【正文】 _____材料產地_________________批號___________________手術過程記錄術前設計： 圖示區(qū)手術步驟記錄：備注：手術醫(yī)師簽名：________________________額部內鏡手術同意書如您所知，醫(yī)學法規(guī)要求在病人同意手術之前，應該被告知普通的和實質的手術風險。由于這種原因，有必要列出手術的可能風險。請您認真閱讀這份文件并在最后面簽字，以確定您確切地知曉被告知的內容。因此，我們試圖指出下列一些本手術可能的并發(fā)癥和風險，當您閱讀完并理解后，在本文的最后簽上您的名字，以示您同意手術。內鏡輔助的額部上提手術是一種新的標準額部上提方法，這種整形方法需要從額部插入內鏡（在細管內裝入的微型攝像機）在電視監(jiān)視器上顯現(xiàn)手術區(qū)域的圖像。由于使用內鏡，小切口會用于插入內鏡使額部上提。本手術的主要好處是不必切除一條皮膚，避免遺留額部瘢痕和減少顱頂感覺麻木的發(fā)生率。皺眉肌可通過被切段或切除而失去皺眉功能。必要時，通過小切口提升眉毛的位置。如下為本手術的可能并發(fā)癥：1．約三～五處1～2cm左右的切口在您的發(fā)際線以上。另外兩處的發(fā)際平形切口約2～3cm被置于顳區(qū)。在必要時，應允許切除部分頭皮以提升眉外側組織。所有的切口都將以瘢痕組織愈合。這些切口線在術后早期可以較為明顯，但都會隱藏在發(fā)際內。瘢痕性脫發(fā)可能會發(fā)生，各種減輕瘢痕的方法可能會采取。2．各種變色和腫脹將持續(xù)一周或更長時間。3．將會有不同程度的疼痛和其他不適。4．一般的面部會現(xiàn)存一些不對稱性，換句話說，每一側并非精確地對稱，因此，面部或眉尾處不會絕對對稱。5．額部或頭皮可能會出現(xiàn)散在的感覺麻木和高敏感區(qū)。術后的這種情況持續(xù)時間不適確切的。部分人有隨著傷口的愈合散在的頭皮發(fā)癢現(xiàn)象。6．有時，術區(qū)會積聚一些液體或血液，對此，可能會采取穿刺抽液或引流措施。7．正如所有手術一樣，傷口的感染有一定的發(fā)生率。如果感染發(fā)生，傷口的愈合時間會相應延長，傷口的瘢痕會比正常愈合明顯。8．其他可能的并發(fā)癥和副作用：面神經(jīng)額支的損傷會造成額肌的麻痹或運動減弱，抬眉動作減弱或消失。這種損傷一般為暫時性的。9．短期的植入微型螺釘維持皮膚愈合在更高的位置。10．眼睛的刺激或干燥。11．輕微殘余的皺紋線。12．切口周圍毛發(fā)脫失。13．也許還會有其他的以上沒有想到的手術并發(fā)癥。然而，醫(yī)生不可能將所有可想象的并發(fā)癥都明晰告知。醫(yī)學和整形外科不是精確的科學，有鑒于此，精確的（手術）終極結果并不能預測。不會有特別準確的結果給予保證。14．您為我出示的任何其他（她）人的照片只是用來說明手術效果或手術所能達到的類似效果。允許為您拍攝的照片只是用于科學研究。額部上提的手術結果維持的時間不能確切的預知。您可能會逐漸發(fā)現(xiàn)皺紋和皺線隨年齡逐漸恢復，您也可能發(fā)現(xiàn)眉尾的水平逐漸下移。這都是衰老和重力因素長期作用的結果。您可能會重新選擇內鏡或冠狀切口再次改善松垂狀況。醫(yī)學和外科并不是精確的科學，雖然好的結果被期待，但我們不能做任何擔?；虼_切的承諾，包括對于所要獲得的結果的文字表述或暗示。其他所需的注示／問題：————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————本文的目的不是使您增加煩惱和恐懼，相關的負性并發(fā)癥是較少的。本文的真正目的僅僅是確保您對本手術的風險有全面的理解。我確認我已經(jīng)閱讀并明白以上內容。在簽字之前所有的空格已填寫并檢查完畢，未有新增內容。我同意接受本手術方法和醫(yī)生對本手術所作的解釋。我同意本手術所實施的麻醉或由麻醉師所選擇的方法，而且同意醫(yī)生或麻醉師所選用的麻醉藥品。但除外：_________________________________________________過敏藥物：____________________ ______________________________________病人簽字：____________________________________________________________日期：________________________ 證明人：_____________________________我確認我已將上訴內容全部告知患者，并回答了患者所提出的關于本手術的所有問題。我相信患者完全懂得我的解釋并自主和明確地同意本手術方法。醫(yī)生：_______________________ 日期：_______________________________皮膚磨削術術前告知暨知情同意書姓名 性別 出生年月 門診號地址 電話手術名稱 手術時間手術者 助手根據(jù)《醫(yī)療美容服務管理辦法》的規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師對就醫(yī)者實施治療前，必須向就醫(yī)者本人或其監(jiān)護人書面告知治療的相關事項，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護人的簽字同意。現(xiàn)依法告之如下：一 禁忌證嚴重精神異常、嚴重心理障礙、嚴重心、肺、腎功能不全、身體存在感染病灶、嚴重血液病、手術部位感染等。二 醫(yī)療風險（一）一般風險：1 醫(yī)療美容手術帶有一定的風險性和不可預料性，可能會出現(xiàn)某些并發(fā)癥，若出現(xiàn)上述情況，請就醫(yī)者及時就醫(yī)以便得到有效治療。2 受醫(yī)學技術發(fā)展水平所限，目前的醫(yī)療美容手術尚無法滿足人們的所有要求；另外，由于各人的審美觀點不同，有時在手術非常成功的情況下，患者仍可能認為效果不理想，故請就醫(yī)者在手術前與醫(yī)師進行充分的溝通，對醫(yī)療美容手術的美容效果保持清醒的認識，以避免此類不愉快事件發(fā)生。3 術后手術部位仍會留有瘢痕，瘢痕反應的大小與患者本人的體質有關，多數(shù)患者的瘢痕會在一年左右消退，但極個別患者有出現(xiàn)嚴重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的風險，且難以消退。4 術后腫脹時間常較長(輕者16個月，重者一年以上)。因就醫(yī)者年齡、體質、手術部位不同而異。（二）特殊風險：皮膚磨削術是一種治療皮膚淺表疤痕、色素異常、淺表皺紋等表現(xiàn)的常用方法，但鑒于不同患者之間可能存在極大的個體差異，該治療方法可能給部分病員留下一些難以預料的不良后果或情況，特告知病員，以求得對該治療的理解與合作。1 一次治療常不能達到理想效果，往往需多次治療方能奏效。所治療的瘢痕一般會有好轉，但瘢痕不會徹底消失。2 治療部位將出現(xiàn)充血和色素沉著（膚色加深），約持續(xù)36個月甚至一年，極個別患者可能色素不褪。3 少數(shù)病例可能出現(xiàn)治療部位色素脫失（膚色發(fā)白），且難以恢復。4 少數(shù)病例23個月內可能出現(xiàn)治療部位粟丘疹。5 極少數(shù)瘢痕體質病例有出現(xiàn)過度的疤痕增生的風險。6 術后若護理不當，也可能出現(xiàn)感染和瘢痕增生，應嚴格遵照醫(yī)囑處理。7 手術后的色素改變未恢復之前應盡量避免日曬。8 其他三 注意事項1 就醫(yī)者必須為年滿18歲，具有完全行為能力的人；未滿18歲或限制行為能力、無行為能力的就醫(yī)者應由其監(jiān)護人陪同就醫(yī)。2 就醫(yī)者應嚴格遵照醫(yī)囑(含口頭醫(yī)囑)治療。若有異常，應盡快來院就診，以便及時處理。3 就醫(yī)者如有手術禁忌證、以及患有其他慢性疾病等特殊情況或術前服用藥物（尤其是阿司匹林、激素等），就醫(yī)者或其監(jiān)護人術前應如實告訴醫(yī)師。若隱瞞病史，由此出現(xiàn)的不良后果，由就醫(yī)方負責。4 就醫(yī)者應當根據(jù)病情需要接受必要的術前檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B超、X胸片等。5 硬膜外麻醉或全身麻醉等，術前至少6小時禁止飲食。6 女性部分手術應避開月經(jīng)期。四 院方承諾1 院方承諾尊重就醫(yī)者的隱私權，未經(jīng)就醫(yī)者本人或監(jiān)護人同意，不向第三方披露就醫(yī)者病情及病歷資料。2 院方承諾未經(jīng)就醫(yī)者或其監(jiān)護人同意，不將美容手術前后拍攝的相片用于廣告宣傳和商業(yè)用途。3 院方承諾所使用的器材均經(jīng)過國家和上海市醫(yī)藥管理局或上海市衛(wèi)生局等有關部門的批準，決不使用未經(jīng)政府批準的材料。五 就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾1 就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾向院方如實告知就醫(yī)者個人情況及既往病史，否則自行承擔由此產生的不利后果。2 就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾嚴格遵守本告知書中所列的或者醫(yī)師根據(jù)具體情況特別告知的注意事項，否則自行承擔由此產生的不利后果。3 就醫(yī)者或其監(jiān)護人對美容手術前后的照相表示理解和接受，并且同意醫(yī)院將相片用于學術交流、發(fā)表論文和科研教學。就醫(yī)者或其監(jiān)護人聲明：本人已經(jīng)仔細閱讀了告知書的全部內容，對于醫(yī)療美容手術的適應證、禁忌證、醫(yī)療風險、注意事項及醫(yī)療攝影等已經(jīng)有了明確的認識，并表示同意，經(jīng)慎重考慮，決定接受手術。就醫(yī)者（或其監(jiān)護人）簽名： 醫(yī)師簽名：本告知書一式兩份，分別交醫(yī)方和就醫(yī)方保存。單位：年 月 日