。4．心室撲動(dòng)與心室顫抖意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止；聽(tīng)診心音消失、脈搏觸不到，血壓也無(wú)法測(cè)到。持續(xù)性室速〔發(fā)作時(shí)間超過(guò)30s〕常伴有明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血。心室率過(guò)快可出現(xiàn)心絞痛與充血性心力衰竭。其他原因有急性心肌梗死、病毒性心肌炎、心肌病、原發(fā)性高血壓、心臟手術(shù)、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。2．心房顫抖局部正常人在情緒沖動(dòng)、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)或急性酒精中毒時(shí)發(fā)生。6〕主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏 適用于心源性休克或嚴(yán)重休克合并心力衰竭患者。2〕糾正低血容量 根據(jù)患者病情及中心靜脈壓合理選用生理鹽水、低分子右旋糖苷、葡萄糖液等，失血性休克應(yīng)給予輸血。3〕中心靜脈壓 當(dāng)中心靜脈壓＜5cmH2O，示血容量缺乏。3．休克晚期 表現(xiàn)為嗜睡或昏迷、皮膚四肢明顯紫紺、皮膚粘膜或內(nèi)臟出血、脈搏摸不清、血壓極低或測(cè)不出等4．原發(fā)疾病的病癥 低血容量性休克患者可有嘔吐、腹瀉、嘔血、黑便或創(chuàng)傷等；感染性休克患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛、膿血便等；心源性休克患者可有心慌、暈厥等。根據(jù)病因不同可分為：心源性休克、低血容量性休克、感染性休克、過(guò)敏性休克等，上述各型亦可同時(shí)存在。6．洋地黃類藥物 ～，～；最適合有心房顫抖伴快速心室率病右心室擴(kuò)大者。5．血管擴(kuò)張劑 1〕硝普鈉：～25μg/min滴入，根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在100mmHg左右，對(duì)原有高血壓患者血壓降低幅度〔絕對(duì)值〕以不超過(guò)80mmHg為度，維持量為50～100μg/min。對(duì)病情特別嚴(yán)重者應(yīng)采取面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓給氧。極重者可因腦缺氧而致神智模糊。臨潁縣人民醫(yī)院ICU的診療標(biāo)準(zhǔn)目錄急性左心衰..............................................2休克...................................................3心律失常...............................................6急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征.........................11危重型哮喘............................................13自發(fā)性氣胸............................................15肺栓塞................................................16糖尿病酮癥酸中毒......................................18高滲性非酮性糖尿病昏迷................................23酸堿平衡失調(diào)及水電解質(zhì)紊亂失水.......................261多器官功能障礙綜合征.................................411急性顱腦損傷.........................................451腦挫裂傷.............................................461腦損傷總的治療原那么...................................481腦出血...............................................511顱內(nèi)壓增高...........................................571腦干損傷.............................................601癲癇持續(xù)狀態(tài).........................................621心肺腦復(fù)蘇〔CPR〕....................................65彌散性血管內(nèi)凝血〔DIC〕..............................76一、急性左心衰【定義】由于急性心臟病變引起左心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致以肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)得急危重癥。3．其他 如高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病的根底上快速心律失?；驀?yán)重緩慢性心律失常，輸液過(guò)多過(guò)快等【臨床表現(xiàn)】突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)30～40次/分，強(qiáng)迫坐位，面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁、同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰。2．吸氧 立即高流量鼻導(dǎo)管給氧，吸氧的同時(shí)使用抗泡沫劑〔如50%酒精〕使肺泡內(nèi)的泡沫消失。4．快速利尿 速尿20～40mg靜注，于2min內(nèi)推完，4小時(shí)后可重復(fù)一次。3〕酚妥拉明：，每5～10min調(diào)整一次，～，監(jiān)測(cè)血壓同前。7．氨茶堿二、休克【定義】休克是由多種病因引起，以有效循環(huán)血容量減少，組織灌注缺乏，細(xì)胞代謝紊亂及功能障礙為病理生理改變的臨床綜合征。2．休克中期 表現(xiàn)為反響遲鈍、表情冷淡、軟弱無(wú)力、心率增快常超過(guò)120次/分，血壓下降，收縮壓常低于80mmHg，脈壓小于20mmHg，尿量明顯減少或無(wú)尿。2〕心排血量和心臟指數(shù) 留神臟指數(shù)＜，那么可出現(xiàn)休克。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】典型的病癥及臨床表現(xiàn)【治療原那么】1．各型休克的共同處理原那么和方法1〕一般處理 給氧，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、尿量，條件允許應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和肺毛細(xì)血管楔嵌壓等。5〕糾正酸中毒 可給予碳酸氫鈉予以糾正，其用量根據(jù)休克時(shí)間的長(zhǎng)短和嚴(yán)重程度、患者臨床狀況及血?dú)夥治銮闆r而定?！静∫颉?．病態(tài)竇房結(jié)綜合征心臟淀粉樣變性、甲狀腺功能減退、迷走神經(jīng)張力增高、某些抗心律失常藥物均可引起。4．心室撲動(dòng)與心室顫抖常見(jiàn)于缺血性心臟病、可以引起QT間期延長(zhǎng)的抗心律失常的藥物，電擊傷等5．房室傳導(dǎo)阻滯正常人可出現(xiàn)二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)。2．心房顫抖心室率不快時(shí)可無(wú)病癥。非持續(xù)性室速〔發(fā)作時(shí)間短于30s〕常無(wú)病癥。收縮期血壓隨心搏變化。三度房室傳導(dǎo)阻滯可出現(xiàn)疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭甚至AdamsStrokes綜合征?！拘碾妶D表現(xiàn)】1．病態(tài)竇房結(jié)綜合征持續(xù)而顯著的心動(dòng)過(guò)緩〔＜50次/分以下〕，且并非藥物引起；竇性停搏與竇房阻滯；竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存；心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)速綜合征；在沒(méi)有抗心律失常藥物下，心房顫抖的心室率緩慢；房室交界區(qū)性逸搏心律等。心室顫抖的波形、振幅與頻率極不規(guī)那么，無(wú)法識(shí)別QRS波群、ST段和T波?！?〕二度Ⅱ型傳導(dǎo)阻滯 PR間期恒定不變，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯?！局委熢敲础?．病態(tài)竇房結(jié)綜合征有病癥的病態(tài)竇房結(jié)綜合征的病人應(yīng)接受起搏器治療2．心房顫抖1〕急性心房顫抖的治療 初次發(fā)作的房顫在24～48小時(shí)以內(nèi)為急性房顫?！?〕復(fù)律 24～48小時(shí)內(nèi)未能恢復(fù)竇性心律者，可考慮藥物和電擊復(fù)律。〔2〕持續(xù)性房顫 不能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。治療目的為控制過(guò)快的心室率，可選用地高辛、β受體阻滯劑、或鈣通道阻滯劑?！?〕藥物 β受體阻滯劑、胺碘酮〔3〕植入性心臟電復(fù)律器4．心室撲動(dòng)與心室顫抖5．心肺復(fù)蘇6．房室傳導(dǎo)阻滯【病因治療】1．一度與二度房室傳導(dǎo)阻滯心室率不慢者無(wú)需治療2．起搏治療 二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯假設(shè)心率顯著緩慢伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙應(yīng)予以起搏器治療3．藥物治療 ～，適合于阻滯位于房室結(jié)的患者。2．急性起病 呼吸頻數(shù)和 〔或〕呼吸窘迫。凡符合以5項(xiàng)可診斷ALI或ARDS。4．腎上腺皮質(zhì)激素 可減輕肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，在無(wú)禁忌證的情況下，可早期使用3～4天，氫化可的松400～600m/d或地塞米松20～40mg/d或甲基強(qiáng)的松龍30mg/〔kg五、危重型哮喘危重型哮喘是指哮喘急性發(fā)作，經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療無(wú)效，發(fā)作開(kāi)始后短時(shí)間內(nèi)進(jìn)人危重狀態(tài)者，