口腔科手術(shù)知情同意書-資料下載頁
2025-07-20 12:56本頁面
【正文】 年 月 日口腔種植修復(fù)治療知情同意書漠河縣人民醫(yī)院口腔種植修復(fù)治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行口腔種植修復(fù)治療。治療介紹及預(yù)期： 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下口腔種植修復(fù)治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。：1) 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如______________；2) 骨側(cè)壁穿孔；3) 調(diào)改、損傷鄰牙和對合牙；4) 術(shù)中、術(shù)后出血；5) 上頜竇穿孔；6) 局部腫痛；7) 各種感染（細菌、真菌、病毒等）；8) 局部皮下淤血及皮膚一時性變色；9) 局部一時性或永久性麻木；10) 頜骨骨折；11) 誘發(fā)全身并發(fā)癥；12) 種植體愈合不良；13) 種植體脫落；14) 修復(fù)體顏色與天然牙齒接近但不能完全相同，牙齒顏色復(fù)雜者更難配色，與天然牙齒存在色差；15) 術(shù)中可能改變手術(shù)方案或終止手術(shù)；16) 有時無法成功兼顧功能和美觀或美觀達不到預(yù)期，如 ；17) 種植手術(shù)后需定期復(fù)查、牙周維護和治療；，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻? 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日寧可累死在路上，也不能閑死在家里！寧可去碰壁，也不能面壁。是狼就要練好牙，是羊就要練好腿。什么是奮斗？奮斗就是每天很難，可一年一年卻越來越容易。不奮斗就是每天都很容易，可一年一年越來越難。能干的人，不在情緒上計較，只在做事上認真；無能的人！不在做事上認真，只在情緒上計較。拼一個春夏秋冬！贏一個無悔人生！早安！—————獻給所有努力的人.
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