【正文】 6〕錐體束征腦休克期過(guò)后，肌張力高的同時(shí)，腱反射亢進(jìn)，踝陣攣、髕陣攣陽(yáng)性，巴賓斯基〔Babinski〕，夏道克〔Chaddock〕等征陽(yáng)性。緣或鞍背斜坡碰撞所致。一般用20％甘露醇250ml，靜滴〔于10～15min內(nèi)滴完〕，每6h一次，一般使用1周后改為口服降顱壓藥。4〕扣帶回疝 是由于大腦半球把扣帶回通過(guò)大腦鐮下方壓向?qū)?cè)。anial presstlre〕是神經(jīng)外科常見(jiàn)臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有征象，由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，〔200mmH2O〕以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。收縮壓超過(guò)200砌1Hg時(shí)，可適當(dāng)給予降壓藥物，肌肉注射。24～48小時(shí)后如意識(shí)有好轉(zhuǎn)，吞咽無(wú)障礙者可試進(jìn)流質(zhì)、少量多餐，否那么應(yīng)予鼻飼保持營(yíng)養(yǎng)。有明顯顱內(nèi)壓增高，可能形成腦疝者，禁忌作腰椎穿刺?！?〕腦葉出血 根據(jù)出血部位可分為四個(gè)臨床綜合征。早期可表現(xiàn)為交叉性癱瘓，即病灶同側(cè)的周圍性面癱與病灶對(duì)側(cè)的腦性偏癱。③偏盲 可出現(xiàn)出血灶對(duì)側(cè)的同側(cè)偏盲，主因經(jīng)過(guò)內(nèi)囊的視放射受累所致。3〕腦膜刺激征，頸項(xiàng)強(qiáng)直與克尼氏征約見(jiàn)于半數(shù)以上的病人，此乃因腦脊液中大量紅細(xì)胞引起的腦膜刺激征。5〕驚厥少數(shù)病例可有驚厥發(fā)作，大多為全面性強(qiáng)直一陣攣發(fā)作，少數(shù)為杰可遜發(fā)作?；杳猿Ｔ谄鹗技捶浅?yán)重，少數(shù)病例可逐步開(kāi)展，漸次加深，甚至數(shù)L1后始昏迷。其他可能引起腦出血的病因〔先天性腦血管畸形或動(dòng)脈瘤、血液病、腦動(dòng)脈炎〕雖不少，然而發(fā)病人數(shù)不多【臨床表現(xiàn)】：1．病癥1〕發(fā)病年齡常在50～70歲，男性稍多?！九R床表現(xiàn)】：常合并腦挫裂傷，病情多較重。4．神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥細(xì)胞色素C〔1520mg〕輔酶A〔50u〕〔2040mg〕正規(guī)胰島素〔610u〕KCL〔1g〕參加10%葡萄糖中500ml靜脈點(diǎn)滴腦活素、胞二磷膽鹼等5．腰穿放血性腦脊液有腦脊液漏者禁作6．抗感染對(duì)癥治療顱內(nèi)血腫【分類】：1．按部位分為： 1〕硬膜外血腫2〕硬膜下血腫3〕腦內(nèi)血腫4〕腦室內(nèi)血腫5〕特殊部位血腫2．按時(shí)間分為：1〕急性血腫2〕亞急性血腫〔3天3周〕3〕慢性血腫〔3周以上〕硬膜外血腫【定義】：與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血，板障出血；出血來(lái)源以腦膜中動(dòng)脈最常見(jiàn)【臨床表現(xiàn)】：1．外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨折線跨腦膜中動(dòng)脈溝或靜脈竇。2．手術(shù)治療：大多不需手術(shù)，有腦疝、持續(xù)顱內(nèi)壓高、伴血腫者應(yīng)及時(shí)手術(shù)內(nèi)、外減壓術(shù)；有腦積水者行分流術(shù)。3〕可有癲癇發(fā)作。【病因】：導(dǎo)致頭部的損傷各種機(jī)械、物理、化學(xué)因素【臨床表現(xiàn)】：1．意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識(shí)障礙的程度與時(shí)間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。顱腦損傷可分為頭皮損傷、顱骨損傷與腦損傷，三者可單獨(dú)發(fā)生也可合并存在。2〕保證組織氧輸送〔1〕增加心排出量：擴(kuò)充血容量，輸血、輸液，應(yīng)用正性肌力藥物調(diào)節(jié)心血管功能〔2〕增加動(dòng)脈血氧合，應(yīng)用氧帳或機(jī)械通氣〔必要時(shí)用PEEP〕維持SaO2＞90%〔3〕增加血紅蛋白濃度和血球比積：前者100g/L，后者＞30％為目標(biāo)，效果為DO2＞550ml/min硫糖鋁是粘膜保護(hù)劑，不抑制胃酸分泌，故不會(huì)改變胃內(nèi)酸度，是比擬好的防治應(yīng)激性潰瘍的藥物。5．診療失誤 在危重病的處理使用高濃度氧持續(xù)吸入使肺泡外表活性物質(zhì)破壞，肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷；在應(yīng)用血液透析和床旁超濾吸附中造成不均衡綜合征，引起血小板減少和出血；在抗休克過(guò)程中使用大劑量去甲腎上腺素等血管收縮藥，繼爾造成組織灌注不良，缺血缺氧；手術(shù)后輸液，輸液過(guò)多引起心肺負(fù)荷過(guò)大，微循環(huán)中細(xì)小凝集塊出現(xiàn)，凝血因子消耗，微循環(huán)障礙等均可引起MODS。5〕急危重者在有嚴(yán)格的搶救監(jiān)視條件下，可用藥物阻斷自主呼吸，然后氣管插管輔助呼吸，減慢呼吸頻率和潮氣量。一般不主張使用堿性藥物。3〕預(yù)期目標(biāo) 一般目標(biāo)為二氧化碳結(jié)合力為20mmol/L。常伴有其他代謝性紊亂如血鉀增高、乳酸性酸中毒等。4．呼吸性堿中毒 急性輕病患者可有口唇、四肢發(fā)麻，刺痛，肌肉顫抖；嚴(yán)重者有眩暈、昏厥、視力模糊、抽搐；伴胸悶、胸痛、口干、腹脹等。嚴(yán)重者呼吸淺慢，常有面部及四肢肌肉抽動(dòng)、手足搐搦，口周麻木。急性氣道阻塞如溺水窒息、氣道異物等。酸性物質(zhì)攝入過(guò)多如經(jīng)口、靜脈補(bǔ)充氯化銨、等滲鹽水過(guò)多等?？刂聘腥?，減少細(xì)胞分解。2〕鈣劑 10%葡萄糖酸鈣10～20ml加等量的25%葡萄糖溶液緩慢靜脈注射?！静∫颉?．鉀過(guò)多性高鉀血癥1〕腎排鉀減少〔1〕腎小球?yàn)V過(guò)率下降 少尿型急性腎衰竭、慢性腎衰竭〔2〕腎小管排鉀減少 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、低腎素性低醛固酮癥、長(zhǎng)期使用潴鉀性利尿劑2〕攝鉀過(guò)多 服用含鉀豐富的藥物，靜脈補(bǔ)鉀過(guò)多，輸入較大量庫(kù)存血等。③重度補(bǔ)鉀：～，可補(bǔ)充氯化鉀40g。循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)如心動(dòng)過(guò)速、早搏等，心電圖顯示T波寬而低，QT間期延長(zhǎng)，出現(xiàn)U波；重者T波倒置，ST段下移，出現(xiàn)多源性早搏，或房、室性心動(dòng)過(guò)速、甚至心室顫抖、心臟驟停。右心衰、腎病綜合征、肝硬化腹水等腎前性少尿；Cushing綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥；顱腦外傷、腦血管意外所致的鈉潴留；特發(fā)性高鈉血癥等。一般劑量為5～10ml/kg，嚴(yán)密觀察心肺功能的變化。當(dāng)滲透壓低于260mmol/L〔血鈉125mmol/L〕時(shí)，出現(xiàn)疲倦、表情冷淡、惡心、食欲減退和皮下組織腫脹；當(dāng)滲透壓降至240～250mmol/L〔血鈉115～120mmol/L〕時(shí)，有頭痛、神志錯(cuò)亂、譫妄甚至昏迷抽搐。重者開(kāi)始4～8小時(shí)補(bǔ)充液體總量的1/3～1/2，其余在24～48小時(shí)補(bǔ)完。經(jīng)口、鼻飼者可直接補(bǔ)充水分；經(jīng)靜脈者可補(bǔ)5%葡萄糖、5%%氯化鈉溶液。3．低滲性失水 病史、病癥、體癥。2．等滲性及低滲性失水輕度可出現(xiàn)疲乏、無(wú)力、尿少、口渴、頭暈等。水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移如劇烈運(yùn)動(dòng)或驚厥等。十、酸堿平衡失調(diào)及水電解質(zhì)紊亂失水【定義】1．失水 體液的喪失，造成體液量缺乏。原那么也與酮癥酸中毒同。每小時(shí)5～6U?？砂大w重10%～15%估計(jì)給液量。4〕血鈉大多高于150mmol/L，也可見(jiàn)正常。2．臨床表現(xiàn)1〕起病隱襲，相對(duì)緩慢 先以煩渴多飲、多尿、惡心厭食、疲倦乏力、頭痛嗜睡表現(xiàn)，持續(xù)數(shù)日，隨病情開(kāi)展神經(jīng)系統(tǒng)病癥成為突出表現(xiàn)如定向障礙、幻覺(jué)、單一的腦神經(jīng)損害、局限性顴癰或全身性顴癰、單癱或偏癱，也可酷似蛛網(wǎng)膜下隙出血，終致昏迷。又稱高滲性昏迷。按此濃度持續(xù)點(diǎn)滴使患者血糖維持在llmmol/L左右，一直到尿酮體轉(zhuǎn)陰，尿糖 〔+〕時(shí)可以過(guò)渡到平日治療，改為皮下注射，但應(yīng)在停靜脈滴注胰島素前1小時(shí)，皮下注射l次RI，一般注射量為8u以防血糖回跳。持續(xù)靜脈滴注，每2小時(shí)復(fù)查血糖，根據(jù)血糖下降情況進(jìn)行調(diào)整。2〕血白細(xì)胞數(shù)增高甚至呈類白血病血象。2．臨床表現(xiàn)1〕可見(jiàn)于任何年齡，3040歲者居多，且多為胰島素依賴型，男女發(fā)病率無(wú)大差異。6．外科手術(shù) 急性大范圍肺栓塞經(jīng)上述治療失效時(shí)，可行肺動(dòng)脈栓子切除術(shù)。1〕尿激酶首劑20萬(wàn)u 10分鐘內(nèi)靜脈輸入，隨后20萬(wàn)U靜滴24小時(shí)。3〕血?dú)? Pa02減低，PaCO2正?；驕p低，Pa〔Aa〕O2增高。2〕禁忌證〔1〕心肺功能不全不能耐受剖胸手術(shù)者。4．胸腔鏡治療 在直視下可確定病變部位、范圍，并可行電灼凝固、激光治療、手術(shù)切除或胸膜粘連。3．胸部X線檢查 可見(jiàn)氣胸線，在氣胸線以外的胸腔無(wú)肺紋理。4．糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡 脫水可造成患者痰液粘稠，加重呼吸困難，根據(jù)心臟及脫水情況每日輸液量20003000ml。3．輔助檢查 血?dú)夥治鰌H＜，PaO２＜60mmHg，PaCO2＞45mmHg。4．腎上腺皮質(zhì)激素 可減輕肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，在無(wú)禁忌證的情況下，可早期使用3～4天，氫化可的松400～600m/d或地塞米松20～40mg/d或甲基強(qiáng)的松龍30mg/〔kg2．急性起病 呼吸頻數(shù)和 〔或〕呼吸窘迫。治療目的為控制過(guò)快的心室率，可選用地高辛、β受體阻滯劑、或鈣通道阻滯劑?！?〕復(fù)律 24～48小時(shí)內(nèi)未能恢復(fù)竇性心律者，可考慮藥物和電擊復(fù)律?！?〕二度Ⅱ型傳導(dǎo)阻滯 PR間期恒定不變，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯。【心電圖表現(xiàn)】1．病態(tài)竇房結(jié)綜合征持續(xù)而顯著的心動(dòng)過(guò)緩〔＜50次/分以下〕，且并非藥物引起；竇性停搏與竇房阻滯；竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存；心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)速綜合征；在沒(méi)有抗心律失常藥物下，心房顫抖的心室率緩慢；房室交界區(qū)性逸搏心律等。收縮期血壓隨心搏變化。2．心房顫抖心室率不快時(shí)可無(wú)病癥?！静∫颉?．病態(tài)竇房結(jié)綜合征心臟淀粉樣變性、甲狀腺功能減退、迷走神經(jīng)張力增高、某些抗心律失常藥物均可引起?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】典型的病癥及臨床表現(xiàn)【治療原那么】1．各型休克的共同處理原那么和方法1〕一般處理 給氧，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、尿量，條件允許應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和肺毛細(xì)血管楔嵌壓等。2．休克中期 表現(xiàn)為反響遲鈍、表情冷淡、軟弱無(wú)力、心率增快常超過(guò)120次/分，血壓下降，收縮壓常低于80mmHg，脈壓小于20mmHg，尿量明顯減少或無(wú)尿。3〕酚妥拉明：，每5～10min調(diào)整一次，～，監(jiān)測(cè)血壓同前。2．吸氧 立即高流量鼻導(dǎo)管給氧，吸氧的同時(shí)使用抗泡沫劑〔如50%酒精〕使肺泡內(nèi)的泡沫消失。臨潁縣人民醫(yī)院ICU的診療標(biāo)準(zhǔn)目錄急性左心衰..............................................2休克...................................................3心律失常...............................................6急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征.........................11危重型哮喘............................................13自發(fā)性氣胸............................................15肺栓塞................................................16糖尿病酮癥酸中毒......................................18高滲性非酮性糖尿病昏迷................................23酸堿平衡失調(diào)及水電解質(zhì)紊亂失水.......................261多器官功能障礙綜合征.................................411急性顱腦損傷.........................................451腦挫裂傷.............................................461腦損傷總的治療原那么...................................481腦出血...............................................511顱內(nèi)壓增高...........................................571腦干損傷.............................................601癲癇持續(xù)狀態(tài).........................................621心肺腦復(fù)蘇〔CPR〕....................................65彌散性血管內(nèi)凝血〔DIC〕..............................76一、急性左心衰【定義】由于急性心臟病變引起左心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致以肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)得急危重癥。對(duì)病情特別嚴(yán)重者應(yīng)采取面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓給氧。6．洋地黃類藥物 ～，～；最適合有心房顫抖伴快速心室率病右心室擴(kuò)大者。3．休克晚期 表現(xiàn)為嗜睡或昏迷、皮膚四肢明顯紫紺、皮膚粘膜或內(nèi)臟出血、脈搏摸不清、血壓極低或測(cè)不出等4．原發(fā)疾病的病癥 低血容量性休克患者可有嘔吐、腹瀉、嘔血、黑便或創(chuàng)傷等；感染性休克患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛、膿血便等；心源性休克患者可有心慌、暈厥等。2〕糾正低血容量 根據(jù)患者病情及中心靜脈壓合理選用生理鹽水、低分子右旋糖苷、葡萄糖液等，失血性休克應(yīng)給予輸血。2．心房顫抖局部正常人在情緒沖動(dòng)、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)或急性酒精中毒時(shí)發(fā)生。心室率過(guò)快可出現(xiàn)心絞痛與充血性心力衰竭。4．心室撲動(dòng)與心室顫抖意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止；聽(tīng)診心音消失、脈搏觸不到，血壓也無(wú)法測(cè)到。2．心房顫抖P波消失，代之以f波；頻率約350～600次/分；心室律己不規(guī)那么，未接受藥物治療者的心室率常在100～160次/分；ORS波形態(tài)正常。下傳得PR間期大多正常。藥物可選用普羅帕酮、胺碘酮等2〕慢性心房顫抖 根據(jù)房顫持續(xù)的狀態(tài)分為陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性三類。3．室性心動(dòng)過(guò)速1〕病因治療2〕終止室速發(fā)作 〔1〕藥物治療 無(wú)顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙首選藥物治療如利多卡因，胺碘酮〔2〕電擊復(fù)律 已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛等病癥，應(yīng)迅速行電擊復(fù)律。3．低氧血癥 ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓 〔PaO2〕/吸氧濃度 〔FiO2〕≤300mmHg；ARDS時(shí)PaO2/FiO2 ≤ 200mmHg。d〕。初始吸人支氣管擴(kuò)張劑后最大呼氣流量〔PEF〕占預(yù)計(jì)值小于50%，成人＜100L/min。當(dāng)pH＜，可酌情補(bǔ)5%碳酸氫鈉60～100ml，防止出現(xiàn)代謝性堿中毒，注意低鉀、低氯的發(fā)生。4．胸腔內(nèi)壓力測(cè)定 根據(jù)胸腔內(nèi)壓測(cè)定，將氣胸分為三型：1〕閉合性氣胸 抽氣后，胸腔內(nèi)壓保持負(fù)值，說(shuō)明破口己經(jīng)閉合。5．外科手術(shù)1〕適應(yīng)證〔1〕復(fù)發(fā)性氣胸合并胸膜腔內(nèi)感染者?！?〕有出血傾向者。