【正文】 4〕D二聚體 〔D一dimer〕檢測陽性。2〕鏈激酶首劑25～30萬U參加葡萄糖100ml內(nèi)，靜滴30分鐘，隨后10萬U/h，持續(xù)靜滴13天。經(jīng)導(dǎo)管行肺動(dòng)脈栓子摘除術(shù)，創(chuàng)傷小，有效率約61%。2〕起病急驟，以多飲、多尿、食欲不振、惡心嘔吐、軟弱乏力為早期表現(xiàn)，此時(shí)可僅為酮癥，尿酮陽性，假設(shè)未及時(shí)治療，2～3日后可開展為代謝性酸中毒乃至昏迷。3〕所有病例血糖均增高，～〔300500mg〕之間且與病情及預(yù)后并不平行，〔600mg/dl〕應(yīng)注意高滲性狀態(tài)。〔1〕血糖下降幅度超過胰島素滴注前水平的30%，～，可繼續(xù)按原量滴注。2．補(bǔ)液上述補(bǔ)充胰島素時(shí)己涉及到補(bǔ)液問題，即液體的性質(zhì)：在第一階段補(bǔ)生理鹽水，第2階段補(bǔ)5%葡萄糖或5%葡萄糖生理鹽水，至于補(bǔ)液總量，一般按患者體重的10%估算，補(bǔ)液的速度仍按先快后慢的原那么，具體參見糖尿病高滲性昏迷治療。本癥起病隱襲，病情兇險(xiǎn)，死亡率高〔50%以上〕。臨床常誤診為腦血管意外，當(dāng)失水和高滲狀態(tài)改善后上述病癥可完全消失。血鉀可升高、正常甚至降低。除非并有心功能不全，一般均應(yīng)快速輸注。如血壓偏低首劑可給14～20U靜脈推注。應(yīng)密切注意治療過程中由于輸液太快、太多及血糖下降太快，造成腦細(xì)胞從脫水轉(zhuǎn)為腦水腫的可能。根據(jù)水和電解質(zhì)喪失的比例和性質(zhì)，臨床上將失水分為高滲性失水、等滲性失水和低滲性失水。2．等滲性失水1〕消化道喪失 如嘔吐、腹瀉，胃腸引流、減壓等。中度出現(xiàn)惡心、嘔吐、肌肉攣痛、手足麻木、靜脈下陷及體位性低血壓等。血鈉＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L。適當(dāng)補(bǔ)充鉀及堿性溶液?！?〕考前須知 ①記錄24小時(shí)出入量；②密切監(jiān)測體重、血壓、脈搏、血清電解質(zhì)、酸堿度；③急需大量、快速補(bǔ)液時(shí)，最好采用鼻飼途徑；如經(jīng)靜脈補(bǔ)液，宜行中心靜脈壓監(jiān)測，以＜12cmH2O為宜；④補(bǔ)鉀時(shí)，宜在尿量＞30ml/小時(shí)；⑤同時(shí)糾正酸堿平衡紊亂?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．有引起水過多和水中毒的病因2．水過多和水中毒的臨床表現(xiàn)3．實(shí)驗(yàn)室檢查 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容和血漿蛋白量降低；血漿滲透壓、血鈉降低，平均紅細(xì)胞體積增大等【治療原那么】1．輕癥患者限制進(jìn)水量，記錄24小時(shí)出入量，使入水少于尿量。低鈉血癥【定義】血清鈉濃度降低＜135mmol/L的一種病理生理狀態(tài)，與體內(nèi)總鈉量無關(guān)?！九R床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)】1．濃縮性高鈉血癥 參閱高滲性失水2．潴鈉性高鈉血癥 初期病癥不明顯，隨病情的開展或在急性高鈉血癥時(shí)，主要呈現(xiàn)腦細(xì)胞失水表現(xiàn)如神智恍惚、煩躁、抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷甚至死亡。泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)如口渴多飲、夜尿多、蛋白尿、管型尿等。但一般每日補(bǔ)鉀不超過15g為宜。2．轉(zhuǎn)移性高鉀血癥 組織破壞如重度溶血性貧血，大面積燒傷。3〕高滲鹽水 3%～5%氯化鈉100～200ml靜脈滴注。酸堿平衡失調(diào)【定義】1．酸堿平衡失調(diào)：機(jī)體產(chǎn)生或攝入的酸性或堿性物質(zhì)超過了機(jī)體緩沖、中和和排除的速度和能力，在體內(nèi)蓄積，即發(fā)生酸堿平衡失調(diào)。無機(jī)酸排泄減少如急、慢性腎衰竭。急性廣泛性肺組織病變?nèi)鐝V泛肺栓塞，ARDS等。頭昏、躁動(dòng)、譫妄、昏迷?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】診斷依賴實(shí)驗(yàn)室檢查1．代謝性酸中毒 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽〔SB〕、實(shí)際碳酸氫鹽〔AB〕、緩沖堿〔BB〕減少，出現(xiàn)堿缺失〔BD〕。常呈混合性酸堿平衡失常。2．代謝性堿中毒1〕輕、中度者，主要治療原發(fā)病。伴高鉀血癥并累及心臟者可使用5%的碳酸氫鈉。嚴(yán)密監(jiān)測pH值和PaCO2?！九R床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)】MOD的診斷標(biāo)準(zhǔn)器官系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)〔存在以下每一類一項(xiàng)以上〕心血管心率≥54min平均動(dòng)脈壓≤室性心動(dòng)過速和〔或〕室顫血pH值≤，PaCO2≤呼吸呼吸率≥49/min，或≤5/minPaCO2≥AaDO2≥呼吸支持＞3d腎尿重≤479ml/24h或≤159ml/8hBUN≥100mg/dl()肌肝≥〔〕血液WBC≤1109/L血小板≤20109/L紅細(xì)胞比容≤20%神經(jīng)Glasgow昏迷記分≤6肝凝血酶原時(shí)間＞對(duì)照4s膽紅素＞102μmol/L【治療原那么】迄今為止沒有特效的治療手段，因此加強(qiáng)預(yù)防仍是最好的治療。〔3〕選擇性腸道去污染方案〔SDD〕這是荷蘭學(xué)者Stoutanbeek在80年代提出的，旨在通過抑制腸道中的革蘭陰性需氧致病菌和真菌，到達(dá)預(yù)防腸源性感染的目的。m2。顱腦損傷最常見的原因是車禍，占所有患者的一半左右。輕者可無原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以＞30分鐘為參考時(shí)限。4〕神經(jīng)系統(tǒng)體征：如偏癱、失語等，可有可無，取決于腦損傷部位，如有，多在受傷即出現(xiàn)，數(shù)天內(nèi)加重。十四、腦損傷總的治療原那么1．一般處理：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸等生命題征變化。2．意識(shí)障礙：典型意識(shí)障礙類型有中間清醒期〔lucid interval〕。臨床表現(xiàn)有：1．意識(shí)障礙進(jìn)行性加深；2．顱內(nèi)壓增高病癥——頭痛、嘔吐、意識(shí)改變、腦疝體征；3．局灶性體征根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等；4．CT示顱骨內(nèi)板與腦外表之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。寒冷季節(jié)發(fā)病較多，白晝發(fā)病者多于晚問。間或有些病例略微清醒以后再度陷入昏迷。驚厥大多在起病后1—2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，可能與出血部位接近皮質(zhì)有關(guān)。4〕局灶性神經(jīng)系體征，依出血部位而異〔1〕殼核一內(nèi)囊出血 出現(xiàn)兩眼向出血灶同側(cè)凝視的三偏征，即偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。④主側(cè)半球病變常有失語。腦橋出血兩眼向病灶對(duì)側(cè)凝視。枕葉出血時(shí)，頭痛位于出血側(cè)的眼球，并有病灶對(duì)側(cè)的恒定的同側(cè)偏盲，偏盲側(cè)有無輕度錐體束征那么不定。2〕顱腦超聲波檢查應(yīng)在起病后24小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行，如見腦中線波移位，更有助于腦出血的診斷?！?〕腦出血、腦水腫時(shí)，每日入液量一般不宜超過2500ml。4〕止血藥和凝血藥對(duì)腦出血并無效果，但如合并消化道出血或有凝血障礙，仍可使用。～〔70～180mmH2O〕，～〔180～200mmH2O〕為可疑，〔200mmH2O〕以上為顱內(nèi)壓增高。5〕過顱蓋疝 是腦通過因外科手術(shù)或頭顱外傷所致的顱骨缺損而發(fā)生移位。3〕甘油 與甘露醇不同，它能局部代謝轉(zhuǎn)化為二氧化碳和水，并產(chǎn)熱，18J/g〔〕。造成腦干損害的暴力均較大，因此腦干挫裂傷很少單獨(dú)發(fā)生而是作為廣泛性腦損傷的一個(gè)組成局部。2．輔助檢查條件允許時(shí)，可作CT掃描和腦干誘發(fā)電位〔BEP〕以證實(shí)腦干損傷。5〕腦干內(nèi)交感纖維受損，可出現(xiàn)達(dá)40～41℃的高熱，原因有二：首先是排汗停止，其次是肌張力高而產(chǎn)熱增加。十七、腦干損傷【定義】：原發(fā)性腦干損傷是指發(fā)生腦干的挫裂傷，是由于腦干扭轉(zhuǎn)或被小腦幕游離緣，枕骨大孔；指中腦、腦橋、延髓的損傷，往往同時(shí)存在，分為原發(fā)性、繼發(fā)性兩種。2〕甘露醇 一般用20％或25％濃度，因濃度再高，在室溫下就會(huì)析出結(jié)晶。小腦通過小腦幕切跡向上移位而壓迫中腦形成小腦上疝，由橋腦出血或后顱窩腫瘤所致，也可見于DandyWalker綜合征〔第四腦室出口受阻而致腦積水〕。2．手術(shù)治療十六、顱內(nèi)壓增高【定義】：顱內(nèi)壓增高〔increased intraci一般以維持在150～160/90～100mmHg為宜?！?〕保持營養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡，起病初1～2日內(nèi)昏迷病人可予適量靜脈補(bǔ)液。如出血與缺血鑒別上有困難，臨床上顱內(nèi)壓增高不明顯，可審慎地作腰椎穿刺。重癥大量出血者呈迅速進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，很快進(jìn)入昏迷，多在48小時(shí)內(nèi)因枕大孔疝而死亡。雙側(cè)錐體束征和去腦強(qiáng)直常見。②偏身感覺障礙 出血灶對(duì)側(cè)偏身可有不同程度的淺感覺與深感覺障礙，不如偏癱程度顯得嚴(yán)重?！?〕眼底改變，視網(wǎng)膜靜脈怒張，視網(wǎng)膜動(dòng)脈無搏動(dòng)，視神經(jīng)盤邊界不清，視網(wǎng)膜出血〔可呈線狀、條紋狀或火焰狀〕環(huán)繞于視神經(jīng)盤周圍?！?〕頭痛其發(fā)生率難以代表實(shí)際情況，由于多數(shù)腦出血病例處于昏迷狀態(tài)，能述說病癥者不多。4〕顱內(nèi)壓增高病癥〔1〕意識(shí)障礙，突然神志昏迷，是腦出血的最主要病癥?！静∫颉浚航^大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變?cè)谘獕后E升時(shí)破裂所致，稱為高血壓性腦出血。【治療原那么】：同總那么急性硬膜下血腫【定義】：多因腦淺表靜脈撕裂所致出血至硬膜下腔。對(duì)顱內(nèi)血腫應(yīng)爭取在腦疝放生前去除血腫?！局委熢敲础浚?．非手術(shù)治療：一般處理觀察，對(duì)癥，呼吸道，體位，血?dú)?，電解質(zhì)，營養(yǎng)；亞低溫冬眠高熱、躁動(dòng)、抽搐者宜行；降顱內(nèi)壓；神經(jīng)營養(yǎng)?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】：1．外傷病史2．臨床表現(xiàn)：1〕意識(shí)障礙：有輕有重，重者可達(dá)數(shù)天至數(shù)月2〕有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。其損傷易發(fā)生在著力點(diǎn)的相應(yīng)部位和對(duì)沖部位。【病因】急性顱腦損傷多見于交通、工礦等事故，自然災(zāi)害，爆炸、火器傷、墜落、跌倒以及各種銳器、鈍器對(duì)頭部的傷害；常與身體其他部位的損傷復(fù)合存在。 〔3〕血液濾過或血漿交換法，除去血中的內(nèi)毒素和過多的炎癥介質(zhì)。〔1〕盡可能早地經(jīng)胃腸道進(jìn)食〔2〕防治應(yīng)激性潰瘍 使用制酸劑或H2受體阻滯劑，不宜使胃內(nèi)過度堿化，PH值控制在4～5之間為宜。4．心臟、呼吸驟停后 造成各臟器缺血、缺氧，而復(fù)蘇后又可引起“再灌注〞損傷，同樣可誘發(fā)MODS。3〕含5%的CO2氧氣吸入法4〕乙酰唑胺500mg，每日一次。呼吸中樞抑制者可適當(dāng)使用呼吸中樞興奮藥。2〕補(bǔ)充堿性物質(zhì) 碳酸氫鈉：初步估算法5%，可提高血漿二氧化碳結(jié)合力1mmol/L。失代償期pH＜。頭痛、嘔吐、視乳頭水腫提示存在顱內(nèi)壓增高，伴有興奮、譫妄、昏迷等。2．代謝性堿中毒 輕者的病癥多被原發(fā)病掩蓋。呼吸肌麻痹如重癥肌無力、周期性癱瘓等。碳酸鹽生成障礙如潴鉀利尿藥的應(yīng)用。去除體內(nèi)積血或壞死組織；防止應(yīng)用庫存血?！局委熢敲础?．積極治療原發(fā)病，控制鉀的攝入2．對(duì)抗鉀對(duì)心臟的抑制1〕5%的碳酸氫鈉100～%乳酸鈉60～100ml靜脈滴注。高鉀血癥【定義】血清鉀濃度＞，此時(shí)的體內(nèi)鉀總量可增多、正?；蛉狈?。①輕度補(bǔ)鉀：～，；②中度補(bǔ)鉀：～，可補(bǔ)充氯化鉀24g。消化系統(tǒng)表現(xiàn)如惡心、嘔吐、厭食、腹脹、便秘、腸蠕動(dòng)減弱或消失、腸麻痹等?！静∫颉?．濃縮性高鈉血癥 同高滲性失水2．潴鈉性高鈉血癥 較少見。3%～5%氯化鈉溶液靜脈滴注。輕度表現(xiàn)為體重增加。3〕補(bǔ)液方法〔1〕途徑 盡量口服或鼻飼，缺乏局部或中、重度失水者須經(jīng)靜脈補(bǔ)充〔2〕補(bǔ)液速度 宜先快后慢。〔2〕繼續(xù)喪失量 包括生理需要量以及繼續(xù)發(fā)生的病理喪失量2〕補(bǔ)液的種類〔1〕高滲性失水 以補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔。血鈉、血漿滲透壓正常。出現(xiàn)躁狂、譫妄、定向力失常、幻覺，甚至高滲性昏迷、低血容量性休克、尿閉及急性腎功能衰竭。腎外喪失如大量出汗；燒傷后采取開放性治療；哮喘持續(xù)狀態(tài)、過度換氣等。CO２結(jié)合力＜。治療開始后2小時(shí)即應(yīng)予補(bǔ)鉀。仍主張以小劑量持續(xù)滴注。失水、血容量缺乏是本癥一系列臨床表現(xiàn)的病理生理根底，故糾正失水宜較酮癥酸中毒更積極一些。3〕血糖明顯升高，超過33mmol/L〔600mg/dl〕，〔1000mg/dl以上，〔3000 g/dl〕或更高。有糖尿病史者亦屬輕癥非胰島素依賴型。九、高滲性非酮性糖尿病昏迷高滲性非酮癥性糖尿病昏迷〔hyerosmol anonkatoticdiabetic a〕是糖尿病急性重癥并發(fā)癥的另一特殊類型。無需再額外增加RI量。為了防止因血糖和血漿滲透壓下降過快繼發(fā)腦水腫的危險(xiǎn)，采用兩步療法：1〕第一階段治療 立即開放靜脈，先靜脈滴注生理鹽水，在生理鹽水內(nèi)加人普通胰島素〔RI〕，劑量按每小時(shí)4～6U。3．實(shí)驗(yàn)室檢查1〕尿常規(guī)糖及酮體均無例外呈陽性 〔極少原有或伴有嚴(yán)重腎功能損害者，腎闡增高者酮體可陰性〕，可有蛋白及管型。5〕精神刺激或其他應(yīng)激因素。5．治療右心功能不全 可選用西地蘭、毒毛旋花子素K，必要時(shí)給予異丙腎上腺素1～2mg+5%葡萄糖液500ml緩慢靜滴。2．溶栓 發(fā)病2周內(nèi)，無禁忌證應(yīng)行溶栓治療。2〕心電圖：T波倒置，ST段下降，SIQIIITIII?！?〕特殊性氣胸如月經(jīng)伴隨氣胸。3．胸腔閉式引流術(shù) 適用于經(jīng)上述治療肺仍末復(fù)張或張力性氣胸患者。2．體征 進(jìn)人氣體量少時(shí)無明顯異常，量多時(shí)出現(xiàn)氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈過清音，呼吸音減弱或消失。爭取迅速緩解哮喘，一般24小時(shí)內(nèi)總量〔1000mg〔均換算為氫化可的松〕病癥控制后逐漸減量。2〕查體 呼吸急促，頻率≥30/min，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，唇發(fā)紺，雙肺呼氣時(shí)間延長，滿布呼氣性哮鳴音或哮鳴音消失 〔沉默肺〕。3．控制液體入量，糾正電解質(zhì)失衡 每天輸人量不超過1500～2500ml范圍，保持500～1000ml的液體負(fù)平衡?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．有發(fā)病的高危因素 直接肺損傷因素：嚴(yán)重肺感染、胃內(nèi)容物吸人、肺挫傷、吸入有毒氣體、淹溺、氧中毒等；間接肺損傷因素：膿毒癥、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、大量輸血、體外循環(huán)、DIC等?！?〕永久性房顫 經(jīng)復(fù)律及維持竇性心律治療無效者為永久性房顫?！?〕減慢心室率 可選用洋地黃、β受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑。包含受阻的P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的2倍。三度房室傳導(dǎo)阻滯第一心音經(jīng)常變化，間或聽到響亮的第一心音〔大炮音〕。聽診心律輕度不規(guī)那么，第一、二心音分裂。心動(dòng)過速發(fā)作可出現(xiàn)心悸、心絞痛等。三、心律失?！径x】心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或沖動(dòng)次序的異常。5〕其他檢查 如動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、血電解質(zhì)、DIC的檢測等。非出血性疾病如嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉，大面積的燒傷，過度的利尿、尿崩癥等4．過敏性休克 抗原性物質(zhì)如異種蛋白、多糖類和某些藥物【臨床表現(xiàn)】1．休克早期 表現(xiàn)為煩躁不安、精神緊張、皮膚蒼白、心率增快、呼吸深快、血壓下降或正常偏低，尿量減少。2〕硝酸甘油：以10μg/min開始，然后每10分鐘調(diào)整一次，每次增加5～10μg已到達(dá)上述水平為度?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)