【正文】 量溶質(zhì)影響無差異，甚至可能是負(fù)面影響。 ? 此外， AKI的是一種極端的炎癥狀態(tài)，任何模式的 RRT都可能使其惡化，而不是改善炎癥狀態(tài)。因此，當(dāng) RRT得尿素清除率超過最低閾值后， 任何基于其遞增產(chǎn)生的益處很有可能被 RRT治療的增加導(dǎo)致炎癥狀態(tài)的加重抵消了。 AKI的透析治療 小結(jié) ? 顯而易見，如果想要進(jìn)一步改善 AKI的危重患者的預(yù)后，需要在選擇 RRT模式之外改進(jìn)護(hù)理方案、增加 RRT劑量超過最低閾值。 ? 但最近研究復(fù)雜疾病的單方面治療的試驗(yàn)說明了這種方法的局限性。 AKI的病理生理復(fù)雜，如想治療成功，可能需要多方面的探討。我們寄希望于更全面的 RRT策略盡早出現(xiàn)。 選擇藥理干預(yù)和今后方向 ? 以往的 AKI的藥物治療學(xué)試驗(yàn)結(jié)果已經(jīng)令人失望。最近常把AKI看作是損傷后普遍的典型的分子反應(yīng)觸發(fā)的多系統(tǒng)的功能障礙，這就使得 AKI和其治療的策略需再次調(diào)整。 ? 目前正在積極探究干預(yù)措施，作為目前新出現(xiàn)的具有藥理作用的治療 AKI的藥品，其中胰島素強(qiáng)化治療（ IIT）和促紅細(xì)胞生成素（ EPO）目前已投入使用治療危重癥。 （ 1）胰島素強(qiáng)化治療與血糖管理 ? 高血糖已成為評估危重疾病，包括腎功能衰竭、結(jié)局的一個重要的預(yù)測因子。治療高血糖對疾病結(jié)局的有什么影響，包括對 AKI的進(jìn)展有什么影響，成為最近研究的焦點(diǎn)。 ? Leuven研究證實(shí)： IIT降低血糖能顯著減低 ICU患者死亡率，及降低需行 RRT的急性腎功能衰竭的發(fā)病率。也有薈萃分析得出以下結(jié)論：IIT對于 AKI的有利作用可能為 AKI的一級預(yù)防而不是逆轉(zhuǎn)已經(jīng)存在的腎功能損害。 ? 可能機(jī)制： 血糖代謝障礙可通過增加副作用如敗血癥相關(guān) AKI，間接對腎功能造成負(fù)面影響。 高血糖可通過加速危重病人的急性炎癥反應(yīng)和加劇氧化應(yīng)激加劇直接導(dǎo)致腎損傷。 來充當(dāng)內(nèi)毒素清除劑，阻止腎臟損傷。 IIT也可通過調(diào)整內(nèi)皮細(xì)胞（細(xì)胞間粘附分子和 E 選擇素）的異?；罨臀蓙y的內(nèi)皮型一氧化氮的合成來降低腎損傷。 （ 1）胰島素強(qiáng)化治療與血糖管理 ? 目前 IIT在危重病人治療中的干預(yù)作用存在爭議。 ICU患者血糖控制指南早期深受 Leuven試驗(yàn)的影響，然而，近日這個具有里程碑意義的研究，在其設(shè)計和泛化至所有危重癥方面受到了挑戰(zhàn)。此外，研究發(fā)生或未發(fā)生感染性休克危重病人的強(qiáng)化血糖治療的兩個歐洲的 RCTs（ VISEP 、 GLUCONTROL ），因其存在安全方面的原因而提前結(jié)束了。 ? 目前，一個大型的多中心隨機(jī)試驗(yàn)（ NICESUGAR）正對不同危重癥患者進(jìn)行研究，以驗(yàn)證 Leuven研究的結(jié)果，并以需行 RRT的腎臟結(jié)局作為預(yù)設(shè)的次要終點(diǎn)。直到結(jié)果得出之前，建議在應(yīng)用 IIT及放寬血糖的控制方面均應(yīng)慎重。 （ 2）促紅細(xì)胞生成素 ? EPO被證實(shí)有獨(dú)立于造血以外的細(xì)胞保護(hù)作用：調(diào)節(jié)分裂、血管修復(fù)、氧化應(yīng)激、炎癥和細(xì)胞凋亡等。迄今為止許多體外和體內(nèi)的 AKI模式證實(shí) EFO通過預(yù)處理治療防止發(fā)生 AKI，另外 EPO能通過其血管和消炎作用促進(jìn)缺血性損傷恢復(fù)。 ? 但最近的報告指出 EPO治療的 CKD患者的心血管病發(fā)病率和死亡率有所增加，其中包括應(yīng)用最佳治療劑量的 CKD患者。 ? EPO去唾液酸結(jié)構(gòu)的設(shè)計形式減輕了與紅細(xì)胞生成相關(guān)的不利影響。 asialo – EPO（去唾液酸基 EPO）衍生物保留了正常的 EPO受體的親和力，但半衰期極端，從而能降低其紅細(xì)胞生成的能力，同時保留其細(xì)胞保護(hù)作用。 asialo – EPO注射劑已被證實(shí)可以降低老鼠活體模型造影劑相關(guān)的缺血性腎損，而對紅細(xì)胞壓積無不良影響。最近的機(jī)理研究顯示 asialoEPO減弱了造影劑相關(guān)腎小管細(xì)胞的凋亡，通過調(diào)整信號轉(zhuǎn)導(dǎo) JAK2/STAT5通路以利于下調(diào)壓力敏感型蛋白（如 HSP70）的表達(dá)和 capsase3的活化。 asialoEPO腎臟保護(hù)作用的綜合特征，以及其臨床安全性和預(yù)防和促進(jìn) AKI轉(zhuǎn)復(fù)的最佳劑量均是令人振奮的前沿研究。 （ 3）生物人工腎 ? 目前使用的 RRT基本上旨在利于溶質(zhì)和水的清除。這種方法難以模仿人類腎臟代謝和內(nèi)分泌功能的拓展，并可能解釋 RRT僅能有限改善 AKI患者生存率。 ? 解決以前忽視的腎臟功能來治療 AKI的理想方式是生物人工腎，也被稱為腎小管輔助裝置（ RAD），生物人工腎由血液濾過器組成，其內(nèi)部中空纖維內(nèi)表面排列著非自體的人腎小管細(xì)胞。該設(shè)備的臨床前研究表明，其內(nèi)的細(xì)胞能夠執(zhí)行運(yùn)輸和腎內(nèi)分泌和代謝功能。隨后的大型動物的研究中串聯(lián)使用 RAD和常規(guī)血濾器治療敗血癥相關(guān)的 AKI，結(jié)果顯示多器官功能不全大幅減少。使用結(jié)合 CRRT的 RAD治療 AKI的危重病人，其 I / II期臨床試驗(yàn)初步結(jié)果顯示死亡率減少近一半。 ? 盡管預(yù)備試驗(yàn)的相關(guān)的設(shè)計和分析的確存在不足之處，初步臨床研究結(jié)果的確令人瞠目的。雖然將 RAD作為 AKI治療的常規(guī)治療措施仍存在重大障礙，但是其革命性的設(shè)計和早期試驗(yàn)結(jié)果讓我們有理由預(yù)言，真正的生物模擬治療即將出現(xiàn)，我們即將能通過一個有用的方式來積極改善AKI的危重病人的健康狀況。 小結(jié) ? 總之， AKI是住院病人的常見疾病，并具有高死亡率。 ? 新的診斷標(biāo)準(zhǔn)利用肌酐的細(xì)微改變和尿量情況，能更便利的診斷及評估預(yù)后。 ? 生物標(biāo)志物的發(fā)展將能有效避免 AKI及早期進(jìn)行藥物治療，如IIT和改良的 EPO，從而預(yù)防 AKI和促進(jìn)腎功能恢復(fù)。 ? AKI腎替代治療的進(jìn)展是走向綜合模式，以利用不同方式的好處。最近完成的研究表明，過多的溶質(zhì)清除不能增加益處，因此，我們必須重新評估如何優(yōu)化腎功能替代治療而不是簡單的增加劑量。 ? 生物人工腎能更全面接近正常人的腎臟功能并可能不久就能實(shí)現(xiàn)。 謝謝！