【正文】 ：取出義齒、發(fā)卡，修剪手趾指甲；餐后進行口腔護理；定時進行床上擦浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。11．注意安全：躁動不安者應(yīng)加床檔，若出現(xiàn)極度躁動不安者，適當(dāng)給予約束；意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。12．預(yù)防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰，注意口腔護理。保暖，避免受涼。13．預(yù)防壓瘡：使用氣墊床骨突出部分加用海綿水墊，保持床單位清潔、平整。每1~2小時翻身一次。14．眼部護理：摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時，定時用生理鹽水滴眼后，給予眼藥膏并加蓋紗布。15．指導(dǎo)患者及其家屬進行相應(yīng)的意識恢復(fù)訓(xùn)練。（十一）呼吸、心跳驟停搶救1．立即將患者去枕平臥，置于硬板床上，暢通氣道，清理口腔異物，同時通知醫(yī)師。2．采用面罩簡易呼吸囊接氧氣人工輔助呼吸的同時，立即準(zhǔn)備氣管插管行人工呼吸機支持呼吸。3．心跳驟停立即叩擊前胸，迅速將復(fù)蘇板置于患者背部身下，行胸外心臟按壓。4．心室纖顫立即配合醫(yī)師行電擊除顫。5．建立和維持通暢的靜脈通道，遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確給藥，口頭醫(yī)囑復(fù)述二遍后執(zhí)行，及時補充醫(yī)囑。6．注意給患者頭部降溫以保護腦組織，軀體保暖以促進血循環(huán)。積極處理原發(fā)病，預(yù)防和控制并發(fā)癥。7．嚴(yán)密觀察病情，做好搶救記錄。（十二）咯血患者的監(jiān)護1．臥床休息，保持安靜，避免不必要的交談，使少量咯血白行停止。2．及時清除血污物品，保持床單位整潔。3．觀察患者呼吸、血壓、脈搏、心率、神志、尿量、皮膚及甲床色澤，及時發(fā)現(xiàn)休克。4．觀察咯血顏色和量，每小時尿量，準(zhǔn)確記錄。5．向患者做解釋，使其放松身心，配合治療，鼓勵患者將血輕輕咯出。6．大咯血患者應(yīng)絕對臥床休息，減少翻動，協(xié)助患者取患側(cè)臥位，頭側(cè)向一邊，有利于健側(cè)通氣，對肺結(jié)核患者還可防止病灶擴散。7．注意觀察有無窒息先兆：咯血停止、紫紺、自感胸悶、心慌、大汗淋漓、喉癢有血腥味及精神高度緊張等情況。8．保證靜脈通路通暢，注意觀察止血藥的作用和用藥后的不良反應(yīng)，高血壓、冠心病患者和孕婦禁用垂體后葉素。9．對煩躁不安者可用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮5~ l0mg肌肉注射。禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸。10．大咯血伴劇烈咳嗽者可用少量止咳藥。11．床旁備齊急救用物，藥品：止血劑、強心劑、呼吸中樞興奮劑等。器械：開口器、壓舌板、舌鉗、氧氣、吸引器、氣管插管和氣管切開包等。12．大咯血者暫禁食，小咯血者宜進少量涼或溫的流質(zhì)飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料，多飲水及多食富含纖維素的食物，以保持大便通暢。便秘時可給緩瀉劑以防誘發(fā)其咯血。13．向患者說明咯血時不要屏氣，盡量將血輕輕咯出，以防窒息。14．健康指導(dǎo)：(1)注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染。(2)保持呼吸道通暢，注意引流排痰。(3)保持大便通暢及其重要性。(4)避免過度勞累，避免劇烈咳嗽。(5)注意鍛煉身體，增強抗病能力，避免劇烈運動。（十三）大咯血窒息搶救1．立即協(xié)助醫(yī)師上開口器吸取口腔、鼻腔、氣管內(nèi)滯留的血塊和分泌物。2．迅速使患者呈頭低足高位引流，頭偏向一側(cè)，健肺在上，輕拍患側(cè)背部，排出氣管內(nèi)的淤血。3．窒息采用體位引流無效時，可行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。4．窒息解除后，密切觀察病情，防止再次大咯血；5．若患者自主呼吸未恢復(fù)，呼吸機支持呼吸，給高流量吸氧或按醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑。6．若患者意識清醒，應(yīng)安慰患者，解除其恐懼心理。（十三）休克患者的監(jiān)護1．按ICU患者監(jiān)護常規(guī)護理2．嚴(yán)密觀察患者意識狀態(tài)，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。3．心電監(jiān)護，密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、心率、血壓、瞳孔、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小量低于20mmHg、收縮壓降至低于90 mmHg以下或較前下降20~30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。4．配合醫(yī)師盡可能行深靜脈穿刺術(shù)、橈動脈穿刺 （十三）休克患者的監(jiān)護1．按ICU患者監(jiān)護常規(guī)護理2．嚴(yán)密觀察患者意識狀態(tài)，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。 3．心電監(jiān)護，密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、心率、血壓、瞳孔、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小量低于20mmHg、收縮壓降至低于90 mmHg以下或較前下降20~30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。4．配合醫(yī)師盡可能行深靜脈穿刺術(shù)、橈動脈穿刺術(shù)，嚴(yán)密監(jiān)測觀察中心靜脈壓( CVP)和有創(chuàng)動脈壓；必要時，配合醫(yī)師行漂浮導(dǎo)管置管，全面監(jiān)測血流動力學(xué)變化。5．采用開放面罩或麻醉機給予較高流量的氧氣吸入，保持其呼吸道通暢，以改善組織器官的缺氧、缺血及細(xì)胞代謝障礙。當(dāng)呼吸衰竭發(fā)生時，應(yīng)立即準(zhǔn)備行氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸。6．密切觀察患者皮膚溫度、色澤，有無出汗、蒼白、濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。7．留置導(dǎo)尿管，嚴(yán)密測量每小時尿量和尿比重，準(zhǔn)確記錄出入量，注意電解質(zhì)情況。8．注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。9．盡可能從深靜脈泵人大劑量的血管活性藥物，外周輸入血管活性藥物要高度注意藥物對患者血管的影響，避免皮膚損傷。10．臥床休息，為患者保暖，避免受涼。內(nèi)容總結(jié)
（1）ICU重癥患者監(jiān)護常規(guī)
（一）一般監(jiān)護
1．特級護理，熱情接待患者，做好患者、家屬的健康教育和心理護理，保證患者安全
（2）2．持續(xù)心電監(jiān)護，觀察生命體征、心律、瞳孔、血氧飽和度等，按格拉斯哥氏評分標(biāo)準(zhǔn)評估患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能
（3）引流瓶每日更換一次，注意觀察引流液性狀和量，準(zhǔn)確記錄出入量
（4）9．長期留置胃管、尿管的患者三周更換一次
（5）11．密切配合醫(yī)師進行床旁氣管插管、氣管切開、深靜脈置管、各種穿刺