【正文】 梗，腦梗和重要器官栓塞）危及生命；16) 術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死等），危及生命；17) 術(shù)后粘連性腸梗阻，腹內(nèi)疝形成，腸絞窄、壞死等；18) 術(shù)后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合；切口疝，傷口瘢痕形成，感覺異常，腹股溝疝；19) 腎上腺功能不全，對側(cè)腎上腺功能代償不全，需長期補(bǔ)充激素，臨床癥狀及內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂表現(xiàn)不緩解；20) 術(shù)后病理難以確診，惡性腫瘤可能，惡性腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；21) 腫物術(shù)后復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移；22) 原發(fā)性醛固酮增高癥、低鉀、高血壓不緩解；23) Cushing：術(shù)后長期補(bǔ)充激素、激素相關(guān)并發(fā)癥、糖尿病、骨質(zhì)疏松、無菌性骨壞死、繼發(fā)感染等，嗜鉻細(xì)胞瘤、高血壓不緩解；24) 使用一次性手術(shù)器械、自費(fèi)藥品，術(shù)后可能需要回監(jiān)護(hù)病房，費(fèi)用高。、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日1睪丸根治性切除術(shù)知情同意書睪丸根治性切除術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行睪丸根治性切除術(shù)。睪丸腫瘤并不常見，僅占全身惡性腫瘤的1％。根據(jù)世界各地的統(tǒng)計(jì)資料，睪丸腫瘤的發(fā)病有地區(qū)和種族差異，歐美發(fā)病率較高，中國較低，隱睪被認(rèn)為發(fā)生睪丸腫瘤的危險(xiǎn)因素，另外睪丸腫瘤與遺傳、多乳癥、以及外傷睪丸萎縮、激素等亦有一定關(guān)系。睪丸腫瘤的治療決定于其病理性質(zhì)和分期，治療可分為手術(shù)、放療和化療。首先應(yīng)做經(jīng)腹股溝的根治性睪丸切除術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策：醫(yī)生告知我如下睪丸根治性切除術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。：1) 心腦血管意外(心梗,腦梗,重要器官栓塞)； 2) 出血；3) 損傷周圍臟器；4) 術(shù)中情況改變術(shù)式，術(shù)中探查或病理提示炎性病變或良性腫瘤，保留睪丸；5) 術(shù)后出血，陰囊內(nèi)血腫形成，二次手術(shù)止血可能；6) 術(shù)后心腦血管意外(心梗,腦梗,重要器官栓塞)；7) 感染；8) 術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺梗塞、腦梗塞、心肌梗塞等）；9) 術(shù)后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合，傷口瘢痕形成；10) 術(shù)后病理，惡性可能，需進(jìn)一步治療；11) 術(shù)后睪丸功能不全；12) 術(shù)后腹股溝疝可能。、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻? 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日1睪丸扭轉(zhuǎn)探查手術(shù)知情同意書睪丸扭轉(zhuǎn)探查手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行睪丸探查術(shù)。睪丸通過被稱為睪丸系膜的組織與陰囊相連，由睪丸系膜將睪丸固定于陰囊。有的胎兒在發(fā)育時(shí)就會(huì)產(chǎn)生一側(cè)或兩側(cè)睪丸系膜過長，出生后，睪丸與精索的活動(dòng)度就很大，萬一遇上突然用力或猛烈震蕩等情況，睪丸與精索就會(huì)發(fā)生360度以上的扭轉(zhuǎn)，也叫精索扭轉(zhuǎn)。睪丸扭轉(zhuǎn)從新生兒到老年人均可發(fā)生，但以兒童和20～25歲的人發(fā)病率高。睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)間越長，睪丸喪失功能的可能性就越大，到時(shí)即使睪丸不被切除，也常因缺血過久導(dǎo)致睪丸產(chǎn)生的精子功能受到破壞而出現(xiàn)睪丸萎縮。手術(shù)則是可靠有效的治療方法，不僅可以治療發(fā)生扭轉(zhuǎn)的睪丸，還可以預(yù)防健康一側(cè)睪丸發(fā)病。睪丸探查中可能行睪丸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)或扭轉(zhuǎn)睪丸切除術(shù)及對側(cè)睪丸固定術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策：醫(yī)生告知我如下睪丸扭轉(zhuǎn)探查手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。：1) 心腦血管意外(心梗,腦梗,重要器官栓塞)； 2) 出血；3) 損傷周圍臟器；4) 術(shù)中情況改變術(shù)式，睪丸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)睪丸壞死行睪丸切除術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)其它疾病，相應(yīng)處理(如腫瘤，腹股溝疝，附睪炎等)；5) 術(shù)后出血，陰囊內(nèi)血腫形成，二次手術(shù)止血可能；6) 術(shù)后心腦血管意外(心梗,腦梗,重要器官栓塞)；7) 感染；8) 術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺梗塞、腦梗塞、心肌梗塞等）；9) 術(shù)后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合，傷口瘢痕形成；10) 術(shù)后病理，惡性可能，需進(jìn)一步治療；11) 術(shù)后睪丸功能不全，包括對側(cè)睪丸功能受影響；12) 術(shù)后對側(cè)或同側(cè)睪丸再次發(fā)生扭轉(zhuǎn)。、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻? 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日1活體取腎術(shù)知情同意書活體取腎術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我作為腎移植供腎者，需要在 麻醉下進(jìn)行活體取腎術(shù)。腎臟有以下功能：(1)分泌尿液，排出代謝廢物、毒物和藥物 (2)調(diào)節(jié)體內(nèi)水和滲透壓 (3)調(diào)節(jié)電解質(zhì)濃度，腎小球?yàn)V液中含有多種電解質(zhì)，當(dāng)進(jìn)入腎小管后，鈉、鉀、鈣、鎂、碳酸氫、氯及磷酸離子等大部分被回吸收，按人體的需要，由神經(jīng)內(nèi)分泌及體液因素調(diào)節(jié)其吸收量。(4)調(diào)節(jié)酸堿平衡，腎對酸堿平衡的調(diào)節(jié)包括：①排泄H+，重新合成HCO3，主要在遠(yuǎn)端腎單位完成；②排出酸性陰離子，如SO4PO43等；③重吸收濾過的HCO3。(5)內(nèi)分泌功能，可分泌不少激素并銷毀許多多肽類激素。腎臟分泌的內(nèi)分泌激素主要有血管活性激素和腎素、前列腺素、激肽類物質(zhì)，參加腎內(nèi)外血管舒縮的調(diào)節(jié)；又能生成1，25二羥維生素D3及紅細(xì)胞生成素。單腎患者如果腎功能正常的話，壽命應(yīng)該和正常人一樣，對健康不會(huì)有什么太大的影響，因?yàn)楸旧砭陀泻芏嗳颂焐褪菃文I。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策：醫(yī)生告知我如下活體取腎術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。：1) 麻醉意外；2) 術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡；需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥；3) 心腦血管意外、猝死；4) 術(shù)中周圍臟器損傷（脾臟、神經(jīng)、腸管、胰腺、膀胱等 ）；5) 術(shù)后腹腔內(nèi)出血，消化道出血，需二次手術(shù)；6) 重要器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激性潰瘍、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命；7) 術(shù)后感染（傷口、泌尿系、肺部）；8) 術(shù)后電解質(zhì)紊亂；9) 術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞；10) 術(shù)后腸功能恢復(fù)緩慢 粘連性腸梗阻；11) 切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合；12) 術(shù)后心腦血管意外，入ICU可能,術(shù)后腎不能不全,需要長期透析；13) 一次性手術(shù)器械、自費(fèi)藥品的使用；14) 其它。、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：