婦產(chǎn)科知情同意書-資料下載頁(yè)
2025-08-01 19:39本頁(yè)面
【正文】 手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置。包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 ____________________ 簽名日期 ____________年______月_______日 如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名____________ 與患者關(guān)系_________________ 簽名日期______年__月___日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者剖宮產(chǎn)過(guò)程中及產(chǎn)前、產(chǎn)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于剖宮產(chǎn)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 ________________________ 簽名日期 ____________年_______月________日 曲周縣婦幼保健院中期妊娠引產(chǎn)手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹及治療建議醫(yī)生已告知我因_______________________________________需進(jìn)行中期妊娠引產(chǎn)手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我及家屬如下中期妊娠引產(chǎn)手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1）出血；2）胎盤早剝；3）生殖道及其他臟器損傷；4）藥物過(guò)敏；5）羊水栓塞；6）彌漫性血管內(nèi)凝血；7）感染；8）引產(chǎn)失??；9）胎盤、胎膜殘留需行刮宮術(shù)；10）繼發(fā)不孕；11）其他不可預(yù)料的情況。我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。我理解我應(yīng)提供真實(shí)有效病史材料，否則可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)或意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置。包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 ____________________ 簽名日期 ____________年______月_______日 如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名____________ 與患者關(guān)系_________________ 簽名日期______年__月___日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 ________________________ 簽名日期 ____________年_______月________日 寧可累死在路上，也不能閑死在家里！寧可去碰壁，也不能面壁。是狼就要練好牙，是羊就要練好腿。什么是奮斗？奮斗就是每天很難，可一年一年卻越來(lái)越容易。不奮斗就是每天都很容易，可一年一年越來(lái)越難。能干的人，不在情緒上計(jì)較，只在做事上認(rèn)真；無(wú)能的人！不在做事上認(rèn)真，只在情緒上計(jì)較。拼一個(gè)春夏秋冬！贏一個(gè)無(wú)悔人生！早安！—————獻(xiàn)給所有努力的人.學(xué)習(xí)好幫
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