住院患者知情同意書-資料下載頁
2025-10-04 13:13本頁面
【正文】 我在簽署貴院住院知情同意書中：”住院期間不要離開醫(yī)院”的條款后，聲明如下：本人離院后發(fā)生的一切事件和責(zé)任由本人承擔(dān)，與貴院無關(guān)；并且愿承擔(dān)離院期間應(yīng)負(fù)擔(dān)的住院費用。和醫(yī)保與商業(yè)保險不予報銷的相關(guān)費用。其他說明：聲明人簽字：年月日返回醫(yī)院時間年月日分第五篇：非住院患者麻醉知情同意書非住院患者麻醉知情同意書姓名性別□男□女年齡歲門診號臨床診斷擬行診療方式由于手術(shù)要求,有些麻醉要在手術(shù)室外做,以減輕病人的痛苦,讓病人更好地接受醫(yī)院的檢查,我們做到風(fēng)險共知,共擔(dān),、中毒等不良反應(yīng)，導(dǎo)致休克、心跳呼吸驟停、腦死亡、嚴(yán)重多臟器功能損害。2圍術(shù)期發(fā)生惡心嘔吐、返流誤吸、喉水腫、喉痙攣、氣道梗阻導(dǎo)致窒息。3呼吸抑制、肺部感染、嚴(yán)重心律失常等導(dǎo)致心肺功能障礙、衰竭。4因麻醉加重已有的疾病或誘發(fā)隱匿性疾病，如哮喘、心腦血管意外等。5全麻和搶救氣管插管時發(fā)生插管困難、插管失敗、牙齒脫落、唇、舌、喉水腫、聲嘶、全麻后蘇醒延遲。7有關(guān)麻醉藥物的副反應(yīng)。8其他難以預(yù)料的并發(fā)癥和意外。9可能出現(xiàn)氣胸，出血，神經(jīng)損傷，誤入血管。10可能出現(xiàn)膿腫，氣胸，截癱，頭痛，感染，顱腦癥狀11麻醉醫(yī)生可能根據(jù)需要更換麻醉方式12患者可能因病情為重死亡13患者可能因呼吸困難需切開氣管做輔助呼吸我院麻醉科醫(yī)師將以良好的醫(yī)德醫(yī)術(shù)為患者施行麻醉，力爭將麻醉風(fēng)險降低到最低限度。上述情況麻醉科醫(yī)師已給我講明，并對患方提出的問題又作了詳細(xì)的解答，經(jīng)慎重考慮，患者及家屬對麻醉可能出現(xiàn)的風(fēng)險表示充分的理解，并要求施行麻醉，簽字為證?；颊撸覍伲┖炞峙c患者關(guān)系聯(lián)系電話麻醉科醫(yī)師簽名201年月日非住院患者麻醉小結(jié)單患者情況：體重kg禁食時間：小時ASA：□1 □2 □3 □4 □5 □E BP/mmHgSpO2%HR次/分 R次/分 ECG □□+常規(guī)監(jiān)測：□BP□HR□R□SpO2□ECG。麻醉方法：□全麻（□靜脈麻醉 □吸入麻醉 □氣管插管）；□椎管內(nèi)麻醉（□持硬麻醉□腰麻 □骶麻）；□頸叢麻醉 □臂叢麻醉 □基礎(chǔ)/強化麻醉 □局麻。麻醉經(jīng)過：麻醉效果（□1 □2 □3 □4）；生命體征（□平穩(wěn) □輕度波動 □明顯波動）；嘔吐（□無 □有）呼吸停頓（□無 □有）心律失常（□無 □有）； 其它異常情況。術(shù)中用藥：咪唑安定針mg，異丙酚針mg，氟馬西尼針mg，□芬太尼/□舒芬/□瑞芬mg，阿托品針mg，輸液量ml。其它用藥情況：?；謴?fù)經(jīng)過：清醒（□平穩(wěn) □延遲），清醒后留觀時間小時。離院情況：頭暈（□有□無）、活動自如（□是□否），惡心嘔吐（□有□無），恢復(fù)評分分，血壓/mmHg，SpO2%，HR次/分；麻醉中特殊情況及處理措施：。麻醉后注意事項●需在成人陪同下方可離院，且24小時內(nèi)需有成人陪護?！裨?4小時內(nèi)，不得駕駛各類機動車和非機動車，不得操縱復(fù)雜、危險的機器或儀器（如車床）及從事其它高危作業(yè)（如電工、高空作業(yè)等）?！衤樽砗蠼?小時，2小時后可以飲用適量清飲料（如清水、茶、咖啡、果汁等，奶制品不得飲用）。2小時后飲食從少量清淡流質(zhì)開始，逐漸增量，以不出現(xiàn)胃脹、惡心或嘔吐為原則。●出現(xiàn)病情異常變化請及時隨診。麻醉科聯(lián)系電話：201年月日
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