【正文】 般來說，手術(shù)是安全的，但由于手術(shù)性質(zhì)，特點(diǎn)，個體差異等多種因素影響，術(shù)中，術(shù)后可能發(fā)生意外和并發(fā)癥，您需配合醫(yī)生處理，包括但不限于：（1）出血：傷口及創(chuàng)面出現(xiàn)血腫，可能需再次手術(shù)止血，清理血腫等。（2）感染：傷口可因手術(shù)部位，手術(shù)難度，個人體質(zhì)等原因而發(fā)生感染，需進(jìn)行引流及相應(yīng)治療。（3）切口瘢痕：手術(shù)切口瘢痕是目前國際醫(yī)學(xué)界尚未解決的難題，故術(shù)后切口會因個人體質(zhì)，手術(shù)部位，年齡等多種因素而留下不同程度的瘢痕，醫(yī)師在術(shù)前是無法預(yù)知的。（4）手術(shù)中采用的各種組織代用品，可能會出現(xiàn)排斥反應(yīng)等問題與手術(shù)本身無關(guān)，需取出假體或重新手術(shù)時您需與醫(yī)師配合。（5）局部皮膚色素沉著：可因個人體質(zhì)的差異而出現(xiàn)不同程度的色素沉著。（6）麻醉意外。（7）其他。受術(shù)者（或）監(jiān)護(hù)人意見：我已詳細(xì)閱讀上述內(nèi)容，對醫(yī)師的告知表示完全理解并同意，經(jīng)慎重考慮，我決定作此手術(shù)，如術(shù)中發(fā)生不可預(yù)知的情況時，我授權(quán)醫(yī)師可以決定采取必要的附加操作，或變更手術(shù)方案等緊急處理措施?；颊吆灻灻掌?醫(yī)生陳述：我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式，此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險，可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)的問題。醫(yī)生簽名簽名日期第五篇：牙種植手術(shù)知情同意書牙種植手術(shù)知情同意書病歷號________病人姓名_________性別____年齡____聯(lián)系電話__________住址______________________________________________________本次就醫(yī)經(jīng)診斷為。根據(jù)雙方協(xié)商決定采用種植義齒修復(fù)。經(jīng)協(xié)商后，定于年月日時作牙種植體植入術(shù)。術(shù)中醫(yī)院方將采用符合國家醫(yī)藥及生物制品管理法規(guī)認(rèn)可和批準(zhǔn)進(jìn)入臨床使用的高質(zhì)量的植入體，醫(yī)生以科學(xué)、審慎的態(tài)度認(rèn)真施行手術(shù)。術(shù)前醫(yī)師已向患者本人解釋和說明了有關(guān)手術(shù)前后的各種問題，患者對術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題均能理解，同意按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定處理，并與醫(yī)師合作，接受牙種植手術(shù)。其他補(bǔ)充說明：費(fèi)用介紹：醫(yī)生已向我講清種植義齒費(fèi)用由兩部分組成：種植外科費(fèi)用（包括手術(shù)、耗材）和修復(fù)費(fèi)用，但不包括藥品、檢驗、掛號、術(shù)前檢查及其他在橋西口腔醫(yī)院其他科室發(fā)生的費(fèi)用。修復(fù)費(fèi)用包括：修復(fù)基臺、修復(fù)體制作費(fèi)用，根據(jù)所采用材料和修復(fù)方式價格種植手術(shù)后相關(guān)事宜及解決方式：一年內(nèi)在我院零費(fèi)用維護(hù)。如患者選用其他材質(zhì)修復(fù)體，價格高于原協(xié)定修復(fù)體，需補(bǔ)交費(fèi)用差價。種植后一年內(nèi)失敗者，如不再選擇種植修復(fù)，我們免費(fèi)給予活動牙修復(fù)?；颊咝璞ＷC已向醫(yī)方如實提供了自己的病史。醫(yī)方將詳細(xì)解答患者所有問題及可能出現(xiàn)的意外和可能采取的輔助治療措施，患者需同意醫(yī)方安排的治療計劃。醫(yī)生在術(shù)中可能根據(jù)臨床效果需要而改變種植計劃，改變治療計劃需征得患者同意后方可實施。術(shù)中可能因解剖條件差，傷及神經(jīng)管、上頜竇等結(jié)構(gòu)，將根據(jù)情況改變或中止手術(shù)。種植體周圍牙齦發(fā)炎、增生、甚至有骨吸收，需定期到醫(yī)院復(fù)診治療。我了解因個體差異問題，種植手術(shù)后少數(shù)病人可能發(fā)生一系列術(shù)后反應(yīng)如腫脹、疼痛、炎癥、下唇麻木等并發(fā)癥。也可能極少數(shù)出現(xiàn)神經(jīng)損傷、術(shù)后麻木等。術(shù)后如出現(xiàn)上述情況應(yīng)及時就診，治療并發(fā)癥所需費(fèi)用本院一律不承擔(dān)。醫(yī)生已告知我并知曉目前國際公認(rèn)的種植牙成功率達(dá)85%，十年成功率在85%以上，但對個人而言無法保證每例種植體永遠(yuǎn)穩(wěn)定，我理解少數(shù)病人在種植術(shù)后不同階段會有種植體脫落、折斷的情況發(fā)生。同意我的病例資料及照片資料用于非商業(yè)意圖的臨床研究及學(xué)術(shù)交流。經(jīng)治醫(yī)師簽字__________具同意書人簽字___________手術(shù)醫(yī)師簽字__________與病人的關(guān)系_____________年月日牙種植手術(shù)知情同意書病歷號病人姓名性別年齡聯(lián)系電話住址本次就醫(yī)經(jīng)診斷為，本人要求采用種植義齒修復(fù)。經(jīng)研究后，定于年月日時作牙種植體植入術(shù)。術(shù)中醫(yī)院方將采用符合國家醫(yī)藥生物制品管理法規(guī)認(rèn)可和批準(zhǔn)進(jìn)入臨床使用的高質(zhì)量的植入體，并以科學(xué)、審慎的態(tài)度認(rèn)真施行手術(shù)。術(shù)前醫(yī)師已向我及我的家人解釋和說明了有關(guān)手術(shù)前后的各種問題。我們對術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題均能理解，同意按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定處理，與醫(yī)師合作，接受牙種植手術(shù)。其他補(bǔ)充說明：經(jīng)治醫(yī)師簽字具同意書人簽字手術(shù)醫(yī)師簽字與病人關(guān)系年月日輔 助 檢 查 單 粘 貼