【正文】 “寧窄勿寬、寧少勿多、力求適中”的原則。2．設(shè)計時要充分考慮求美者的單瞼類型、眉－眼間距、瞼裂長度、面部五官特點、擬形成的重瞼形態(tài)及求美者意愿等因素，并參考上瞼皮膚自然紋路進(jìn)行綜合分析、合理設(shè)計，最后畫出具有一定寬度、長度、弧度的重瞼線。設(shè)計時切忌不要單純依據(jù)某種方法機(jī)械進(jìn)行。（四）重瞼術(shù)介紹1．結(jié)扎法 本法利用縫線將上瞼提肌或瞼板與重瞼線處的皮膚結(jié)扎、固定、造成粘連，形成重瞼。線結(jié)在皮外、術(shù)后需拆線。（1）基本結(jié)扎法【適應(yīng)證】 適用于正力型單瞼，即上瞼薄、眶脂少、上瞼皮膚不松弛及無明顯內(nèi)眥贅皮者，年輕人或一側(cè)單瞼者尤適用?！窘勺C】 明顯超力型和無力型單瞼，即上瞼呈“腫眼泡”或上瞼皮膚明顯松弛下垂者不適用?！静僮饕c】1）設(shè)計畫線 讓受術(shù)者注視鼻尖，按術(shù)前設(shè)計在上瞼畫重瞼線，定出內(nèi)、中、外a～b，c～d，e～f三組六點，每組兩點間距為3mm左右。2）麻醉 1％地卡因行結(jié)膜表面麻醉。2％利多卡因（每l0ml內(nèi)加入1:1000的腎上腺素5滴），分別在上瞼重瞼線處皮下及瞼板上緣附近結(jié)膜下行局部浸潤麻醉。3）縫線固定 翻轉(zhuǎn)上瞼暴露瞼板上緣及穹窿部。用兩枚較粗大三角針帶有一號絲線,從瞼板上緣結(jié)膜相當(dāng)于a點處（但較a點位置高）進(jìn)針，經(jīng)上瞼提肌腱膜、眼輪匝肌，從皮膚面a點出針。另一針則從瞼結(jié)膜面距第一針進(jìn)針約3mm處刺入。同樣經(jīng)眼瞼全層從皮膚面b點出針，完成內(nèi)側(cè)一組“U”形褥式縫線。拉鋸狀抽動縫線數(shù)次以增加創(chuàng)傷，使術(shù)后粘連牢固。同法操作完成另外兩組褥式縫線，如此共做三組“U”形褥式縫線，每組褥式縫線均結(jié)扎于細(xì)硅膠管上，以利形成粘連，同時防止線結(jié)陷入組織過深，造成拆線困難。4）包扎固定 將浸有酒精的一窄條紗布，擰干遮蓋于上瞼線結(jié)處用膠布固定。5）術(shù)后24h～48 h首次換藥，若無感染跡象可去掉遮蓋紗布，用消炎眼藥水滴眼，每日4～6次。線結(jié)處囑患者保持清潔，干燥。酌情口服抗生素，術(shù)后5d～7d拆除縫線。【注意事項】1）定點畫線一定要在注射麻藥前進(jìn)行，以避免定點畫線不準(zhǔn)、出現(xiàn)誤差。2）嚴(yán)防損傷角膜或眼球。進(jìn)針方向應(yīng)從結(jié)膜面向皮膚面進(jìn)針為宜。3）瞼裂長者，可根據(jù)情況做四組或五組褥式縫線以增強效果。4）結(jié)扎縫線時松緊應(yīng)適度，過緊術(shù)后腫脹明顯，甚至出現(xiàn)線結(jié)下皮膚壞死；過松則達(dá)不到預(yù)期效果?！緝?yōu)缺點】1）優(yōu)點 操作簡便、手術(shù)時間短、術(shù)后效果不理想時可酌情改用切開法修正、不需做皮膚切口，術(shù)后不遺留明顯疤痕。皺襞形成多自然美觀，臨床上比較常用。2）缺點 適應(yīng)證窄，只適合正力型單瞼，對于超力型和無力型效果不好。由于上瞼組織全層被縫線結(jié)扎，淋巴回流障礙，故術(shù)后反應(yīng)重，腫脹較明顯，消腫慢。部分病人形成的重瞼隨時間推移而消失或變淺?？p線拆除前有眼部刺激癥狀及異物感。所以在此術(shù)式基礎(chǔ)上又產(chǎn)生許多改良方法。（2）皮膚－瞼板縫線法：屬改良的結(jié)扎法，基本操作方法同基本結(jié)扎法，改進(jìn)的步驟是：操作時不需翻轉(zhuǎn)上瞼，而在角膜與上瞼結(jié)膜面之間墊以保護(hù)板，縫線從皮膚面先進(jìn)針，掛縫瞼板或上瞼提肌腱膜，再回轉(zhuǎn)縫針向上穿出皮膚面，完成 “U”形褥式縫線。此法適應(yīng)證、優(yōu)缺點基本同基本結(jié)扎法。突出特點是皮外進(jìn)針，操作更簡單方便。但由于是在盲視下進(jìn)行操作，掛縫深淺度掌握不好或形成“虛掛”（只縫掛到瞼板前組織），則影響效果。另外需要眼瞼墊板以防萬一穿透結(jié)膜損傷眼球，尤其是角膜。2．埋線法 本法是用較細(xì)的縫線將上瞼提肌腱膜或瞼板與皮下組織結(jié)扎、固定，并將線頭埋于皮下。術(shù)后不需拆線，其適應(yīng)證、禁忌證基本同結(jié)扎法?！静僮饕c】（1）間斷埋線法1）設(shè)計畫線 同“結(jié)扎法”。2）麻醉 同“結(jié)扎法”。3）縫線 用5－0或6－0美容尼龍線自瞼板上緣上方隆起的結(jié)膜a39。點刺入結(jié)膜，橫向行于結(jié)膜下，約3ml從結(jié)膜b39。點穿出。（a39。、b39。點位置與皮膚面a、b點垂直相對應(yīng)，但位置略高，其它結(jié)膜面c39?！玠39。，e39?！玣39。點相同）。再從b39。點原針眼進(jìn)針，穿過眼瞼全層從皮膚面b點出針。自b點原針眼進(jìn)針，潛行于皮膚真皮層從a點穿出。再自結(jié)膜面a39。點進(jìn)針，穿過眼瞼全層，將尼龍線另一端自皮膚面a點引出。此時兩線端均從皮膚面a點引出，完成一組縫線。同法操作完成內(nèi)、外（c～d、e～f）兩組縫線。4）結(jié)扎、埋線 三組縫線完成后，用尖刀自皮膚a點向旁側(cè)做長約2mm皮膚小切口。用眼科尖剪刀，插入小切口內(nèi)盡量靠近a點外進(jìn)行“十字”分離，直達(dá)瞼板。也可同時將切口內(nèi)皮下組織和眼輪匝肌用眼科鑷夾起剪除少許，以利線結(jié)沉于切口深部，同時有加強粘連作用。同法處理另兩組縫線。最后縫線在皮膚小切口內(nèi)連續(xù)打四個結(jié)后剪斷，并將線結(jié)沉落于切口深處。皮膚小切口創(chuàng)緣對整齊，不需縫合。5）包扎固定 術(shù)畢用抗生素眼液滴入結(jié)膜囊內(nèi)。在皮膚創(chuàng)口處用浸過酒精擰干后的棉片覆蓋，紗布包蓋雙上瞼，膠布固定。或皮膚創(chuàng)口不予包蓋，干燥暴露?！拘g(shù)后處理】 術(shù)后次日復(fù)診觀察重瞼形態(tài)及皮膚創(chuàng)口情況，局部給予清潔消毒，解除包扎，應(yīng)用抗生素眼藥液點眼一周，并囑患者短期內(nèi)勿用力柔眼以防止斷線，影響效果?！咀⒁馐马棥?）術(shù)中應(yīng)邊操作邊觀察重瞼形態(tài)，隨時注意調(diào)整縫線位置。結(jié)扎時松緊適度，以防過緊造成術(shù)后切割組織而松脫，失去線圈作用。2）在設(shè)計和制作環(huán)形縫線時，應(yīng)注意其位置安排。內(nèi)側(cè)組與重瞼內(nèi)側(cè)弧度關(guān)系密切；中央組則決定重瞼的高度，而外側(cè)組不但與重瞼弧度有關(guān)，而且決定重瞼皺襞形成的長度。3）縫線結(jié)扎后，應(yīng)輕提上瞼皮膚使線結(jié)沉于切口深處，并用眼科鑷夾住線結(jié)調(diào)正其位置并送至切口深處，以避免術(shù)后線結(jié)浮于皮下淺層或穿出皮面或形成皮下硬結(jié)。4）使用絲線或其它縫線，術(shù)后易引起異物反應(yīng)或形成皮下小結(jié)節(jié)或囊腫，因此，建議使用5－0或6－0美容尼龍線?！緝?yōu)缺點】1）優(yōu)點 操作簡便，皮膚無切口或切口很小，損傷少，術(shù)后反應(yīng)輕、恢復(fù)快。一旦術(shù)后效果不佳或重瞼形態(tài)欠滿意，易于修正或改用其它術(shù)式。同時由于上瞼術(shù)后無明顯疤痕形成，故特別適用于有疤痕體質(zhì)者。2）缺點 縫線易脫或縫線易將組織割斷而造成手術(shù)失敗。皮下可出現(xiàn)縫線小結(jié)或小囊腫，閉目時易看到或觸及。有者線結(jié)露出皮外或形成線結(jié)感染。適應(yīng)證范圍小，只適用于年輕、正力型單瞼者。有的重瞼術(shù)后易自然消退。（2）連續(xù)縫合埋線法【操作要點】1）設(shè)計畫線 同“結(jié)扎法”，在畫好的重瞼線上等距離定出a，b，c，d，e，f六點。2）連續(xù)縫合 術(shù)者左手拇指和食指固定上瞼內(nèi)外眥部。用穿以6－0尼龍線的三角針往返做如下兩次連續(xù)縫合。第一次連續(xù)縫合。從a點進(jìn)計（或先從f點進(jìn)針），通過瞼板或上瞼提肌腱膜纖維于b點處皮膚穿出。再從b點原針眼進(jìn)針經(jīng)皮下組織或真皮部分于c點處皮膚出針。同樣方法和次序，由c點經(jīng)瞼板或上瞼提肌腱膜纖維至d，再由d經(jīng)皮下組織或真皮部分至e。最后由e經(jīng)瞼板或上瞼提肌腱膜纖維至f穿出皮面。第二次連續(xù)縫合。由f點原針眼進(jìn)針，通過皮下組織或真皮部分于e點處皮膚穿出。再從e點原針眼進(jìn)針經(jīng)瞼板或上瞼提肌腱膜纖維于d點處皮膚出針。同樣方法和次序，由d點經(jīng)皮下組織或真皮部分至c；再由c經(jīng)瞼板或上瞼提肌腱膜纖維至b，最后由b經(jīng)皮下組織或真皮至a穿出皮面。3）縫線結(jié)扎 在a點處將線的兩端輕輕抽緊，囑患者睜眼觀察重瞼形成效果。滿意后，將線兩端結(jié)扎，并將線頭埋入皮下?！緝?yōu)缺點】1）優(yōu)點 采用連續(xù)縫合加強了瞼板和上瞼提肌腱膜與皮膚的粘連，手術(shù)后成功率較高，效果可靠。只有一個線結(jié)埋于皮下，術(shù)后線頭外露或形成硬結(jié)機(jī)會明顯減少。2）缺點 技術(shù)要求高，程序稍顯麻煩。盲視下操作，如穿掛瞼板、上瞼提肌腱膜和真皮層時不牢靠，將影響重瞼形成效果。（3）其它埋線法：其他埋線法包括：原田氏間斷埋藏縫線法、梅澤氏間斷埋藏縫線法、武藤氏間斷埋藏縫線法、宋儒耀氏改良間斷埋藏縫線法等。它們都是在前述基本埋線法的基礎(chǔ)上作了適當(dāng)?shù)母牧?，也能達(dá)到較好的手術(shù)效果。具體方法詳見有關(guān)書籍。3．切開法（1）單純切開法【適應(yīng)證】 適用于上瞼皮膚不松弛、眶脂肪不多的正力型單瞼者，內(nèi)雙者，尤其是年輕者?！窘勺C】 明顯超力型和明顯無力型單瞼，即上瞼呈“腫眼泡”或上瞼皮膚松弛下垂者不適用?！静僮饕c】1）設(shè)計畫線 同“結(jié)扎法”。2）麻醉 2％利多卡因（每10ml內(nèi)加入腎上腺素5滴），自外眥部上瞼進(jìn)針，潛行于肌肉與皮膚之間注入，直達(dá)內(nèi)眥部。 一般每側(cè)注入1ml左右。3）切開分離 用11號尖刀在外眥部作2mm小切口，繼用直或彎剪伸入切口內(nèi)，邊分離邊剪開切口全長。或用刀直接切開皮膚。鑷子提起切口下緣，在肌肉和皮下組織之間分離，兩側(cè)達(dá)內(nèi)、外眥，下方不要太近瞼緣，以免損傷睫毛毛囊及瞼緣動脈弓。然后剪除切口下方一條瞼板前輪匝肌，修剪內(nèi)、外眥角皮下組織。4）縫合 囑受術(shù)者睜眼，觀察已出現(xiàn)的重瞼形態(tài)和弧度。然后在重瞼最高點和內(nèi)、外側(cè)，貫穿瞼板前筋膜和上瞼提肌腱膜，縫合切口上下緣，打結(jié)后觀察重瞼高度、弧度、長度及睫毛上翹情況。滿意后在三針間加縫數(shù)針。5）包扎：同“結(jié)扎法”。【術(shù)后處理】 術(shù)后口服抗生素，24h～48h后首次換藥，打開遮蓋紗布，如無感染現(xiàn)象，局部用新潔爾滅或酒精消毒后可不包扎，暴露術(shù)眼，涂眼膏少許，囑每日點消炎眼藥水，保持傷口干凈，隔日換藥并觀察術(shù)后反應(yīng)。5d～7d拆除縫線?！咀⒁馐马棥?）分離切口下唇組織時，不可分離太薄，形成游離植皮式的皮片緊貼于瞼板，致術(shù)后收縮呆板有礙美觀。應(yīng)適當(dāng)保留一些皮下組織和瞼緣部皮下輪匝肌。2）修剪眼輪匝肌時，不可將瞼板前疏松結(jié)締組織切除太多，以防損傷上瞼提肌腱膜纖維?？p合時只要縫掛住瞼板前組織和上瞼提肌腱膜即可，不必縫掛瞼板過深或全層。3）內(nèi)外眥部應(yīng)將肌肉和結(jié)締組織清理整齊，尤其在處理內(nèi)眥時，要特別注意。4）進(jìn)針點距創(chuàng)緣1mm左右，切口對齊，以利愈合并盡可能減少術(shù)后切口疤痕形成?！緝?yōu)缺點】1）優(yōu)點：術(shù)野開放，解剖層次清晰，需要時可以在直視下切除松弛的上瞼皮膚及眶脂肪，止血徹底，操作步驟準(zhǔn)確，形成的重瞼可靠，穩(wěn)定，保持時間久。2）缺點：創(chuàng)傷較大，操作較復(fù)雜，術(shù)后反應(yīng)較重，恢復(fù)時間長，術(shù)后切口留有線狀瘢痕，如遇到瘢痕體質(zhì)則出現(xiàn)較明顯的瘢痕增生現(xiàn)象。受術(shù)者心理負(fù)擔(dān)較重,一旦失敗修復(fù)困難。（2）切開去脂法重瞼術(shù)：此法基本術(shù)式同單純切開法，其重點是強調(diào)術(shù)中要處理眶脂肪，特別適用于超力型單瞼，即“腫眼泡”患者。（3）切開去皮法重瞼術(shù)：此法適用于中、老年上瞼皮膚松弛或部分青年人無力型單瞼者。手術(shù)的關(guān)鍵是術(shù)前切皮量的設(shè)計。切除過量則引起瞼外翻，切除不足則矯形不佳，術(shù)后效果不好。（4）伴有內(nèi)眥贅皮的切開法重瞼術(shù)：此法適用于先天性內(nèi)眥贅皮及后天性疤痕性內(nèi)眥贅皮而需行重瞼術(shù)者。但術(shù)后內(nèi)眥部可遺留線狀瘢痕。手術(shù)要點：輕度贅皮合并鼻根部低平者，行單純切開法聯(lián)合隆鼻術(shù)即可矯正。無鼻根低平的內(nèi)眥贅皮者可采用“Z”成形術(shù)或其它術(shù)式矯正處理。（5） 伴有淚腺脫垂的切開法重瞼術(shù)：此法適合于單瞼合并淚腺脫垂的患者。這類患者多被誤診為“腫眼泡”．（六）術(shù)后并發(fā)癥重瞼術(shù)雖然屬于一種小手術(shù)，但處理不當(dāng)仍可出現(xiàn)一些并發(fā)癥或后遺癥。如術(shù)后出血、感染、角膜損傷、線結(jié)外露、縫線滑脫、雙側(cè)重瞼不對稱、重瞼線過高、上瞼外翻、上瞼下垂、上瞼瘢痕增生等。 第四節(jié) 上瞼皮膚松弛一、定義隨著年齡的增加，眼瞼皮膚日漸萎縮松弛，皮膚與眼輪匝肌之間的纖維組織連接減弱，肌肉及眶隔筋膜的張力減低，致眶內(nèi)脂肪組織經(jīng)眶隔的薄弱部位向外疝出，導(dǎo)致的眼瞼皮膚松弛(senile blepharochalsis)。它雖屬正常退行性變化，但可影響容貌美觀及眼瞼功能。眼瞼皮膚松弛可發(fā)生于上下眼瞼。發(fā)生于上瞼的眼瞼皮膚松垂稱為上瞼皮膚松弛。發(fā)生于下瞼的皮膚松垂稱為下瞼松垂，或下瞼眼袋。二、臨床表現(xiàn)與診斷1．臨床表現(xiàn) 皮膚變薄、松弛、缺乏彈性，皮膚表面溝紋加深、皺紋增多。眼周部皺紋增多，尤其是外眥部魚尾紋明顯加深、增多。眉部及上瞼皮膚下垂，尤其是上瞼中外部分，可致眼裂呈“三角眼”、“八字眼”或“瞇縫眼”形態(tài)，嚴(yán)重者松弛皮膚下垂呈皺襞狀遮蓋瞼緣，甚至瞳孔，而影響視野。為了視物，患者常常需抬頭或用手撐起上瞼。2．術(shù)前檢查和準(zhǔn)備（1）確定上瞼皮膚形態(tài)、位置、松垂程度。了解眼輪匝肌有無松弛、肥厚。眶脂肪有無膨出。有無淚腺脫垂。（2）了解眼球情況：角膜，眼球運動有否異常，有無眼球突出等。（3）視力是否正常。（4）行術(shù)前血常規(guī)、出凝血時間、心電圖、胸透等檢查。（5）作術(shù)前醫(yī)學(xué)照相。三、治療【適應(yīng)證】 上瞼皮膚松弛引起上瞼皮膚下垂、倒睫；全面部除皺術(shù)后上瞼皮膚仍松弛下垂者?！静僮饕c】1．麻醉 一般采用局部浸潤麻醉。對有高血壓的人不宜加用腎上腺素。2．切口設(shè)計主線 受術(shù)者仰臥位，微閉雙眼注視鼻尖。術(shù)者向上略微拉緊上瞼皮膚，在距上瞼緣5mm～6mm處畫上瞼皺襞線。線的內(nèi)端從內(nèi)眥部開始，向外達(dá)外眥部，并順魚尾紋的方向斜向外上方。輔線：以上述主線為基線，用眼科鑷在上瞼內(nèi)、中、外三處夾起上瞼松弛的皮膚，以下方皮膚平整，且睫毛輕微上翹為度，定點畫線。其兩端與主線弧形相交。兩線之間皮膚即為預(yù)切除的松弛、多余皮膚。3．切開剝離 按設(shè)計切開上瞼并去除多余的皮膚。剪除切口下瞼板前一條輪匝肌，暴露出瞼板及其上緣?？v行切開眶隔膜，暴露眶脂肪，手指輕壓眼球，使眶脂肪疝出，鉗夾切除多余的脂肪，結(jié)扎或電凝止血。如無明顯眶脂疝出，可不做眶脂切除。4．縫合皮膚 用5－0 絲線經(jīng)切口下緣皮膚，通過瞼板上緣或上瞼提肌腱膜，由上瞼皮膚穿出，間斷縫合，形成重瞼。5．術(shù)后處理 用紗布敷蓋傷口，輕壓包扎。術(shù)后5d～7d拆除縫線。第五節(jié) 下瞼眼袋一、定義下瞼眼袋(baggy deformity of eyelids)，是指由于退行性變化造成眼瞼皮膚、眼輪匝肌及眶隔筋膜的張力減低，致眶內(nèi)脂肪組織經(jīng)下瞼眶隔的薄弱部位向前如袋狀膨出的表現(xiàn)。二、分型下瞼眼袋形態(tài)多樣，臨床上尚無統(tǒng)一分型標(biāo)準(zhǔn)，但下瞼眼袋的分型對于臨床診斷，術(shù)式選擇和手術(shù)處理原則具有重要意義。以下是一種常用的分型方式。1．單純皮膚松弛型 以單純皮膚松弛、皺紋增多為主要表現(xiàn)。2．眶脂肪疝出型 眶隔后脂肪并無明顯增多，但眶隔外的組織松弛，張力降低，形成眶脂肪疝出。3．眶脂肪增多型